Ale astma i POChP są różnymi chorobami, powodują podobne objawy, co może stanowić wyzwanie w identyfikacji, na którą z tych dwóch chorób cierpi pacjent. Badanie przeprowadzone przez British Lung Foundation (BLF) wykazało, że prawie 39% pacjentów z POChP zostało poinformowanych, że cierpi na astmę.
Istnieją jednak pewne ważne różnice pomiędzy astmą a POChP. POChP powoduje przewlekłe objawy i zwężenie dróg oddechowych, które nie reagują na leczenie mające na celu ich otwarcie. W przypadku astmy zwężenie dróg oddechowych przez infekcję ma tendencję do przychodzenia i odchodzenia, a leczenie mające na celu zmniejszenie infekcji i otwarcie dróg oddechowych zazwyczaj działa dobrze.
POChP częściej niż astma powoduje przewlekły kaszel z flegmą i występuje rzadko przed 35 rokiem życia, podczas gdy astma jest powszechna u osób poniżej 35 roku życia. Zaburzenia snu spowodowane dusznością i świszczącym oddechem są bardziej prawdopodobne w przypadku astmy, podobnie jak historia alergii, egzemy i kataru siennego. Rozróżnienie między POChP a astmą wymaga wywiadu dotyczącego objawów i spirometrii. Historia spirometrii powinna zawierać pomiary po bronchodilatatorach, stopień odwracalności i, najlepiej, monitoring domowy, który daje historię zmian dobowych.
Jakie są definicje?
Obstrukcja przepływu powietrza: Zarówno astma, jak i POChP charakteryzują się utrudnieniem przepływu powietrza. Obstrukcja przepływu powietrza jest definiowana jako zmniejszona FEV1 i zmniejszony stosunek FEV1/FVC, tak że FEV1 jest mniejsza niż 80% wartości przewidywanej, a FEV1/FVC jest mniejsza niż 0,7.
Astma: Astma jest przewlekłym zaburzeniem zapalnym dróg oddechowych, w którym rolę odgrywa wiele komórek i elementów komórkowych. The chronic inflammation is associated with airway hyperresponsiveness that leads to recurrent episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness and coughing, particularly at night or in the early morning. These episodes are usually associated with widespread, but variable, airflow obstruction within the lung that is often reversible either spontaneously or with treatment1.
COPD: COPD is a chronic, slowly progressive disorder characterised by airflow obstruction (reduced FEV1 and FEV1/VC ratio) that does not change markedly over several months. The airflow obstruction is not fully reversible2.
| History | COPD | Asthma |
|---|---|---|
| Age | Over 35 | Any age |
| Dyspnoea varies | A little | A lot |
| Onset of dyspnoea | Gradually | Sudden bouts |
| Dyspnoea at rest | Uncommon | Common |
| Smoking history | > 20 pack years | Variable |
| Wheezing as a child | Uncommon | Common |
| Productive cough | For many years | Associated attacks |
| Morning coughing fits | Common | Uncommon |
| Nocturnal cough wakes | Uncommon | Common |
| Family history | Uncommon | Usually |
| Atopy | Unusual | Often |
| Steroid responsiveness | Weak | Strong |
| Anticholinergic response | Usually good | Beta-agonists better |
| Beta-agonist response | Anticholinergics better | Very good |
Note: COPD is more likely to affect older people. The vast majority of sufferers are aged 70 to 85. COPD patients also tend to have frequent acute respiratory infections which can also accelerate the decline of FEV1.
| Spirometry | COPD | Asthma |
|---|---|---|
| VC | Reduced | Nearly normal |
| FEV1 | Reduced | Reduced in attack |
| FVC (or FEV6) | Reduced | Nearly normal |
| FEV1 Ratio (of VC/FVC/FEV6) | Reduced anytime | Reduced in attack |
| FEV1 as % of predicted (or SDS*) | <LLN | Reduced in attack |
| Bronchodilator reversibility | A little | Marked if in attack |
| Serial spirometry | Progressive deterioration | Constant or erratic |
| Home monitoring | Use for alerts | Use for variability |
| Peak Flow measurement | Not useful | As above |
| Peak Inspiratory Flow measurement | Not useful | Not useful |
* SDS = Standard Deviation Score. W porównywaniu badanego z „normalną populacją” preferowane jest użycie SDS lub LLN (Lower Limit of Normality – dolna granica normalności) zamiast procentu przewidywanego, ponieważ ten ostatni daje fałszywe negatywne wyniki u osób młodszych i fałszywe wyniki pozytywne u osób starszych.
Spirometria seryjna
Najważniejszym obiektywnym pomiarem w leczeniu chorób płuc jest spirometria seryjna. Pojedynczy pomiar czynności płuc może, ale nie musi dostarczyć użytecznych informacji. Ale porównanie danych z badania spirometrycznego, zwłaszcza FEV1, z danymi z kilku poprzednich lat daje nieocenione, choć proste, informacje.
U normalnie rosnącego dziecka jest dość oczywiste, że wartości funkcji płuc będą rosły zgodnie z centylami wzrostu danej osoby. Po osiągnięciu dorosłości i kilkuletnim okresie bez zmian wartości, u każdego normalnego człowieka następuje stopniowy spadek czynności płuc. W chorobie ten wzorzec może ulec radykalnej zmianie.
U osób starszych tempo spadku u chorych na POChP może być dwa lub trzy razy większe niż spadek FEV1 u normalnych ludzi. Interwencja medyczna może przywrócić normalne tempo spadku, ale nie do poziomu normalnej osoby. Z tego powodu kluczowe jest wczesne wykrywanie. Bardzo możliwe jest wykrycie tego przyspieszonego tempa spadku nawet wtedy, gdy pacjent znajduje się w „normalnym zakresie”. Przyspieszone tempo pogarszania się wydolności płuc wykryte przez seryjną spirometrię jest zdecydowanie nieprawidłowe, niezależnie od tego, czy pacjent nadal ma „dobre” wartości czynności płuc3.
Seryjny wykres spirometryczny, taki jak ten przedstawiony na zdjęciu, jest typowy dla niekontrolowanej POChP, np. u osoby palącej4.
Seryjna spirometria jest niemożliwa bez kontroli jakości spirometrii. Bez konsekwentnie dokładnych pomiarów, dane seryjne będą bezużyteczne lub, co gorsza, wprowadzające w błąd. Chociaż spirometria seryjna może pomóc w identyfikacji problemów związanych z urządzeniem lub procedurą, jest to zamykanie drzwi po tym, jak koń się zaryglował. Prawdziwą odpowiedzią jest szkolenie i kontrola jakości.
Kontrola jakości spirometrii
Dokładność spirometru: Kontrola dokładności to dwuminutowa kontrola, którą wykonuje się tuż przed rozpoczęciem pracy w klinice astmy lub POChP i jest tak prosta, jak ustawienie urządzenia w tryb „kontroli dokładności” (dla pomiaru ATPS), a następnie pompowanie 3-L strzykawki. Jeśli wszystko jest w porządku, urządzenie zmierzy 3L ±3%. Ważne jest, aby nie mylić „kalibracji” z kontrolą dokładności. Kalibracja jest corocznym poświadczeniem zgodności z międzynarodowymi standardami pomiarowymi, które może, ale nie musi obejmować regulacji przed certyfikacją.
Akceptowalność testu: Podczas testowania, każde wymuszone uderzenie wydechowe stanowiące część danych sesji musi być akceptowalne. Oznacza to dobry początek testu, brak artefaktów takich jak kaszel i dobre plateau końcowo-wydechowe oraz czas trwania testu ponad 6 s (3 s u dzieci poniżej 10 lat). Przedwczesne zakończenie testu jest najczęstszym błędem w spirometrii.
Liczba uderzeń: Wytyczne dotyczące spirometrii wymagają, aby sesja testowa składała się z minimum 3 zadowalających uderzeń, aby zapewnić, że wymuszone objętości wydechowe są „najlepsze”. Oczywiście zwykle wymaganych jest więcej uderzeń, ponieważ zwykle zdarzają się uderzenia niezadowalające, zwłaszcza jeśli wolny test VC nie poprzedza FVC lub operator nie używa jednorazowego noseclip.
Powtarzalność: Zadowalające uderzenia muszą być powtarzalne w granicach 5% zarówno dla FEV1, jak i FVC. W praktyce oznacza to dwa najlepsze uderzenia.
Szkolenie & Nadczytanie: Żadne z powyższych założeń nie może być osiągnięte bez odpowiedniego szkolenia. Wykorzystanie nad-odczytu do interpretacji EKG jest szeroko stosowane, ale nad-odczytywanie raportów spirometrycznych jest stosunkowo nowe w podstawowej opiece zdrowotnej. Nowa technologia umożliwia automatyzację nad-odczytu.
Monitorowanie domowe
Monitorowanie domowe choroby płuc jest ważne, aby ostrzegać pacjenta o zaostrzeniach i dostarczać lekarzowi bezcennych, obiektywnych danych. Dodatkowo, pacjent może otrzymać „plan działania”, który pomoże mu radzić sobie z chorobą lub wiedzieć, kiedy należy szukać interwencji medycznej. Według BTS/SIGN5 „Pisemne spersonalizowane plany działania jako część edukacji w zakresie samokontroli poprawiają wyniki zdrowotne osób z astmą” oraz „Przed wypisem pacjenci powinni otrzymać zindywidualizowane plany działania w przypadku astmy, przekazane przez klinicystów z odpowiednim przeszkoleniem w zakresie zarządzania astmą.”
Stosowanie mechanicznych mierników szczytu przepływu wydechowego może nie być odpowiednie dla chorób płuc innych niż astma6. Obecnie dostępne są dokładne i niedrogie monitory domowe, które rejestrują FEV1, a nawet FEV6, jak również mają możliwość ustalenia indywidualnego planu działania dla pacjenta. Do pomiaru PEF u astmatyków mogą być również używane niedrogie elektroniczne monitory domowe, co pozwala uniknąć konieczności prowadzenia papierowych zapisów i mylących „fałszywych raportów”.
1. Globalna Strategia Leczenia i Zapobiegania Astmie. Global Initiative for Asthma (GINA), 2011. Dostępne pod adresem www.ginasthma.org
2. Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Globalna inicjatywa na rzecz przewlekłej obturacyjnej choroby płuc): Raport z warsztatów NHLBI/WHO. 2001 National Institutes of Health. Bethesda, MD: publication No. 2701 http://www.goldcopd.com
3. P. Vineis, Smoking and Impact on Health, Eur. Respir. Rev 2008: 17: 110, 182-186. Światowy Dzień Astmy w 2009 roku przypada na 5 maja.
4. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, et al. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study. JAMA 1994; 272: 1497-1505.
5. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline on the Management of Asthma (Brytyjskie wytyczne dotyczące postępowania w astmie). SIGN; 2010. http://www.sign.ac.uk
6 Chronic Obstructive Pulmonary Disease. National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care Thorax March 2004, Volume 59, Supplement 1.