Ogniskowa hiperplazja guzkowa (FNH) jest regeneracyjną zmianą masową wątroby i drugą co do częstości występowania łagodną zmianą w wątrobie (najczęstszą jest naczyniak). Wiele FNH ma charakterystyczne cechy radiograficzne w obrazowaniu multimodalnym, ale niektóre zmiany mogą mieć nietypowy wygląd. Ogniskowe hiperplazje guzkowe są zwykle zmianami bezobjawowymi, zwykle nie wymagającymi leczenia.
Epidemiologia
Ogniskowy przerost guzkowy występuje najczęściej u osób dorosłych w młodym i średnim wieku, z silną predylekcją u kobiet 3,4; ~15% (zakres 10-20%) występuje u mężczyzn 7. Egzogenne estrogeny nie wywołują FNH, ani nie powodują wzrostu wielkości tych mas. Izolowane występowanie jest najczęstsze, ale do 20% może być mnogie i może występować z innymi zmianami, takimi jak naczyniaki itp.
Recent studies have shown that focal nodular hyperplasia can occur de novo after chemotherapy treatment with oxaliplatin (chemotherapy agent used for bowel and other types of cancer) 22.
Associations
Association with other benign lesions is commonly seen (~25%) 8:
- hepatic hemangiomas (most common) 6
- hereditary hemorrhagic telangiectasia
- arteriovenous malformations (AVM)
- anomalous venous drainage
- hepatic adenoma (possible but not proven) 16
- congenital absence of portal vein/portal vein atresia
- Budd-Chiari syndrome
- portal shunts
- idiopathic portal hypertension
- portal or pulmonary hypertension 7
Clinical presentation
These masses are either found incidentally on imaging or present due to mass effect, with right upper quadrant pain in 20% 5. W przeciwieństwie do gruczolaków wątroby, FNH tylko rzadko są powikłane spontanicznym pęknięciem i krwotokiem 1,4.
Patologia
Uważa się, że przyczyną ogniskowej hiperplazji guzkowej jest hiperplastyczny wzrost prawidłowych hepatocytów z nieprawidłowo ukształtowanym systemem drenażu żółciowego, prawdopodobnie w odpowiedzi na istniejącą wcześniej malformację tętniczo-żylną 1,4. Tętnicze zaopatrzenie pochodzi z tętnicy wątrobowej, podczas gdy drenaż żylny odbywa się do żył wątrobowych. Ogniskowa hiperplazja guzkowa nie ma wrotnego dopływu żylnego 9.
Ogniskową hiperplazję guzkową dzieli się na dwa typy 4:
- typowa: 80%
- atypowa: 20%
Typowa FNH
Makroskopowo, typowe zmiany wykazują masę, która jest często dość duża z dobrze obwiedzionymi brzegami, ale słabo zamknięta. Charakterystyczną cechą jest wyraźna blizna centralna z promieniującymi włóknistymi przegrodami, ale jest ona obecna w mniej niż 50% przypadków 7. Duża tętnica centralna jest zwykle obecna z przepływem odśrodkowym jak koło szprychowe 3,4 (brak żył wrotnych).
Histologicznie zmiana składa się z nieprawidłowej architektury guzkowej, zniekształconych naczyń i rozrostu dróg żółciowych. Prawie normalne hepatocyty są ułożone w płytki o grubości od jednej do dwóch komórek. Przewody żółciowe znajdują się zwykle na styku hepatocytów i obszarów włóknistych 1,2. Obecne są komórki Kupffera 4,7.
Nie ma potencjału złośliwego 1.
Nietypowe FNH
Nietypowe FNH odnosi się do zmiany, która nie posiada centralnej blizny i centralnej tętnicy, przez co jest trudniejsza do odróżnienia od innych zmian podczas oględzin brutto i obrazowania, lub nieprawidłowej architektury guzkowej, ale z nieprawidłowym rozrostem dróg żółciowych 4.
Do cech nietypowych należą również pseudokapsułki, heterogenność zmiany (częściej spotykana w gruczolaku), niewzmocnienie centralnej blizny i śródmiąższowy tłuszcz 6.
Guzki mogą rosnąć i znikać, a nowe guzki mogą pojawiać się nawet po resekcji 7.
Warianty
Niektórzy autorzy opisują również podział atypowej ogniskowej hiperplazji guzkowej na kilka wariantów, do których zaliczają 8:
- Wariant teleangiektatyczny: najczęstszy
- mixed hyperplastic and adenomatous variant
- lesions with large cell hepatocellular atypia
Cechy radiograficzne
Ponieważ ogniskowy przerost guzkowy jest zwykle leczony zachowawczo, dokładne badania obrazowe są niezbędne w zapobieganiu niepotrzebnym interwencjom. Ponadto u kobiet w wieku rozrodczym głównym rozpoznaniem różnicowym jest gruczolak wątroby, którego biopsja może spowodować krwotok 1,17.
Należy zauważyć, że do 20% pacjentów z ogniskową hiperplazją guzkową będzie miało zmiany mnogie 4, a kolejne 23% będzie miało naczyniaki 4.
Ultrasonografia
Echogeniczność zarówno ogniskowej hiperplazji guzkowej, jak i jej blizny jest zmienna i może być trudna do wykrycia w badaniu ultrasonograficznym. Some lesions are well-marginated and easily seen whereas others are isoechoic with surrounding liver. Detectable lesions characteristically will demonstrate a central scar with the displacement of peripheral vasculature on color Doppler examination. However, these findings are seen in only 20% of cases 4.
Contrast-enhanced ultrasound
- early arterial phase 14
- FNH will enhance relative to background liver
- typical FNA shows early arterial centrifugal filling
- prominent feeding vessel may be seen
- late arterial phase
- centrifugal filling (opposite to hemangioma and adenoma)
- portal venous phase 14
- sustained enhancement in the portal venous phase (as opposed to adenoma)
- unenhanced scar may be present
CT
A multiphase liver CT is ideal 4. On the non-contrast series, the lesion is usually hypo- or isoattenuating but may appear hyperattenuating if the rest of the liver is fatty. A hypoattenuating central scar can be seen in up to 60% of lesions >3 cm in size 4.
FNH demonstrates bright homogeneous arterial contrast enhancement except for the central scar which remains hypoattenuating 4. Enlarged central arteries may be seen.
In the portal venous phase, the lesion becomes hypo/isoattenuating to liver and poorly visualized in many studies. FNH is generally not associated with fat, calcification or hemorrhage.
The fibrotic scar demonstrates enhancement on delayed scans in up to 80% of cases 4.
MRI
Liver MRI is both sensitive (70%) and specific (98%).
- T1
- iso to moderately hypointense
- hypointense central scar
- T2
- iso to somewhat hyperintense
- hyperintense central scar
- contrast studies
- T1 C+ (Gd)
- intense early arterial phase enhancement, similar to CT
- isointense to liver on portal venous phase 10-12
- centralna blizna włóknista zachowuje kontrast na skanach opóźnionych 13
- T1 C+ (Gd)
- T1 C+ (Eovist/Primovist)
- wczesne wzmocnienie tętnicze
- wzmocnienie utrzymuje się w fazach opóźnionych 11 w większym stopniu niż wątroba tła z powodu obecności prawidłowych hepatocytów i nieprawidłowych przewodów żółciowych
- zanika w kierunku intensywności tła wątroby w fazie opóźnionej wątrobowo-żółciowej, z pozostawieniem niewielkiej ilości wzmocnienia (por. gruczolaki, które są klasycznie hipointensywne w stosunku do wątroby w fazie wątrobowo-żółciowej)
- centralna blizna włóknista zwykle nie ulega wzmocnieniu w fazie wątrobowo-żółciowej
- T2* C+ (czynnik siateczkowo-śródbłonkowy: SPIO)
- hipointensywna masa w wyniku utraty sygnału podatności spowodowanej wychwytem przez komórki Kupffera (por. Gruczolaki, które wykazują mniejszą utratę sygnału z powodu wychwytu przez mniejszą liczbę komórek Kupffera) 24
Medycyna nuklearna
Dwa radiofarmaceutyki mogą być stosowane do obrazowania FNH – koloid siarkowy Tc-99m i Tc-99m HIDA.
Koloid siarki jest pobierany przez układ siateczkowo-śródbłonkowy, a konkretnie przez komórki Kupffera, które wyściełają zatoki wątrobowe 18. Ponieważ FNH jest zasadniczo ogniskowo zniekształconą tkanką wątrobową, zmiany te zawierają funkcjonujące komórki Kupffera i pobierają koloid siarki technetu-99m w obrazowaniu jądrowym.
Klasycznie, wzór wychwytu koloidu siarki Tc-99m może być wykorzystany do odróżnienia FNH od innych zmian w wątrobie, które nie zawierają prawidłowych komórek wątrobowych, takich jak gruczolaki wątroby, HCC i przerzuty do wątroby. FNH wiąże się z normalnym lub zwiększonym wychwytem radiotraktera, podczas gdy pozostałe zmiany wiążą się z ogniskowym zmniejszonym wychwytem 4. Uważa się, że intensywny ogniskowy wychwyt jest dość specyficzny dla FNH 19.
Jednakże do 30% zmian FNH wiąże się z fotopenią 19. Gruczolaki wątroby mogą rzadko zawierać komórki Kupffera i mogą być związane z prawidłowym wychwytem 19.
Produkty radiofarmaceutyczne HIDA są pobierane i wydalane przez hepatocyty w podobny sposób jak bilirubina i żółć. Ponieważ FNH zawiera wszystkie typy komórek wątrobowych (w tym hepatocyty i kanaliki żółciowe), HIDA może być stosowany do obrazowania FNH. Ograniczone dowody sugerują, że skanowanie HIDA może być dokładniejsze niż tradycyjnie stosowane skanowanie z użyciem koloidu siarki.
Zwykłe wyniki skanowania HIDA zgodne ze zmianą FNH to zwiększony przepływ krwi, szybki wychwyt wątrobowy i opóźnione usuwanie znacznika ze zmiany. Ten wzorzec jest podobno obserwowany u ponad 90% pacjentów 23.
Leczenie i rokowanie
Ogniskowa hiperplazja guzkowa jest łagodna, bez potencjału złośliwego i z niewielkim ryzykiem powikłań (pęknięcie, krwotok) i dlatego jest zwykle leczona zachowawczo 1.
Diagnostyka różnicowa
Ogólne obrazowe rozważania różnicowe obejmują:
- gruczolak wątroby: zwykle bardziej niejednorodny w portal CT i wypłukiwanie kontrastu w fazach opóźnionych; brak retencji gadoksetyny w MR fazy opóźnionej i związany z tłuszczem, zwapnieniami lub krwotokiem
- rak wątrobowokomórkowy (hepatocellular carcinoma, HCC): zwykle w marskości wątroby; inwazja naczyniowa
- fibrolamellar (FL) HCC
- obaj FNH & FL-HCC często mają hipointensywną „centralną bliznę” reprezentującą zwłóknienie, więc ta cecha jest mniej przydatna do różnicowania
- FL-HCC wykazuje tendencję do wyraźniejszego odróżniania się od przyległego miąższu wątroby na przedkontrastowym obrazowaniu ważonym T1 / T2
- często większe (>12 cm)
- zwapnienia (rzadkie w FNH), odpowiadające martwicy i reakcji typu ciała obcego histopatologicznie 20
- 70% obecnych z przerzutami lub dowodami inwazji żółciowej, naczyniowej i węzłowej
- zmniejszona aktywność na skanie Tc-99m / koloidu siarki
- przerzuty hiperwaskularne do wątroby: zwykle mnogie; CT fazy wrotnej i opóźnionej hipodensyjne (washout); starsi pacjenci ze znanym guzem pierwotnym
- naczyniak wątroby: wzmocnienie obwodowe i dośrodkowe; naczynia krwionośne izodensyjne; brak centralnej blizny; tylko małe z szybkim wzmocnieniem symulują ogniskową hiperplazję guzkową (FNH)
- wątrobowy rak dróg żółciowych (hipointensywne wzmocnienie we wcześniejszych fazach tętniczych/żylnych z opóźnionym wzmocnieniem, dominująca duża centralna blizna) 21
Praktyczne punkty
- W przypadku marskości wątroby należy zachować ostrożność przy diagnozowaniu zmiany hiperwaskularnej jako FNH, chyba że definitywnie wykluczono HCC
- FNH zwykle nie ma torebki; Jeśli hiperwaskularna masa w wątrobie ma torebkę, w diagnostyce różnicowej należy przedłożyć HCC nad FNH
- Pod względem wyglądu FNH i zapalnego gruczolaka wątroby prawdopodobnie nakładają się na siebie przy stosowaniu kwasu gadoksynowego (Eovist/Primovist); jeśli u pacjenta występują czynniki ryzyka (np.np. zespół metaboliczny), należy rozważyć oba przypadki w diagnostyce różnicowej 15
.