Abstract
Introduction. Otyłość klasy 3 () jest rosnącym problemem zdrowotnym na całym świecie, związanym ze znaczną liczbą chorób współistniejących, w tym cukrzycą typu 2 (T2DM). Wielodyscyplinarne medyczne leczenie otyłości może być trudne w T2DM ze względu na potencjalny przyrost masy ciała spowodowany stosowaniem leków, w tym sulfonylomoczników i insuliny. Jednak nowsze leki przeciwcukrzycowe o działaniu neutralnym/obniżającym masę ciała mogą wspomagać dodatkową utratę masy ciała. Celem pracy było porównanie wyników odchudzania u pacjentów z T2DM i bez T2DM, a u pacjentów z T2DM porównanie wyników leczenia cukrzycy i zmiany leków po 6 miesiącach. Metody. Do badania włączono wszystkich pacjentów przystępujących do multidyscyplinarnego programu metabolicznego zarządzania masą ciała w finansowanej ze środków publicznych klinice szpitalnej w Sydney w okresie od marca 2018 r. do marca 2019 r., z i w wieku ≥18 lat. Dane zebrano z notatek klinicznych i elektronicznych pacjentów na linii podstawowej i po 6 miesiącach. Wyniki. Spośród 180 pacjentów, którzy przystąpili do programu, 53,3% miało T2DM na poziomie wyjściowym. Nie stwierdzono różnicy w procentowej utracie masy ciała u osób z i bez T2DM ( vs. , ). Dodatkowo pacjenci z T2DM odnieśli korzyść w postaci obniżenia poziomu HbA1c o 0,47% () oraz zmniejszenia liczby przyjmowanych leków od wartości wyjściowej do 6 miesięcy (/pacjent vs. /pacjent, ). Pacjenci z T2DM, którzy w programie zaczęli przyjmować leki o neutralnej wadze/spadku masy ciała, stracili więcej masy ciała niż ci, którzy zaczęli przyjmować leki zwiększające masę ciała ( vs , ). Wnioski. Pacjenci z otyłością klasy 3 uzyskali znaczącą utratę masy ciała po 6 miesiącach w tym programie. Pacjenci z T2DM w momencie rozpoczęcia programu mieli porównywalną utratę masy ciała w ciągu 6 miesięcy, znaczącą poprawę kontroli glikemii i zmniejszenie obciążenia lekami przeciwcukrzycowymi. Dodatkowo pacjenci z T2DM, u których rozpoczęto podawanie leków o neutralnej/utrata masy ciała, stracili istotnie więcej masy ciała niż ci, u których rozpoczęto podawanie leków zwiększających masę ciała, a leki te powinny być preferencyjnie stosowane w otyłości klasy 3 i współistniejącej T2DM.
1. Wprowadzenie
Otyłość, definiowana jako wskaźnik masy ciała, jest rosnącym problemem zdrowotnym, z ponad jedną trzecią światowej populacji z nadwagą lub otyłością, a przewiduje się, że do 2030 roku odsetek ten wzrośnie powyżej 50%. Częstość występowania otyłości klasy 3 () wzrosła gwałtownie o szacunkowo 76,5% od 2000 do 2012 roku i jest silnie związana ze zwiększoną śmiertelnością . Otyłość wiąże się ze znaczną chorobowością, w tym cukrzycą typu 2 (T2DM), chorobą sercowo-naczyniową (CVD), obturacyjnym bezdechem sennym (OSA), chorobą refluksową przełyku (GORD), rakiem i zapaleniem stawów. T2DM jest bardzo rozpowszechniona w otyłości klasy 3. W jednym z badań odnotowano 15,5% i 20,5% nowych rozpoznań T2DM u pacjentów z BMI wynoszącym odpowiednio 40-49,9 kg/m2 i ≥50 kg/m2 . Powikłania T2DM stanowią ogromną część obciążenia ekonomicznego związanego ze współchorobowością, ponieważ mają duże skutki ekonomiczne zarówno w krajach o niskich dochodach, jak i w krajach rozwiniętych, i odpowiadają za 1,8% światowego PKB (prognozuje się, że w 2030 r. odsetek ten wzrośnie do 2,2%) . Ponadto powikłania T2DM mają szkodliwy wpływ na jakość życia związaną ze zdrowiem.
Otyłość klasy 3 i T2DM są powiązane przez kilka mechanizmów patofizjologicznych, w tym insulinooporność, cytokiny zapalne, zmieniony metabolizm lipidów i inne procesy komórkowe. T2DM i otyłość stwarzają dodatkowe ryzyko, ponieważ pacjenci z T2DM są bardziej narażeni na rozwój choroby sercowo-naczyniowej (CVD) wraz ze wzrostem ich BMI. Podobnie poprawa stanu otyłości i T2DM jest ściśle powiązana, ponieważ wykazano, że utrata masy ciała o 5-10% w T2DM powoduje redukcję HbA1c o 0,6-1% i inne korzyści metaboliczne. Ponadto wyniki badania DiRECT, w którym zastosowano środki związane ze stylem życia w T2DM, wykazały wyraźną korelację między utratą masy ciała a remisją w niedawno rozpoczętej T2DM, z 86% remisją u osób, które straciły ≥15 kg w ciągu 1 roku.
Chirurgia bariatryczna okazała się bardzo skuteczna w utracie masy ciała w otyłości klasy 3, przy czym u znacznej liczby osób uzyskano również remisję T2DM. Jednak usługi chirurgii bariatrycznej są ograniczone i obecnie nie są w stanie w pełni zaspokoić zakresu epidemii otyłości. Co więcej, określenie zdolności do operacji wymaga złożonej, wielodyscyplinarnej oceny z uwzględnieniem znacznych wymagań pooperacyjnych. W związku z tym wielu pacjentów może zdecydować się na niechirurgiczne programy odchudzania obejmujące leczenie i prowadzenie stylu życia, mimo że wyniki odchudzania nie są tak imponujące. Badanie Look AHEAD wykazało znaczącą utratę masy ciała o 6% w ramieniu intensywnego stylu życia przy medianie czasu obserwacji wynoszącej 9,6 lat, pomimo przedwczesnego przerwania badania ze względu na brak dowodów na korzyści sercowo-naczyniowe. Wykazano również, że wielodyscyplinarne postępowanie medyczne obejmujące modyfikację stylu życia pozwala na osiągnięcie krótkoterminowej utraty wagi i remisji T2DM w populacjach osób poważnie otyłych. Wykazano, że farmakoterapia otyłości ma umiarkowaną skuteczność w zakresie od 0,6 kg do 5,8 kg w badaniach z krótkim czasem obserwacji (12-18 miesięcy) – jednak te populacje nie były ograniczone do otyłości klasy 3.
Aktywność fizyczna jest również ważnym aspektem leczenia otyłości i T2DM. Wykazano, że pacjenci z T2DM, którzy wykonywali co najmniej umiarkowaną aktywność fizyczną, mieli zmniejszoną śmiertelność z wszystkich przyczyn w porównaniu z tymi, którzy nie wykonywali żadnej aktywności fizycznej lub wykonywali ją na łagodnym poziomie. Wykazano, że wyniki wydolności fizycznej poprawiły się u pacjentów z otyłością klasy 3 zapisanych do naszego multidyscyplinarnego programu, który obejmował nadzorowane ćwiczenia fizyczne. Jednak pacjenci z otyłością klasy 3 wydają się napotykać więcej barier dla ćwiczeń fizycznych niż pacjenci bez otyłości klasy 3, a pacjenci mogą odmówić udziału w nadzorowanych programach ćwiczeń .
Cel farmakoterapii w leczeniu T2DM i współistniejącej otyłości klasy 3 powinien być rozszerzony poza kontrolę glikemii, aby objąć kontrolę masy ciała . Niestety, pogodzenie kontroli glikemii i masy ciała może być trudne. Wiele konwencjonalnych leków przeciwcukrzycowych stosowanych w T2DM, w tym sulfonylomoczniki, pioglitazon i insulina, może powodować przyrost masy ciała. Na szczęście nowsze środki, takie jak inhibitory transportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT-2) i agoniści glukagonopodobnego peptydu-1 (GLP-1), mogą sprzyjać utracie masy ciała, podczas gdy inhibitory peptydazy dipeptydylowej-4 (DPP-4) nie wpływają na masę ciała. W niedawnym badaniu Aldekhail i wsp. wykazali, że pacjenci z otyłością klasy 3 i T2DM w programie odchudzania, którym przepisano leki przeciwcukrzycowe o neutralnej masie ciała/losowe, stracili więcej na wadze niż ci, którym przepisano leki zwiększające masę ciała .
W Australii 31,3% dorosłych ma otyłość, a 3% ma otyłość klasy 3 . Dostęp do chirurgii bariatrycznej jest bardzo ograniczony w publicznym systemie szpitalnym z >90% operacji finansowanych prywatnie . Lih i wsp. wykazali, że nowatorski, wielodyscyplinarny program rehabilitacji metabolicznej (metabolic rehabilitation program, MRP) może osiągnąć większą utratę masy ciała i redukcję HbA1c w otyłości klasy 3 i T2DM niż zwykła opieka w poradni diabetologicznej. Dlatego w tym eksploracyjnym badaniu obserwacyjnym podjęto próbę oceny krótkoterminowych wyników utraty masy ciała i kontroli glikemii w podobnej wielodyscyplinarnej poradni metabolicznej, do której zapisywani są pacjenci z otyłością klasy 3, u których głównym celem jest utrata masy ciała.
Specyficznie, chcieliśmy odpowiedzieć na następujące pytania badawcze: (1)Czy status T2DM na początku leczenia wpływa na utratę masy ciała po 6 miesiącach?(2)Czy u pacjentów z T2DM na początku, kontrola glikemii poprawiła się i czy stosowanie leków przeciwcukrzycowych zmniejszyło się w ciągu 6 miesięcy? (3)Czy u pacjentów z T2DM na początku, klasa leków przeciwcukrzycowych była związana z większą utratą masy ciała w ciągu 6 miesięcy?
2. Materiały i metody
Badanie przeprowadzono w finansowanej ze środków publicznych, szpitalnej, wielodyscyplinarnej klinice metabolicznej w Sydney. Wszyscy pacjenci włączeni do badania byli w wieku powyżej 18 lat, z BMI ≥40 kg/m2 i co najmniej jedną chorobą współistniejącą związaną z masą ciała, z których najczęstsze to T2DM lub niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD). Elementy składowe kliniki metabolicznej zostały wcześniej szczegółowo opisane przez Atlantisa i wsp. W skrócie, program oferuje multidyscyplinarne podejście z udziałem endokrynologów, gastroenterologa, dietetyka, psychiatry, psychologów, fizjoterapeutów i specjalistycznej pielęgniarki. Każdy pacjent uczestniczy w dwóch grupowych sesjach edukacyjnych przed pierwszą wizytą u lekarza. Wszyscy pacjenci są obserwowani przez psychologa i dietetyka, a pacjenci z cukrzycą przez edukatora ds. cukrzycy (specjalistyczną pielęgniarkę). Następnie, w zależności od potrzeb klinicznych i dostępności, pacjenci są kontrolowani co 6-12 tygodni. Warto zauważyć, że stosowanie farmakoterapii otyłości jest bardzo ograniczone w ramach programu metabolicznego, ponieważ żaden ze środków nie jest subsydiowany przez Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS) w Australii. Ponadto wszyscy pacjenci mają możliwość uczestniczenia w grupowych zajęciach ruchowych na miejscu, nadzorowanych przez fizjoterapeutę. Pacjentów zachęcano do uczestnictwa w co najmniej 3 sesjach tygodniowo, a w razie potrzeby mogli uczęszczać na więcej. Około połowa pacjentów w programie decyduje się na uczestnictwo w zajęciach ćwiczeń.
Wszyscy pacjenci po raz pierwszy widziani w programie między marcem 2018 a marcem 2019, którzy uczestniczyli w co najmniej jednej wizycie lekarskiej, zostali włączeni do tego badania. Uczestnictwo w ćwiczeniach zostało odnotowane, jeśli pacjenci uczestniczyli w trzech lub więcej klasach podczas 6-miesięcznego okresu follow-up. Szczegółowa historia i badania krwi zostały zebrane na linii podstawowej i 6 miesięcy dla wszystkich pacjentów w ramach rutynowej opieki. Pacjenci, którzy zostali włączeni do badania wyjściowego, byli obserwowani w okresie od 4 do 8 miesięcy w celu zarejestrowania danych najbliższych 6-miesięcznemu okresowi obserwacji. Dokonano przeglądu dokumentacji elektronicznej i papierowej w celu uzyskania danych demograficznych i historii choroby, w tym antropometrii, leków i wyników krwi.
Podawanie leków przeciwcukrzycowych zostało sklasyfikowane jako neutralne/utrata masy ciała i przyrost masy ciała, jak wcześniej opisano w Aldekhail i wsp. Klasa leków neutralnych/utraty masy ciała obejmowała pacjentów przyjmujących wyłącznie metforminę lub metforminę w połączeniu z inhibitorem SGLT-2, inhibitorem DPP-4 lub agonistą GLP-1. Klasę leków zwiększających masę ciała tworzyli pacjenci otrzymujący sulfonylomocznik, pioglitazon lub dowolną kombinację leków, w tym insulinę. Pacjenci, którym przepisano kombinację dwóch klas, byli uważani za należących do klasy o mieszanym działaniu zwiększającym masę ciała. Termin „wyjściowe leki przeciwcukrzycowe” oznacza leki przepisywane pacjentom przed wejściem do poradni wielodyscyplinarnej. Jednak w tym badaniu skupiono się na porównaniu różnic w wynikach po 6 miesiącach u osób, u których rozpoczęto podawanie leków przeciwcukrzycowych klasy zwiększającej masę ciała podczas pobytu w programie, z pacjentami, u których rozpoczęto podawanie leków klasy neutralnej/spadającej pod względem masy ciała.
Badanie zostało zatwierdzone przez South West Sydney Local Health District (SWSLHD) Quality Improvement Committee (nr referencyjny: CT22_2018) i zatwierdzone przez SWSLHD Health Research Ethics Committee.
2.1. Analiza danych
Wyniki zostały przedstawione jako procenty i . Różnice w charakterystyce linii podstawowej między grupami zostały ocenione dla pacjentów kończących 6-miesięczną obserwację, przy użyciu niezależnych próbek -test dla zmiennych ciągłych i testu chi kwadrat Pearsona dla zmiennych kategorycznych. Utrata masy ciała została przeliczona na procentowy ubytek masy ciała. Utrata masy ciała po 6 miesiącach była oceniana za pomocą testów sparowanych dla pacjentów z T2DM i bez T2DM. Porównanie średniej procentowej utraty masy ciała i odsetka pacjentów, którzy stracili ≥5% masy ciała między pacjentami z T2DM i bez T2DM przeprowadzono odpowiednio za pomocą testu prób niezależnych i testu chi kwadrat Pearsona. Tylko w przypadku pacjentów z T2DM na początku badania wykorzystano testy parami i testy McNemara do oceny zmian w zmiennych ciągłych i kategorycznych w ciągu 6 miesięcy. Testy prób niezależnych przeprowadzono w celu oceny różnicy w średniej procentowej utracie masy ciała i zmian w przepisywaniu klas leków przeciwcukrzycowych. uznano za istotne statystycznie. Wszystkie analizy statystyczne przeprowadzono za pomocą SPSS w wersji 26.
3. Wyniki
W sumie 180 pacjentów uczestniczyło w co najmniej jednej wizycie lekarskiej od marca 2018 r. do marca 2019 r., Przy czym 82% uczestniczyło w badaniach kontrolnych po 6 miesiącach, jak pokazano na rycinie 1. Wyniki badań krwi były dostępne dla 92% pacjentów, którzy uczestniczyli w badaniu na linii podstawowej. Nie było statystycznej różnicy między odsetkiem pacjentów utraconych do obserwacji u pacjentów z lub bez T2DM na linii podstawowej (13,5% vs. 23,3%, ), jak widać na rycinie 1. Pacjenci, którzy utracili prawo do dalszej obserwacji, byli młodsi (średni wiek lat vs lat, ) i mieli mniej nadciśnienia tętniczego (45,5% vs 69,4%, ), mniej dyslipidemii (45,5% vs 65,3%, ) i mniej zdarzeń sercowych w wywiadzie na poziomie wyjściowym (0 vs 20,4%) w porównaniu z charakterystyką wyjściową tych, którzy zostali poddani przeglądowi w ciągu 6 miesięcy.
Wśród pacjentów, którzy ukończyli 6-miesięczną obserwację, na poziomie wyjściowym pacjenci z T2DM ważyli istotnie mniej ( vs kg, ), ale nie mieli różnicy w BMI ( vs kg/m2, ). Pacjenci z T2DM mieli również więcej rozpoznań nadciśnienia tętniczego (78,3% vs. 57,8%, ) i dyslipidemii (80,7% vs. 45,3%, ). There were no other significant differences in the presence of comorbidities in T2DM patients compared with non-T2DM patients as shown in Table 1. The mean duration of T2DM was years. Approximately one-third of patients (31.3%) with T2DM had microvascular complications, and 19.3% had evidence of macrovascular complications at baseline. Serum cholesterol ( vs. mmol/L, ) and LDL cholesterol ( vs. mmol/L, ) were lower in the T2DM group, while triglycerides were higher in the non-T2DM group ( vs. mmol/L, ). There was similar participation in the supervised exercise program between the patient groups with and without T2DM (50.6% vs. 60.9%, ).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W 6-miesięcznej obserwacji stwierdzono istotną utratę masy ciała zarówno u pacjentów z T2DM ( kg, ), jak i bez T2DM ( kg, ). Nie było statystycznie istotnej różnicy w średniej procentowej utracie masy ciała między pacjentami z lub bez T2DM ( vs , ), jak pokazano na rycinie 2(a). Nie było również różnicy między grupami w odsetku pacjentów, którzy stracili ≥5% masy ciała (42,2% vs. 34,4%, ) w 6 miesiącu, jak pokazano na rycinie 2(b). Nie było różnicy w odsetku pacjentów, którzy stracili ≥10% masy ciała po 6 miesiącach w grupach T2DM i nie-T2DM (10,8% vs. 6,3%, ). Czas trwania obserwacji w momencie pozyskiwania danych między pacjentami z T2DM i bez T2DM był podobny ( vs miesięcy, ).
(a)
(b)
(a)
(b)
Patients with T2DM achieved a mean HbA1c reduction of 0.47% () at 6 months, with a significantly higher proportion achieving at 6 months compared to baseline (31.6% vs. 19.7%, ) as shown in Table 2. At 6 months, 8.4% of patients were off all diabetes medications and had an . There was an overall reduction in the number of diabetes medications from baseline to 6 months (/patient vs. /patient, ). More patients were treated with lifestyle measures alone at 6 months compared to baseline (50.6% vs. 8.4%, ), and fewer patients were treated with two or more agents (61.4% vs. 30.1%, ) at 6 months. Fewer patients were treated with metformin or a sulphonylurea, and patients who required insulin were treated with fewer units (total daily dose) at 6 months compared with baseline ( vs. , ).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Stwierdzono istotne statystycznie zmniejszenie przepisywania leków przeciwcukrzycowych o działaniu neutralnym/utrata masy ciała w ciągu 6 miesięcy (43,4% vs. 24,1, ), natomiast zmniejszenie przepisywania leków przeciwcukrzycowych o działaniu zwiększającym masę ciała (34,9% vs. 21,7%, ) oraz leków o działaniu mieszanym (13,6% vs. 3,6%, ) zbliżyło się do istotności w ciągu 6 miesięcy. Pacjenci z T2DM, u których w trakcie programu zmieniono leki przeciwcukrzycowe na neutralne/utrata masy ciała, stracili więcej procent masy ciała niż ci, u których w trakcie programu zmieniono leki zwiększające masę ciała ( vs , ), co przedstawiono na rycinie 3.
4. Dyskusja
Wyniki uzyskane w ramach multidyscyplinarnego programu zarządzania masą ciała w warunkach rzeczywistych pokazują, że znaczna utrata masy ciała, poprawa kontroli glikemii i zmniejszenie obciążenia lekami są możliwe u dorosłych z otyłością klasy 3 i T2DM w ciągu 6 miesięcy. Utrata masy ciała została osiągnięta pomimo tego, że nasza kohorta miała znacznie większe obciążenie chorobami współistniejącymi w porównaniu z danymi z Australian Bariatric Surgery Registry, w tym większą częstość występowania T2DM (54,6% vs. 13,6%) i wyższe BMI (kg/m2 vs. 41,8 kg/m2). Średnie BMI naszej kohorty (kg/m2) jest również znacząco wyższe niż dane z międzynarodowych przeglądów systematycznych dotyczących interwencji w zakresie stylu życia (37,1 kg/m2) i chirurgii bariatrycznej (45,62 kg/m2) w otyłości. Stwierdzenie, że starsi pacjenci z większym nadciśnieniem i historią zdarzeń sercowo-naczyniowych rzadziej przestawali uczestniczyć w programie w ciągu 6 miesięcy, może reprezentować większe postrzegane znaczenie kliniki przez pacjentów o większych potrzebach zdrowotnych. Wyższe BMI naszej kohorty i zwiększone poziomy chorób współistniejących prawdopodobnie odzwierciedlają większą selektywność pacjentów w programach finansowanych ze środków publicznych z powodu braku zasobów i dostępu pacjentów do wielodyscyplinarnych klinik metabolicznego zarządzania wagą w Australii .
Pacjenci z T2DM byli starsi i mieli więcej chorób współistniejących na linii podstawowej, mimo że mieli bardziej korzystne profile cholesterolu, co prawdopodobnie wynikało z częstszego stosowania środków obniżających poziom lipidów u pacjentów z T2DM. Pomimo tych różnic wyjściowych, pacjenci z T2DM osiągnęli podobną utratę masy ciała ( vs. masa ciała, ) po 6 miesiącach. To odkrycie, że T2DM nie miała wpływu na utratę masy ciała, pomimo średniego czasu trwania cukrzycy wynoszącego prawie 10 lat, jest zachęcające i zgodne z kohortami objętymi intensywnym programem medycznym i po operacji bariatrycznej. Wyniki te są jednak sprzeczne z wcześniejszymi badaniami, w których pacjenci z T2DM radzili sobie gorzej po operacji bariatrycznej i w behawioralnym programie kontroli masy ciała. Anderson i wsp. zaproponowali kilka barier, które mogą wyjaśniać różnice w utracie masy ciała u pacjentów z T2DM, w tym genetyczną lub metaboliczną predyspozycję do otyłości, strach przed hipoglikemią, leki przeciwcukrzycowe, leki zwiększające masę ciała stosowane w leczeniu powikłań cukrzycy oraz ograniczenia dotyczące aktywności fizycznej. W porównaniu z podobnym programem rehabilitacji metabolicznej, pacjenci z T2DM mieli porównywalną utratę masy ciała .
Szczególne cele wagowe nie były zalecane w całej klinice, ale pacjenci uzgodnili realistyczne i osiągalne zindywidualizowane cele wagowe z zespołem klinicznym. U dorosłych z T2DM udało się osiągnąć umiarkowaną utratę masy ciała przy jednoczesnej poprawie kontroli glikemii i zmniejszeniu obciążenia lekami przeciwcukrzycowymi. Ponadto 8,4% pacjentów osiągnęło poziom HbA1c <6,5% po odstawieniu leków przeciwcukrzycowych w ciągu 6 miesięcy. Pacjenci ci mogą osiągnąć remisję cukrzycy, jeśli utrzymają ten stan w dłuższej obserwacji. Wyniki naszego badania są podobne do wyników badania Look AHEAD, w którym wykazano, że znaczna utrata masy ciała w T2DM (5-10%) wiązała się z poprawą kontroli glikemii, remisją cukrzycy, zmniejszeniem obciążenia lekami przeciwcukrzycowymi i poprawą sprawności fizycznej. W badaniu DiRECT wykazano również, że przy utracie masy ciała o 8,8 kg pacjenci uzyskali redukcję HbA1c o 0,85%, remisję cukrzycy u 46% oraz średnią redukcję leków przeciwcukrzycowych o 0,8 w ciągu 12 miesięcy. Pomimo osiągnięcia skromniejszej utraty wagi (dla pacjentów z T2DM) w tym badaniu, uspokajające jest to, że pacjenci z T2DM osiągnęli porównywalną redukcję HbA1c i obciążenia lekami przeciwcukrzycowymi. Dodatkowo, redukcja HbA1c o 0,47% osiągnięta w naszym badaniu jest zgodna z wynikami osiągniętymi przez rzeczywiste stosowanie leków o neutralnej masie ciała/obniżających masę ciała w klinikach diabetologicznych przez 12 miesięcy. Ponadto w wielu badaniach, w tym w badaniu UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), wykazano, że każde obniżenie HbA1c u pacjentów z nadwagą zmniejsza długoterminowe powikłania cukrzycy (zwłaszcza mikronaczyniowe), zgon związany z cukrzycą oraz śmiertelność z wszystkich przyczyn. Jest zatem uspokajające, że redukcja HbA1c w naszej kohorcie do % prawdopodobnie przyniesie te korzyści, jeśli utrzyma się w czasie.
Ta praca dodaje więcej wsparcia dla przepisywania leków przeciwcukrzycowych neutralizujących masę ciała/losowych pacjentom z otyłością klasy 3 w programach medycznych dla utraty masy ciała. Aldekhail i wsp. wykazali, że pacjenci z T2DM, którym przepisano leki neutralizujące/utrata masy ciała, stracili więcej wagi niż ci, którym przepisano leki zwiększające masę ciała. Nasze badanie potwierdza to odkrycie, chociaż wykazaliśmy, że zmiana leków na neutralne/redukujące masę ciała w trakcie programu wiązała się z większą utratą masy ciała niż zmiana na leki zwiększające masę ciała. Zmniejszenie obciążenia lekami byłoby mile widziane u każdego pacjenta z długotrwałą chorobą, a zmniejszenie stosowania sulfonylomocznika i całkowitej dziennej dawki insuliny prawdopodobnie doprowadzi do zmniejszenia ryzyka hipoglikemii i częstości jej występowania. Nie stwierdzono jednak statystycznej różnicy w stosowaniu leków zmniejszających masę ciała i zwiększających masę ciała na poziomie wyjściowym w porównaniu z 6 miesiącami (24,1% vs. 21,7%). To spostrzeżenie prawdopodobnie oznacza niewykorzystaną szansę na wspomaganą farmakoterapią utratę masy ciała za pomocą nowszych leków u pacjentów z T2DM. Wykazano, że agoniści GLP-1 dodawani do monoterapii metforminą powodują niewielką utratę masy ciała, podczas gdy inhibitory DPP-4 wydają się neutralne pod względem masy ciała w dużej metaanalizie RCT. Wykazano również, że inhibitory SGLT-2 indukują utratę masy ciała w porównaniu z placebo w kilku metaanalizach , a dodatkowo zmniejszają liczbę zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z istniejącą wcześniej chorobą miażdżycową . Wytyczne zaktualizowane w 2018 roku przez American Diabetes Association (ADA) i European Association for the Study of Diabetes (EASD) dają klinicystom zakres wyboru spośród kilku środków do łączenia z monoterapią metforminą, i podkreślają wagę jako ważny czynnik pacjenta w podejmowaniu decyzji . Nasze wyniki są zgodne z tym przesłaniem, że po rozpoczęciu programu medycznego odchudzania należy rozważyć stosowanie leków przeciwcukrzycowych o działaniu neutralnym/obniżającym masę ciała zamiast leków zwiększających masę ciała, chociaż koszt, czas trwania cukrzycy, ryzyko sercowo-naczyniowe i wyjściowa wartość HbA1c mogą wpływać na wybór leku.
Odkrycie, że pacjenci z T2DM osiągnęli podobne wskaźniki udziału w ćwiczeniach fizycznych jak pacjenci bez T2DM jest zachęcające, ponieważ pacjenci z T2DM rzadziej spełniają krajowe zalecenia dotyczące aktywności fizycznej i mogą być utrudnieni przez neuropatię autonomiczną/obwodową i inne upośledzenia. Ponadto nasza grupa wcześniej oceniała wyniki wydolności fizycznej w naszej klinice po 12 miesiącach i stwierdziła poprawę kilku wyników, w tym 6-minutowego testu chodu, który okazał się ważny dla jakości życia w innych populacjach chorych. Wykazano, że regularny umiarkowany poziom aktywności fizycznej zmniejsza śmiertelność u pacjentów z T2DM, a dalsze badania mogłyby zbadać korzyści sercowo-naczyniowe płynące z ćwiczeń fizycznych u pacjentów z otyłością klasy 3 i współistniejącą T2DM.
Główną zaletą tego badania jest to, że przeprowadzono je w rzeczywistej klinice, która obejmowała wszystkich pacjentów zapisanych do finansowanego ze środków publicznych szpitala z otyłością klasy 3 i złożonymi medycznymi chorobami współistniejącymi. Można to powtórzyć w innych klinikach i ośrodkach, które zajmują się pacjentami z otyłością klasy 3 i złożonymi problemami medycznymi, w przeciwieństwie do wielu badań klinicznych, które mają ścisłe kryteria włączenia i wyłączenia i często wykluczają pacjentów ze złożonymi schorzeniami. W badaniu tym uzyskano również dostęp do szczegółowych danych klinicznych i patologii, w tym przepisanych leków przeciwcukrzycowych. Ograniczenia tego badania obejmują niezarejestrowany czas przyjmowania leków przeciwcukrzycowych przed dołączeniem do kliniki, retrospektywny projekt, krótki czas obserwacji wynoszący 6 miesięcy oraz rezygnację z badania wynoszącą 18,3% po 6 miesiącach, chociaż taki odsetek rezygnacji jest często obserwowany w rzeczywistych klinikach.
5. Wnioski
Pacjenci z otyłością klasy 3 i T2DM na początku uzyskali podobną utratę masy ciała i udział w ćwiczeniach jak pacjenci bez T2DM. Ponadto pacjenci z T2DM odnieśli korzyści z poprawy glikemii i zmniejszenia obciążenia lekami przeciwcukrzycowymi po 6 miesiącach. Korzyści te wspierają multidyscyplinarny model opieki nad pacjentami z otyłością klasy 3, który jest obecnie zalecany w Australii. Pacjenci, u których rozpoczęto podawanie leków przeciwcukrzycowych o neutralnej masie ciała lub zmniejszających masę ciała, stracili więcej masy ciała niż ci, u których rozpoczęto podawanie leków przeciwcukrzycowych zwiększających masę ciała. Konieczne są badania z dłuższą obserwacją w celu dalszej oceny utraty masy ciała i kontroli glikemii w zależności od stosowania leków przeciwcukrzycowych u pacjentów z otyłością klasy 3 i współistniejącą T2DM.
Dostępność danych
Dane wykorzystane do poparcia wyników tego badania są dostępne na życzenie u odpowiedniego autora.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie istnieją żadne konflikty interesów dotyczące publikacji tej pracy. Wszyscy pozostali autorzy są pracownikami Western Sydney University lub South Western Sydney Local Health District.
Podziękowania
Autorzy chcieliby podziękować wszystkim pacjentom i personelowi w South Western Sydney Metabolic Rehabilitation and Bariatric Program w Camden Hospital. Dziękujemy Hayley O’Donnell za pomoc w tworzeniu i utrzymaniu bazy danych oraz Kyaw Phone Myint za czyszczenie i utrzymywanie bazy danych. David Medveczky otrzymał stypendium od School of Medicine, Western Sydney University na podjęcie tego badania.