Phlegmonous Proctitis: A Rare Entity of the Presentation of Proctitis

Abstract

Phlegmonous proctitis jest rzadkim stanem; po raz pierwszy został opisany w 1940 roku. Przedstawiamy przypadek starszej kobiety, która zgłosiła się z ostrym, silnym bólem w podbrzuszu, świądem i gorączką. Tomografia komputerowa całego brzucha ujawniła długi odcinek obwodowego pogrubienia ściany odbytnicy i okrężnicy odbytniczo-żołądkowej. Następnie wykonano kolonoskopię, która wykazała wyraźne obrzęknięcie i rumień błony śluzowej odbytnicy. Kiedy wykonano biopsję tkanki odbytnicy, w miejscu biopsji wypłynęła duża ilość ropy, co doprowadziło do rozpoznania flegmonicznego zapalenia odbytnicy.

© 2018 The Author(s). Published by S. Karger AG, Basel

Wprowadzenie

Flegmonous proctitis jest nieczęstym schorzeniem; po raz pierwszy został opisany w 1940 roku przez Yakera , a od tego czasu nie było żadnego innego opisu przypadku. Pierwszy przypadek dotyczył kobiety, u której wystąpił poporodowy ból odbytnicy. Autor wysunął hipotezę, że przyczyną flegmonicznego zapalenia odbytnicy może być podrażnienie chemiczne po lewatywie z paraldehydu i mydła. Jest to drugi opis przypadku flegmonicznego zapalenia odbytnicy. Wiedza na temat tego schorzenia jest niewielka. Podobnie jak w przypadku flegmonicznego zapalenia błony śluzowej żołądka, które jest ropną infekcją bakteryjną ściany żołądka, przebieg kliniczny gwałtownie się pogarsza i powoduje wysoką śmiertelność.

Prezentacja przypadku

68-letnia Tajka z cukrzycą typu 2 miała marskość wątroby typu B wg Childa-Turcotte’a-Pugha, którą podejrzewa się o niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby i zaburzenia regulacji. Obecnie przyjmowała omeprazol 20 mg/dobę, aspirynę 81 mg raz na dobę, multiwitaminę dwa razy na dobę, laktulozę p.r.n. i glikozyd 30 mg raz na dobę. Chora zgłosiła się z silnym bólem w podbrzuszu trwającym od 12 h. Dwa dni przed przyjęciem do szpitala wystąpił u niej ból w podbrzuszu ze skurczami i odbytem. Kilkakrotnie próbowała się wypróżnić, ale materiał kałowy nie wydostawał się na zewnątrz. Miała również pobudzenie i gorączkę z dreszczami, ale nie obserwowano żadnych innych objawów narządowych. Następnie córka przywiozła ją na oddział ratunkowy. W badaniu fizykalnym jej temperatura ciała wynosiła 38,4°C, tętno 84 uderzenia na minutę, ciśnienie krwi 140/60 mm Hg, częstość oddechów 24 oddechy na minutę. Badanie jamy brzusznej wykazało wyraźne rozdęcie brzucha, niską bliznę pooperacyjną w linii środkowej, prawidłowe brzmienie jelit oraz umiarkowaną tkliwość z dobrowolnym napięciem w podbrzuszu, zwłaszcza w lewym kwadrancie dolnym; wątroba i śledziona nie były wyczuwalne palpacyjnie. Z badania cyfrowego odbytnicy uzyskano śluzowo-krwawy stolec. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono hematokryt 27,3%, liczbę krwinek białych 13,2 × 109/l, PMN 92%, pałeczki 5%, liczbę płytek krwi 58 × 109/l, a także stabilny hematokryt i liczbę płytek krwi w porównaniu z poprzednią wizytą kontrolną. W elektrolitach stwierdzono szeroką anionową kwasicę metaboliczną oraz hiperlaktatemię na poziomie 7 mmol/L. Wykonano posiew krwi, który nie wykazał wzrostu bakterii. W badaniu kału stwierdzono liczne białe krwinki bez trofozoitów Entamoeba histolytica w barwieniu jodyną oraz ujemny posiew kału na bakterie. Wykonano tomografię komputerową całego brzucha, która wykazała długi odcinek obwodowego pogrubienia ściany o grubości około 0,9-2,0 cm, obejmujący odbytnicę, otoczony umiarkowaną siateczką tłuszczową (ryc. 1). Podano dożylnie Ceftriakson i metronidazol. Kolonoskopię wykonano 2 dni później, ponieważ nie uzyskano istotnej poprawy stanu klinicznego. W badaniu kolonoskopowym stwierdzono silnie obrzękniętą, rumieniową błonę śluzową z licznymi małymi owrzodzeniami i wysiękiem w górnej części odbytnicy; pozostałe części jelita grubego, w tym końcowy odcinek jelita krętego, były prawidłowe (ryc. 2). Pobrano biopsję z odbytnicy, a z miejsca biopsji wyciekła duża ilość ropnej wydzieliny. Uzyskano posiew tkanki z odbytnicy, który ujawnił organizmy szczepów Escherichia coli i Klebsiella pneumoniae ESBL.

W badaniu histopatologicznym wycinków z biopsji stwierdzono obecność gruzełków i owrzodzeń z ropniem krypt w odbytnicy (ryc. 3). W związku z tym, na podstawie połączenia wyników badań obrazowych i kolonoskopowych oraz raportu histopatologicznego, rozpoznano flegmoniczne zapalenie odbytnicy. Po zdrenowaniu wydzieliny ropnej przez biopsję błony śluzowej odbytnicy oraz kontynuacji leczenia ceftriaksonem i metronidazolem stan kliniczny pacjentki stopniowo się poprawiał, gorączka ustąpiła i nie występowały już bóle brzucha; następnie nastąpiło normalne wypróżnienie. Kontrolna tomografia komputerowa jamy brzusznej 3 tygodnie po leczeniu wykazała znaczną poprawę w zakresie obwodowego pogrubienia ściany odbytnicy (ryc. 4).

Dyskusja

Phlegmonous proctitis jest rzadką jednostką, która została po raz pierwszy wymieniona w 1940 roku przez Yakera . Przeprowadziliśmy kwerendę bibliograficzną w bazie PubMed pod hasłem „phlegmonous proctitis”. Od tego czasu nie było żadnego innego opisu przypadku; opisujemy tutaj drugi przypadek flegmonicznego zapalenia odbytnicy.

Pierwszy opis przypadku autorstwa Yakera dotyczył kobiety, która zgłosiła się z poporodowym bólem odbytnicy i ropnym kałem po zastosowaniu lewatywy z paraldehydu i mydła w bólach porodowych i po porodzie. Po przeprowadzeniu obserwacji pacjentki stwierdził zwężenie odbytu. Hipoteza była taka, że przyczyną flegmonicznego zapalenia odbytnicy może być chemiczne podrażnienie i uszkodzenie błony śluzowej odbytnicy. Nasz przypadek jest całkowicie odmienny od pierwszego przypadku pod względem stanu klinicznego, a w wywiadzie nie było wcześniejszej lewatywy. Niemniej jednak, ból w odbytnicy i podbrzuszu był podobny.

„Flegmatyczny” jest terminem oznaczającym masopodobne formowanie się przewodu pokarmowego, które jest spowodowane ropiejącą infekcją bakteryjną. Wśród różnych miejsc w przewodzie pokarmowym, termin „flegmoniczne zapalenie błony śluzowej żołądka”, ropiejące zakażenie ściany żołądka, jest najbardziej znany i szeroko opisany. Objawy flegmonicznego zapalenia błony śluzowej żołądka są niespecyficzne; typowe objawy kliniczne to ból w nadbrzuszu, wymioty i gorączka. Rozpoznanie jest trudne we wczesnej fazie z powodu niespecyficznych objawów. Czynniki ryzyka obejmują zabiegi (takie jak przełykoduodenoskopia z biopsją, endoskopowa resekcja podśluzówkowa), spożywanie alkoholu, immunosupresję, przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka, leki i uraz błony śluzowej. Niejasne są natomiast czynniki ryzyka wystąpienia flegmonicznego zapalenia odbytnicy. W pierwszym przypadku, chemiczne podrażnienie w wyniku lewatywy było przypuszczalnie przyczyną tego stanu, ale w naszym przypadku nie było takiej historii lewatywy. Postawiliśmy hipotezę, że cukrzyca i marskość wątroby w wywiadzie u naszego pacjenta mogły prowadzić do obniżenia odporności i być czynnikiem ryzyka rozwoju flegmonicznego zapalenia odbytnicy.

Diagnoza flegmonicznego zapalenia odbytnicy została postawiona przy użyciu kompleksowych metod, w tym tomografii komputerowej jamy brzusznej, kolonoskopii i badania histopatologicznego. Nie ma danych dotyczących typowej mikrobiologii tego schorzenia. W flegmatycznym zapaleniu błony śluzowej żołądka częstymi patogenami były Streptococcus spp. (57%) i Enterococcus (10%). W naszym przypadku posiewy tkankowe były dodatnie dla szczepów Escherichia coli i Klebsiella pneumoniae ESBL, niemniej jednak te organizmy nie mogły być jedyną kolonizacją, ponieważ pacjentka dobrze reagowała na ceftriakson i metronidazol, na które te organizmy nie są wrażliwe. Kontrolna tomografia komputerowa jamy brzusznej 3 tygodnie po leczeniu wykazała znaczną poprawę flegmonicznego zapalenia odbytnicy. Organizmami sprawczymi mogą być bakterie gram-ujemne i beztlenowce.

Oświadczenie o etyce

Do tego opisu przypadku uzyskano świadomą zgodę.

Oświadczenie o ujawnieniu informacji

Autorzy nie mają konfliktu interesów do ujawnienia.

Źródła finansowania

Nie ma żadnych źródeł finansowania do zgłoszenia.

Wkład autorów

Obaj autorzy uczestniczyli w pisaniu manuskryptu. A. Kaewdech jest gwarantem artykułu.

1. Yaker DN. Phlegmonous proctitis. Am J Surg. 1940 Aug;49(2):393-5.
   External Resources

   • Crossref (DOI)

2. Rada-Palomino A, Muñoz-Duyos A, Pérez-Romero N, Vargas-Pierola H, Puértolas-Rico N, Ruiz-Campos L et al. Phlegmonous gastritis: a rare entity as a differential diagnostic of an acute abdomen. Description of a case and a bibliographic review. Rev Esp Enferm Dig. 2014 Jun;106(6):418–24.
   External Resources

   • Pubmed/Medline (NLM)

3. Schultz MJ, van der Hulst RW, Tytgat GN. Acute phlegmonous gastritis. Gastrointest Endosc. 1996 Jul;44(1):80–3.
   External Resources

   • Pubmed/Medline (NLM)
   • Crossref (DOI)

4. Lawrence JS. Phlegmonous Gastritis. Boston Med Surg J. 1926;195(17):800–3.
   External Resources

   • Crossref (DOI)

5. Kato K, Tominaga K, Sugimori S, Nagami Y, Kamata N, Yamagami H et al. Successful Treatment of Early-Diagnosed Primary Phlegmonous Gastritis. Intern Med. 2015;54(22):2863–6.
   External Resources

   • Pubmed/Medline (NLM)
   • Crossref (DOI)

Author Contacts

Article / Publication Details