PMC

Sir,

Neonatal pneumothorax is a life-threatening condition associated with a high incidence of morbidity and mortality. Częstość jej występowania na oddziale intensywnej terapii noworodka (NICU) wynosi 1-2%, a w przypadku obecności zespołu zaburzeń oddychania ponad 40%. Częściej występuje u noworodków wentylowanych. Śmiertelność waha się od 20% do 38%. Czynnikami predysponującymi do wystąpienia tej choroby na oddziale NICU są: płeć męska, niska masa urodzeniowa noworodków, wcześniactwo, noworodki urodzone przez cesarskie cięcie, obecność zespołu zaburzeń oddechowych oraz aspiracja smółki wymagająca resuscytacji po urodzeniu. Okołooperacyjna odma opłucnowa u noworodków jest jednak zdarzeniem rzadkim, a ta występująca podczas intubacji dotchawiczej nie była opisywana. Jeśli nie jest ona podejrzewana, może prowadzić do nieuzasadnionych interwencji i wzrostu zachorowalności, w tym zapaści sercowo-naczyniowej spowodowanej brakiem odpowiedniego leczenia.

Przedstawiamy dwa przypadki śródoperacyjnej odmy opłucnowej u noworodków, która wystąpiła podczas intubacji dotchawiczej. Zastosowanie transiluminacji klatki piersiowej noworodka ułatwiło wczesne rozpoznanie u jednego z nich, natomiast opóźnienie rozpoznania u drugiego spowodowało konieczność podjęcia działań resuscytacyjnych z powodu zapaści sercowo-naczyniowej.

3-dniowy noworodek, urodzony w 35 tygodniu ciąży, ważący 1,28 kg, o dysmorficznych rysach twarzy, został zakwalifikowany do zabiegu operacyjnego usunięcia meningomielocele w odcinku lędźwiowo-krzyżowym. Ze względu na możliwość wystąpienia trudności w drożności dróg oddechowych wykonano indukcję wziewną, stosując 6% sewofluran w 100% tlenie. Laryngoskopia wykazała 3 stopień uwidocznienia głośni (klasyfikacja Cormacka i Lehane’a). Następnie podano dożylnie 1 mg rokuronium. Rurkę intubacyjną (ETT) o wzmocnionej średnicy 2,5 mm wprowadzono po szynie na bougie (jednorazowy prowadnik Portex Tracheal Tube Introducer 5 CH, SIMS Portex, Hythe, Kent, UK) do tchawicy na głębokość 8 cm przy dziąśle, po nieudanej próbie z użyciem ETT ze stynetem. Prawidłowe umiejscowienie potwierdzono osłuchowo, stwierdzając jednakowe obustronne szmery oddechowe. Wkrótce potem SpO2 obniżyło się do 92%. Powtórne osłuchiwanie klatki piersiowej wykazało obniżenie szmerów oddechowych po stronie lewej. Wycofanie ETT o 1 cm, odbarczenie żołądka i odessanie rurki ET nie poprawiło saturacji tlenem. SpO2 nadal obniżało się do 85% wraz ze wzrostem szczytowych ciśnień w drogach oddechowych. Dziecko zostało ponownie zaintubowane za pomocą 2,5 mm ETT w celu wykluczenia niedrożności ETT. W trakcie rozważania rozpoznania odmy opłucnowej częstość akcji serca dziecka spadła do <80/min. Rozpoczęto uciskanie klatki piersiowej i podano dożylnie adrenalinę w dawce 10 mcg. Wykonano torakocentezę za pomocą igły motylkowej 22 g w drugiej lewej przestrzeni międzyprzedziałowej w linii środkowo-obojczykowej, uzyskując natychmiastową poprawę częstości akcji serca i SpO2. Następnie założono formalny drenaż klatki piersiowej. Dziecko zostało przeniesione z powrotem na oddział NICU. Meningomielocele zamknięto bez powikłań 2 dni po ustąpieniu odmy opłucnowej.

34-tygodniowy noworodek, ważący 2 kg, został skierowany na operację usunięcia wady wrodzonej żołądka kilka godzin po urodzeniu. Do znieczulenia zastosowano tiopental sodu, fentanyl i atrakurium. Tchawicę dziecka zaintubowano za pomocą nieskanalizowanego ETT 3,0 mm na głębokość 8,5 cm przy dziąśle. Osłuchowo stwierdzono jednakowe obustronne szmery oddechowe. Podczas operacji dziecko było wentylowane ręcznie za pomocą obwodu Jackson-Rees, aby lepiej kontrolować zmiany ciśnienia w drogach oddechowych, gdy pętle jelitowe powróciły do jamy brzusznej. Śródoperacyjnie SpO2 spadło do 88%, które poprawiło się do 97-98% po odessaniu i wycofaniu ETT do 8 cm przy dziąśle. W trakcie operacji dziecko pozostawało stabilne hemodynamicznie. Pod koniec operacji wymieniono ETT na bougie, aby upewnić się, że nie jest on zablokowany przez korek śluzowy w związku ze śródoperacyjną desaturacją. Bezpośrednio po zabiegu wentylacja stała się bardzo trudna, a szmery oddechowe po prawej stronie były obniżone. Transiluminacja klatki piersiowej ujawniła rozległą prawostronną napięciową odmę opłucnową. Wykonano torakocentezę igłową przy użyciu 24 g igły butterfly wprowadzonej przednio do drugiej prawej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej. Saturacja tlenem poprawiła się do 99%. Następnie założono formalny drenaż klatki piersiowej. Dziecko powróciło na OITN.

Odma opłucnowa noworodka jest stanem zagrożenia życia związanym z wysoką śmiertelnością i zachorowalnością. Odma opłucnowa u noworodków w okresie okołooperacyjnym nie jest zjawiskiem częstym. Jest ona uznanym powikłaniem niektórych procedur, takich jak zakładanie linii podobojczykowej lub szyjnej czy operacje laparoskopowe. Istnieje niewiele opisów przypadków okołooperacyjnej odmy opłucnowej u noworodków w nietypowych okolicznościach. W doniesieniach Glaisyera i Waya nie zidentyfikowano specyficznych przyczyn, ale w 2 z 3 przypadków tchawica została ponownie zaintubowana przy użyciu bougie. W doniesieniach Sabara i wsp. oraz Iannoli i wsp. odma opłucnowa wystąpiła podczas giętkiej bronchoskopii fiberoptycznej wykonywanej przed naprawą przetoki tchawiczo-przełykowej oraz w wyniku zagięcia rurki zbiorczej obwodu Jacksona-Reesa. Odma opłucnowa wiąże się z szeregiem objawów klinicznych, w tym nierównomiernym rozprężeniem klatki piersiowej, zmniejszeniem szmerów oddechowych, hiperrezonansem w klatce piersiowej przy ucisku, spadkiem ciśnienia tętniczego, częstości akcji serca i saturacji tlenem, a także zwężeniem ciśnienia tętna. RTG klatki piersiowej jest złotym standardem w diagnostyce odmy opłucnowej w przypadkach nie wymagających nagłej interwencji. Transillumination of the neonatal chest is a technique widely used in NICUs to confirm the diagnosis of pneumothorax, but most anesthesiologists may not be familiar with this technique. Stosuje się przenośne źródło światła o wysokiej intensywności i elastyczną sondę światłowodową. Przy zgaszonym świetle otoczenia sondę umieszcza się tuż nad brodawką sutkową na klatce piersiowej leżącego noworodka. Następnie podnosi się ją i umieszcza poniżej brodawki sutkowej. Światło przezierne może być stosowane tak długo, jak to konieczne po każdej stronie klatki piersiowej, ponieważ sonda pozostaje chłodna. Odma opłucnowa pojawia się jako półprzezroczysty obszar w jamie klatki piersiowej. Miąższ płuca jest nieprzezroczysty. W przypadku masywnej odmy opłucnowej świeci się cała dotknięta nią półotwarta część klatki piersiowej. Cienkość klatki piersiowej noworodka i bardzo mała gęstość powietrza stwarzają optymalne warunki do wykrywania przecieków płucnych metodą transiluminacji u noworodków. Rycina 1 przedstawia odmę opłucnową widzianą za pomocą transiluminacji. Transiluminacja jest najbardziej korzystna w wykrywaniu nagłej, zagrażającej życiu odmy opłucnowej, która wymaga natychmiastowego leczenia. Technika ta może być łatwiej dostępna na sali operacyjnej niż badanie RTG klatki piersiowej. Ostatnio do diagnostyki odmy opłucnowej u dorosłych wykorzystuje się również ultrasonografię. W literaturze brak jest danych na temat jej zastosowania w populacji dziecięcej. W przypadku 2 wczesne rozpoznanie za pomocą transiluminacji pozwoliło na podjęcie leczenia przed wystąpieniem niestabilności hemodynamicznej. Po ustaleniu rozpoznania odmy prężnej należy podjąć szybkie leczenie, aby zapobiec poważnej zachorowalności i śmiertelności. U niestabilnego chorego szybkie leczenie wymaga zwykle wykonania torakocentezy igłowej z użyciem igły o małym rozmiarze w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej lub w piątej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-aksylarnej. Następnie wykonuje się formalny drenaż klatki piersiowej.

Odma opłucnowa u noworodka widziana w transiluminacji

W obu naszych przypadkach wystąpiła seria zdarzeń, które miały miejsce przed postawieniem rozpoznania odmy opłucnowej. Obejmowały one intubację dotchawiczą nad bougie, desaturację, odsysanie ETT, trudną wentylację i zwiększenie ciśnienia w drogach oddechowych. Odma opłucnowa mogła wystąpić z powodu urazu spowodowanego przez bougie lub podczas odsysania ETT lub z powodu wahań dodatniego ciśnienia w okresach przejściowych między interwencjami klinicznymi.

Wzorzec wielu interwencji klinicznych, w tym oczywista potrzeba ponownej intubacji, intubacja z użyciem środka pomocniczego, takiego jak bougie, odsysanie ETT i zwiększanie ciśnienia w drogach oddechowych w okresie okołooperacyjnym, musi prowadzić do wysokiego wskaźnika podejrzenia odmy opłucnowej. Transillumination can aid in early diagnosis and treatment to prevent morbidity associated with this potentially fatal complication.