Leczenie neuropatii obwodowej różni się w zależności od przyczyny tego stanu, a leczenie choroby podstawowej może pomóc w zarządzaniu neuropatią. Kiedy neuropatia obwodowa wynika z cukrzycy lub prediabetes, zarządzanie poziomem cukru we krwi jest kluczem do leczenia. W prediabetes w szczególności, ścisłej kontroli cukru we krwi może znacznie zmienić przebieg neuropatii. W neuropatii obwodowej, która wynika z chorób o podłożu immunologicznym, podstawowe schorzenie jest leczone za pomocą dożylnych immunoglobulin lub sterydów. Kiedy neuropatia obwodowa wynika z niedoboru witamin lub innych zaburzeń, są one również leczone.
W przeglądzie Cochrane z 2009 roku stwierdzono, że nie ma dowodów z badań randomizowanych dotyczących jakiejkolwiek formy leczenia amyotrofii neuralgicznej
LekiEdit
Do objawowego leczenia bólu neuropatycznego stosuje się szereg leków działających na ośrodkowy układ nerwowy. Powszechnie stosowane leki obejmują trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (takie jak nortryptylina, amitryptylina. imapramina i desipramina), leki z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) (duloksetyna, wenlafaksyna i milnacipran) oraz leki przeciwpadaczkowe (gabapentyna, pregabalina, okskarbazepina, zonisamid, lewetiracetam, lamotrygina, topiramat, klonazepam, fenytoina, lakozamid, walproinian sodu i karbamazepina). Leki opioidowe i opiatowe (takie jak buprenorfina, morfina, metadon, fentanyl, hydromorfon, tramadol i oksykodon) są również często stosowane w leczeniu bólu neuropatycznego.
Jak wynika z wielu przeglądów systematycznych Cochrane wymienionych poniżej, badania dotyczące tych leków w leczeniu bólu neuropatycznego są często metodologicznie niedoskonałe, a dowody są potencjalnie obarczone dużą tendencyjnością. Ogólnie rzecz biorąc, dowody nie przemawiają za stosowaniem leków przeciwpadaczkowych i przeciwdepresyjnych w leczeniu bólu neuropatycznego. Lepiej zaprojektowane badania kliniczne i dalsze przeglądy od bezstronnych osób trzecich są konieczne, aby ocenić, jak przydatne dla pacjentów są te leki. Recenzje tych systematycznych przeglądów są również niezbędne do oceny ich niepowodzeń.
Jest to również często przypadek, że wyżej wymienione leki są przepisywane dla neuropatycznego bólu warunków, dla których nie zostały one wyraźnie przetestowane na lub dla których kontrolowane badania są poważnie brakuje; lub nawet dla których dowody sugerują, że te leki nie są skuteczne. Na przykład NHS wyraźnie stwierdza, że amitryptylina i gabapentyna mogą być stosowane w leczeniu bólu rwy kulszowej. Dzieje się tak pomimo braku wysokiej jakości dowodów wskazujących na skuteczność tych leków w leczeniu tego objawu, a także pomimo istnienia dowodów o ogólnie umiarkowanej lub wysokiej jakości, które wskazują, że leki przeciwpadaczkowe, w tym gabapentyna, nie wykazują skuteczności w leczeniu tego objawu.
Leki przeciwdepresyjneEdit
Ogólnie, zgodnie z systematycznymi przeglądami Cochrane, leki przeciwdepresyjne okazały się albo nieskuteczne w leczeniu bólu neuropatycznego, albo dostępne dowody są niejednoznaczne. Dowody mają również tendencję do bycia skażonymi przez stronniczość lub problemy z metodologią.
Cochrane systematycznie przeglądał dowody dla leków przeciwdepresyjnych nortryptyliny, desipraminy, wenlafaksyny i milnacipranu i we wszystkich tych przypadkach znalazł skąpe dowody na poparcie ich stosowania w leczeniu bólu neuropatycznego. Wszystkie przeglądy zostały wykonane w latach 2014-2015.
W 2015 roku w przeglądzie systematycznym Cochrane dotyczącym amitryptyliny stwierdzono, że nie ma dowodów wspierających stosowanie amitryptyliny, która nie posiadała nieodłącznej stronniczości. Autorzy uważają, że amitryptylina może mieć działanie u niektórych pacjentów, ale efekt ten jest przeszacowany. W przeglądzie systematycznym Cochrane z 2014 roku dotyczącym imipraminy zauważono, że dowody sugerujące korzyści były „metodologicznie wadliwe i potencjalnie obarczone dużą tendencyjnością.”
W przeglądzie systematycznym Cochrane z 2017 roku oceniono korzyści ze stosowania leków przeciwdepresyjnych w przypadku kilku rodzajów przewlekłych bólów nienowotworowych (w tym bólu neuropatycznego) u dzieci i młodzieży, a autorzy stwierdzili, że dowody są niejednoznaczne.
Leki przeciwpadaczkoweEdit
W przeglądzie systematycznym Cochrane z 2017 r. stwierdzono, że dawki dobowe pomiędzy (1800 – 3600) mg gabapentyny mogą zapewnić dobre złagodzenie bólu tylko w przypadku bólu związanego z neuropatią cukrzycową. Ulga ta wystąpiła u mniej więcej (30 – 40)% leczonych pacjentów, podczas gdy placebo dawało odpowiedź na poziomie (10 – 20)%. Trzech z siedmiu autorów przeglądu miało zgłoszone konflikty interesów. W przeglądzie Cochrane z 2019 roku dotyczącym pregabaliny autorzy stwierdzają, że istnieją pewne dowody na skuteczność w leczeniu bólu wynikającego wyłącznie z neuralgii popółpaścowej, neuropatii cukrzycowej i pourazowego bólu neuropatycznego. Ostrzegli również, że wielu leczonych pacjentów nie odniesie żadnych korzyści. Dwóch z pięciu autorów zadeklarowało otrzymywanie płatności od firm farmaceutycznych.
Przegląd systematyczny Cochrane z 2017 roku wykazał, że okskarbazepina miała niewiele dowodów na poparcie jej stosowania w leczeniu neuropatii cukrzycowej, bólu radikularnego i innych neuropatii. Autorzy wzywają również do przeprowadzenia lepszych badań. W przeglądzie systematycznym Cochrane z 2015 r. autorzy stwierdzili brak dowodów wskazujących na jakąkolwiek skuteczność zonisamidu w leczeniu bólu wynikającego z jakiejkolwiek neuropatii obwodowej. W przeglądzie Cochrane z 2014 roku stwierdzono, że badania dotyczące lewetyracetamu nie wykazały przesłanek wskazujących na jego skuteczność w leczeniu bólu wynikającego z jakiejkolwiek neuropatii. Autorzy stwierdzili również, że dowody były prawdopodobnie tendencyjne i że u niektórych pacjentów wystąpiły zdarzenia niepożądane.
W przeglądzie systematycznym Cochrane z 2013 roku stwierdzono, że istnieją wysokiej jakości dowody sugerujące, że lamotrygina nie jest skuteczna w leczeniu bólu neuropatycznego, nawet w dużych dawkach (200 – 400) mg. W przeglądzie systematycznym Cochrane z 2013 r. dotyczącym topimiratu stwierdzono, że uwzględnione dane miały duże prawdopodobieństwo poważnej stronniczości; pomimo tego nie stwierdzono skuteczności leku w leczeniu bólu związanego z neuropatią cukrzycową. Nie badano go w odniesieniu do żadnego innego rodzaju neuropatii. Przeglądy Cochrane z 2012 roku dotyczące klonazepamu i fenytoiny nie ujawniły dowodów o wystarczającej jakości, aby poprzeć ich stosowanie w przewlekłym bólu neuropatycznym.”
W przeglądzie systematycznym Cochrane z 2012 roku dotyczącym lakozamidu stwierdzono z dużym prawdopodobieństwem, że lek ten jest nieskuteczny w leczeniu bólu neuropatycznego. Autorzy przestrzegają przed pozytywną interpretacją dowodów. W przypadku walproinianu sodu autorzy przeglądu Cochrane z 2011 roku stwierdzili, że „trzy badania nie tylko sugerują, że walproinian sodu może zmniejszać ból w neuropatii cukrzycowej”. Omawiają oni prawdopodobne przeszacowanie efektu ze względu na nieodłączne problemy z danymi i konkludują, że dowody nie wspierają jego stosowania. W przeglądzie systematycznym karbamazepiny z 2014 roku autorzy uważają, że lek może przynosić korzyści niektórym osobom. Żadne z badań nie zostało uznane za dowody większe niż poziom III; żadne nie trwało dłużej niż 4 tygodnie ani nie zostało uznane za mające dobrą jakość raportowania.
W przeglądzie systematycznym Cochrane z 2017 roku, którego celem była ocena korzyści ze stosowania leków przeciwpadaczkowych w przypadku kilku rodzajów przewlekłych bólów nienowotworowych (w tym bólu neuropatycznego) u dzieci i młodzieży, stwierdzono, że dowody są niejednoznaczne. Dwóch z dziesięciu autorów tego badania zadeklarowało otrzymywanie płatności od firm farmaceutycznych.
OpioidyEdit
W przeglądzie Cochrane dotyczącym buprenorfiny, fentanylu, hydromorfonu i morfiny, wszystkich datowanych na lata 2015-2017 i wszystkich stosowanych w leczeniu bólu neuropatycznego, stwierdzono, że nie ma wystarczających dowodów, aby wypowiedzieć się na temat ich skuteczności. Konflikty interesów zostały zgłoszone przez autorów w tym przeglądzie. W przeglądzie Cochrane z 2017 r. dotyczącym metadonu znaleziono bardzo niskiej jakości dowody, trzy badania o ograniczonej jakości, dotyczące jego skuteczności i bezpieczeństwa. Nie mogli sformułować żadnych wniosków na temat jego względnej skuteczności i bezpieczeństwa w porównaniu z placebo.
W przypadku tramadolu Cochrane stwierdził, że istnieją jedynie skromne informacje na temat korzyści wynikających z jego stosowania w przypadku bólu neuropatycznego. Badania były małe, obarczone potencjalnym ryzykiem stronniczości, a pozorne korzyści zwiększały się wraz z ryzykiem stronniczości. Ogólnie rzecz biorąc, dowody były niskiej lub bardzo niskiej jakości, a autorzy stwierdzili, że „nie dostarczają wiarygodnych wskazań co do prawdopodobnego efektu”. W przypadku oksykodonu autorzy znaleźli dowody bardzo niskiej jakości wskazujące na jego przydatność jedynie w leczeniu neuropatii cukrzycowej i neuralgii popółpaścowej. Jeden z czterech autorów zadeklarował otrzymywanie płatności od firm farmaceutycznych.
Bardziej ogólnie, w przeglądzie z 2013 r. badającym ogólną skuteczność terapii opioidowej w leczeniu bólu neuropatycznego stwierdzono, że badania często podlegały stronniczości, a ich skuteczność i bezpieczeństwo nie były możliwe do wywnioskowania na podstawie dostępnych dowodów. W przeglądzie Cochrane z 2017 r. analizującym terapię opioidową jako leczenie wielu zespołów bólu nienowotworowego (w tym bólu neuropatycznego) stwierdzono, że „Nie było dowodów z randomizowanych badań kontrolowanych na poparcie lub odrzucenie stosowania opioidów w leczeniu przewlekłego bólu nienowotworowego u dzieci i młodzieży.”
InneEdit
W przeglądzie Cochrane z 2016 r. dotyczącym paracetamolu w leczeniu bólu neuropatycznego stwierdzono, że jego korzyść samodzielnie lub w połączeniu z kodeiną lub dihydrokodeiną jest nieznana.
W niewielu badaniach sprawdzono, czy niesteroidowe leki przeciwzapalne są skuteczne w leczeniu neuropatii obwodowej.
Istnieją pewne dowody na to, że objawową ulgę w bólu neuropatii obwodowej można uzyskać poprzez zastosowanie miejscowo kapsaicyny. Kapsaicyna jest czynnikiem, który powoduje ciepło w papryczkach chili. Jednak dowody sugerujące, że kapsaicyna stosowana na skórę zmniejsza ból w przypadku neuropatii obwodowej są umiarkowanej lub niskiej jakości i powinny być ostrożnie interpretowane przed zastosowaniem tej opcji leczenia.
Dowody wspierają stosowanie kannabinoidów w przypadku niektórych form bólu neuropatycznego. Przegląd Cochrane z 2018 r. dotyczący leków na bazie konopi indyjskich w leczeniu przewlekłego bólu neuropatycznego obejmował 16 badań. Wszystkie te badania obejmowały THC jako składnik farmakologiczny grupy badanej. Autorzy ocenili jakość dowodów jako bardzo niską do umiarkowanej. Jako wynik pierwszorzędowy podano: „Leki na bazie konopi indyjskich mogą zwiększyć liczbę osób uzyskujących 50% lub większą ulgę w bólu w porównaniu z placebo”, ale „dowody na poprawę Globalnego Wrażenia Pacjenta (PGIC – Patient Global Impression of Change) w przypadku konopi indyjskich są bardzo niskiej jakości”. Autorzy stwierdzają również, że „potencjalne korzyści płynące ze stosowania leków na bazie konopi… mogą być przeważone przez ich potencjalne szkody.”
W przeglądzie Cochrane z 2014 roku dotyczącym miejscowego stosowania lidokainy w leczeniu różnych neuropatii obwodowych stwierdzono, że jej stosowanie jest poparte kilkoma badaniami niskiej jakości. Autorzy stwierdzili, że nie ma wysokiej jakości randomizowanych badań kontrolnych wykazujących jej skuteczność lub profil bezpieczeństwa.
W przeglądzie Cochrane z 2015 roku dotyczącym miejscowo stosowanej klonidyny w leczeniu neuropatii cukrzycowej uwzględniono dwa badania o długości 8 i 12 tygodni; w obu porównywano miejscowo stosowaną klonidynę z placebo i oba były finansowane przez tego samego producenta leku. W przeglądzie stwierdzono, że klonidyna stosowana miejscowo może przynieść pewne korzyści w porównaniu z placebo. Autorzy stwierdzili jednak, że uwzględnione badania są potencjalnie obciążone znaczną tendencyjnością, a jakość dowodów jest niska lub umiarkowana.
W przeglądzie Cochrane z 2007 roku dotyczącym inhibitorów reduktazy aldozy w leczeniu bólu wynikającego z polineuropatii cukrzycowej stwierdzono, że nie są one lepsze od placebo.
Wyroby medyczneEdit
Terapia przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów (TENS) jest często stosowana w leczeniu różnych rodzajów neuropatii. W przeglądzie trzech badań z 2010 r., dotyczących leczenia neuropatii cukrzycowej, z udziałem 78 pacjentów, stwierdzono pewną poprawę w zakresie oceny bólu po 4 i 6, ale nie po 12 tygodniach leczenia oraz ogólną poprawę w zakresie objawów neuropatii po 12 tygodniach. W innym przeglądzie czterech badań z 2010 roku, dotyczącym leczenia neuropatii cukrzycowej, stwierdzono znaczną poprawę w zakresie bólu i ogólnych objawów, przy czym 38% pacjentów w jednym badaniu stało się bezobjawowych. Leczenie pozostaje skuteczne nawet po dłuższym stosowaniu, ale objawy powracają do poziomu wyjściowego w ciągu miesiąca od zaprzestania leczenia.
Te starsze przeglądy można zrównoważyć z nowszym przeglądem TENS dla bólu neuropatycznego z 2017 r. przeprowadzonym przez Cochrane, w którym stwierdzono, że „Ten przegląd nie jest w stanie stwierdzić efektu TENS w porównaniu z pozorowanym TENS w celu złagodzenia bólu ze względu na bardzo niską jakość włączonych dowodów…. Bardzo niska jakość dowodów oznacza, że mamy bardzo ograniczone zaufanie do przedstawionego oszacowania efektu.” Bardzo niska jakość dowodów oznacza, „wiele źródeł potencjalnej stronniczości” z „małą liczbą i rozmiarem badań”.
DietEdit
Zgodnie z jednym przeglądem (2019), ścisła dieta bezglutenowa jest skutecznym leczeniem, gdy neuropatia jest spowodowana wrażliwością na gluten, z lub bez obecności objawów trawiennych lub uszkodzenia jelit.
CounsellingEdit
W przeglądzie z 2015 r. dotyczącym leczenia bólu neuropatycznego za pomocą terapii psychologicznej stwierdzono, że, „Nie ma wystarczających dowodów na skuteczność i bezpieczeństwo interwencji psychologicznych w przypadku przewlekłego bólu neuropatycznego. Dwa dostępne badania nie wykazują korzyści z leczenia w stosunku do grup kontrolnych z listy oczekujących lub placebo.”
Medycyna alternatywnaEdit
W przeglądzie Cochrane z 2019 r. dotyczącym leczenia ziołowymi produktami leczniczymi osób cierpiących na ból neuropatyczny przez co najmniej trzy miesiące stwierdzono, że, „Nie było wystarczających dowodów, aby określić, czy gałka muszkatołowa lub dziurawiec ma jakąkolwiek znaczącą skuteczność w warunkach bólu neuropatycznego.Jakość obecnych dowodów budzi poważne wątpliwości dotyczące szacunków obserwowanego efektu, dlatego mamy bardzo małe zaufanie do szacunku efektu; prawdziwy efekt prawdopodobnie będzie znacznie różnił się od szacunku efektu.”
W przeglądzie Cochrane z 2017 r. dotyczącym stosowania akupunktury jako leczenia bólu neuropatycznego stwierdzono, że „Ze względu na ograniczone dostępne dane nie ma wystarczających dowodów na poparcie lub odrzucenie stosowania akupunktury w przypadku bólu neuropatycznego w ogóle lub w przypadku jakiegokolwiek konkretnego stanu bólu neuropatycznego w porównaniu z akupunkturą pozorowaną lub innymi aktywnymi terapiami.” Ponadto, „Większość badań obejmowała małą wielkość próby (mniej niż 50 uczestników na ramię leczenia), a wszystkie badania były na wysokim poziomie ryzyka stronniczości dla zaślepienia uczestników i personelu.” Ponadto, autorzy stwierdzają, „nie zidentyfikowaliśmy żadnego badania porównującego akupunkturę z leczeniem jak zwykle.”
Przegląd Cochrane z 2018 roku dotyczący akupunktury i powiązanych interwencji w leczeniu zespołu cieśni nadgarstka stwierdził, że, „Akupunktura i akupunktura laserowa mogą mieć niewielki lub żaden wpływ w krótkim okresie na objawy zespołu cieśni nadgarstka (CTS) w porównaniu z placebo lub akupunkturą pozorowaną.” Zauważono również, że wszystkie badania miały niejasne lub wysokie ogólne ryzyko stronniczości oraz że wszystkie dowody były niskiej lub bardzo niskiej jakości.
Kwas alfa liponowy (ALA) z benfotiaminą jest proponowanym leczeniem patogenetycznym wyłącznie bolesnej neuropatii cukrzycowej. Wyniki dwóch przeglądów systematycznych stwierdzają, że doustne podawanie ALA nie przynosi klinicznie istotnych korzyści, dożylne podawanie ALA w ciągu trzech tygodni może poprawić objawy, a długotrwałe leczenie nie zostało zbadane.
.