Discussion
W tym badaniu przeanalizowano okołooperacyjną utratę krwi i postępowanie z nią u dzieci i młodzieży w wieku szkolnym poddawanych tylnej korekcji skoliozy za pomocą instrumentacji i fuzji. Przez wiele lat instrumentowana korekcja tylna była uważana za poważną operację kręgosłupa i wiązała się ze znaczną utratą krwi, która często wymagała jej wymiany. W ciągu ostatnich dziesięcioleci, pomimo udoskonalenia metod badań laboratoryjnych i starannej kontroli oddawanej krwi, które zmniejszyły częstość występowania chorób zakaźnych przenoszonych przez krew, związanych z transfuzją, do chwili obecnej nie udało się zapewnić całkowitego bezpieczeństwa przed chorobami zakaźnymi.
Oszczędzacz komórek jest stosowany klinicznie od dziesięcioleci i znajduje szerokie zastosowanie we współczesnej chirurgii kręgosłupa. Jednak aktualne doniesienia w piśmiennictwie wskazują na sprzeczne punkty widzenia dotyczące skuteczności i opłacalności jego stosowania.
Niektórzy autorzy wykazali, że cell saver nie zmniejszał zapotrzebowania na transfuzję krwi allogenicznej w badaniach z zakresu chirurgii kręgosłupa u dorosłych. Owens i wsp. wykazali u dorosłych pacjentów po operacji fuzji tylno-bocznej, że zastosowanie autologicznej transfuzji cell saver nie zmniejszyło zapotrzebowania na śródoperacyjną lub pooperacyjną transfuzję krwi allogenicznej. Canan i wsp. wykazali, że zastosowanie cell saver do jednopoziomowej tylnej dekompresji i fuzji lędźwiowej nie zmniejszyło istotnie zapotrzebowania na przetoczenie krwi allogenicznej i nie było efektywne kosztowo. W przeglądzie systematycznym Elgafy i wsp. zauważyli, że istnieje niewiele danych przemawiających za rutynowym stosowaniem oszczędzacza komórkowego w dużych elektywnych operacjach kręgosłupa, jeśli chodzi o względy bezpieczeństwa i skuteczności. Co więcej, podobne wyniki uzyskano w odniesieniu do operacji kręgosłupa u młodzieży. Weiss i wsp. wykazali, że u pacjentów poddawanych fuzji kręgosłupa z powodu skoliozy zastosowanie oszczędzacza komórek nie zmniejszyło częstości transfuzji allogenicznej.
Jednakże oprócz tych negatywnych badań sugerujących, że stosowanie oszczędzacza komórek jest kosztowne i nieskuteczne, inne badania popierają stosowanie oszczędzacza komórek. Bowen i wsp. wykazali, że zastosowanie oszczędzacza komórek zmniejszyło transfuzję allogeniczną, szczególnie w operacjach trwających >6 godzin z szacowaną utratą krwi >30% całkowitej objętości krwi u pacjentów z pediatryczną skoliozą idiopatyczną. Ersen i wsp. podali, że zastosowanie oszczędzacza komórek zmniejszyło zarówno śród-, jak i pooperacyjną transfuzję krwi u pacjentów poddawanych tylnej fuzji kręgosłupa z powodu młodzieńczej skoliozy idiopatycznej. Przegląd systematyczny przeprowadzony przez Carlessa i wsp. wykazał, że cell saver był skuteczny w zmniejszaniu zapotrzebowania na transfuzję allogenicznych krwinek czerwonych w elektywnej chirurgii ortopedycznej u dorosłych.
Przedoperacyjny kąt Cobba krzywizny głównej w naszym badaniu wynosił 93° i wahał się od 50-65° w podobnych badaniach , , . Śródoperacyjna EBL w naszym badaniu wynosiła około 2161 ml, podczas gdy w podobnych badaniach wahała się między około 700 a 1100 ml, . Istnieje kilka możliwych przyczyn tych wyników. Po pierwsze, Chiny mają największą populację na świecie, a częstość występowania skoliozy wynosi około 1,06%, dlatego Chiny mają ogromną liczbę takich pacjentów. Po drugie, Chiny są krajem rozwijającym się, a warunki ekonomiczne różnią się znacznie między poszczególnymi prowincjami i różnymi rodzinami. Złe warunki ekonomiczne wśród pacjentów ze skoliozą ograniczyły zapobieganie chorobie i wczesne leczenie, a zatem patogeneza tego stanu ma tendencję do progresji do poważnego stadium. Wreszcie, nasz szpital jest centrum doskonałości o dużej objętości, które posiada dedykowany zespół chirurgów kręgosłupa i anestezjologów, którzy uczestniczą w instrumentalnej tylnej korekcji skoliozy od 1999 roku. Dlatego też wielu ciężko chorych pacjentów zostało przeniesionych z innych instytucji do naszego ośrodka.
Na uwagę zasługuje fakt, że wyniki naszego badania częściowo zgadzają się z wynikami poprzednich badań, które popierały stosowanie oszczędzacza komórek jako skutecznego. W naszym badaniu mniej było śródoperacyjnych transfuzji krwi allogenicznej w grupie oszczędzającej komórki (P = 0,012), ale w okresie pooperacyjnym nie było istotnej różnicy między grupą kontrolną a grupą oszczędzającą komórki w odniesieniu do wymagań dotyczących transfuzji (P = 0,813). Wreszcie, jeśli obliczymy całkowitą okołooperacyjną transfuzję krwi allogenicznej, nie było znaczącej różnicy między obiema grupami (P = 0,101). Ważnym odkryciem w naszym badaniu jest to, że do tej pory niewiele badań donosiło o transfuzji świeżo mrożonego osocza, które musi być przetoczone w odpowiednich ilościach, gdy pacjent przyjął masywną transfuzję krwinek czerwonych, aby uniknąć możliwej koagulopatii. W naszym badaniu nie było istotnych różnic w śródoperacyjnej, pooperacyjnej i całkowitej okołooperacyjnej transfuzji FFP między grupą kontrolną a grupą oszczędzającą komórki.
W przypadku każdego badania klinicznego charakterystyka linii podstawowej jest jednym z najważniejszych warunków wstępnych dla analizy danych i wiarygodności wyników. Niestety, warunki wyjściowe i charakterystyka wieku, wagi, przedoperacyjnego kąta Cobba krzywizny głównej i EBL, być może najważniejszego czynnika, były znacznie niezrównoważone lub niedostępne w niektórych poprzednich badaniach , , , , , , . Dlatego ich wyniki i wnioski mogą być kwestionowane.
Do naszej wiedzy, nasze badanie objęło największą populację tego typu do tej pory. Co więcej, jest to pierwszy raport wykorzystujący metodę statystyczną propensity score matching w celu zmniejszenia uprzedzeń między grupą kontrolną a grupą oszczędzającą komórki. W naszym badaniu wszyscy pacjenci przyjęli podobną metodę znieczulenia i protokół transfuzji krwi. U żadnego z pacjentów nie stosowano innych metod zarządzania krwią. Dlatego zbadano tylko izolowany wpływ stosowania oszczędzaczy komórek na transfuzję krwi.
W odniesieniu do analizy efektywności kosztowej, kiedy obliczyliśmy całkowity koszt okołooperacyjnej transfuzji wszystkich produktów krwi, koszt w grupie kontrolnej był nieco niższy niż w grupie oszczędzającej komórki, ale marginalna różnica nie była znacząca (P = 0,095). Dlatego z punktu widzenia ekonomii zdrowia doszliśmy do wniosku, że stosowanie oszczędzania komórek nie jest opłacalne.
Przedmiotem naszego badania były dzieci i młodzież, a ich waga, % śródoperacyjnej utraty krwi i przedoperacyjne kąty Cobba znacznie się różnią. Na przykład utrata jednego litra krwi u małego dziecka oznacza wykrwawienie, a u dużego jest bez znaczenia. Dlatego też uszeregowaliśmy 120 pacjentów od najniższego do najwyższego według tych trzech czynników. Następnie podzieliliśmy ich na trzy grupy po 40 przypadków w każdej podgrupie (niska, pośrednia i wysoka) w celu dalszego zbadania, czy oszczędzacz komórek może być skuteczny i opłacalny w każdej grupie. Wynik jest, że oszczędzacz komórek nie był skuteczny i efektywny kosztowo w żadnej z grup (jak pokazano w tabelach S1-S3 w pliku S1). Z drugiej strony, cell saver zmniejszał zapotrzebowanie na śródoperacyjną allogeniczną transfuzję RBC, mimo że nie zmniejszał zapotrzebowania na nią w okresie pooperacyjnym i okołooperacyjnym. Jest to cenne dla naszego podejścia klinicznego, ponieważ użycie wygaszacza komórek złagodziło sprzeczność masywnego zapotrzebowania na krew w dniu operacyjnym.
Istnieją pewne ograniczenia naszego badania. Po pierwsze, rozpoznania skoliozy obejmują skoliozę idiopatyczną, skoliozę wrodzoną i skoliozę nerwowo-mięśniową, taką jak porażenie mózgowe i dystrofia mięśniowa, między innymi. Po drugie, u niektórych pacjentów procedury chirurgiczne, takie jak osteotomia i corpectomia, mogą prowadzić do poważnego krwawienia. Chociaż osiągnęliśmy zadowalającą równowagę charakterystyki linii podstawowej między grupą kontrolną a grupą oszczędzającą komórki za pomocą metody dopasowania propensity score, dystrybucja tych czynników nie została zbadana bardziej szczegółowo między grupami. Po trzecie, koszty allogenicznych produktów krwiopochodnych w Chinach są stosunkowo niskie w porównaniu ze standardami amerykańskimi i europejskimi, podczas gdy stosowanie oszczędzania komórek jest porównywalnie drogie (> 300 $), ponadto koszty związane z transfuzją krwi obejmują więcej zmiennych. Czynniki te nie zostały jednak dokładnie zbadane. Wreszcie, nasz projekt badania był retrospektywny i został przeprowadzony w jednym ośrodku.