Dyskusja
Kantogranulomatyczne zapalenie pęcherzyka żółciowego jest rzadką odmianą przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego, charakteryzującą się śródściennym ksantogranulomatycznym (nagromadzenie makrofagów obładowanych lipidami) zapaleniem (z udziałem zarówno ostrych, jak i przewlekłych komórek zapalnych) pęcherzyka żółciowego.1 Częstość występowania waha się od 0,7% do 10%1 , przy czym u mężczyzn choroba występuje dwukrotnie częściej niż u kobiet, a szczyt zachorowań przypada na szóstą lub siódmą dekadę życia.1 Opisany przypadek XGC u kobiety jest nietypowy.
Najważniejszym skojarzeniem z XGC jest kamica żółciowa, występująca u około 66,6% pacjentów.4 Hipotezą patogenezy tego schorzenia jest niedrożność odpływu pęcherzyka żółciowego lub przewodu pęcherzykowego przez kamienie, prowadząca do pęknięcia zatok Rokitansky’ego-Aschoffa, co powoduje przeciek żółci do ściany pęcherzyka żółciowego.5 Żółć jest następnie pochłaniana przez makrofagi i spienione histiocyty, co prowadzi do przewlekłej odpowiedzi ziarniniakowej, powstawania mikroropni, a następnie włóknienia ściany i bliznowacenia. Skutkuje to wysokim odsetkiem powikłań (do 32%)5 i obejmuje perforację GB, zrosty, tworzenie blizn w otrzewnej i przetoki do żołądka, dwunastnicy, zgięcia wątrobowego lub okrężnicy poprzecznej i przedniej ściany jamy brzusznej.5
Kantogranulomatyczne zapalenie pęcherzyka żółciowego przebiega klinicznie jako przewlekłe (88%) lub ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego (22%).1 Typowe objawy kliniczne to ból brzucha, żółtaczka obturacyjna lub zapalenie dróg żółciowych.1 Sporadycznie może występować wyczuwalna masa lub dodatni objaw Murphy’ego. Parametry laboratoryjne są zwykle prawidłowe, bez specyficznych odchyleń w wynikach badań czynnościowych wątroby.6 Xanthogranulomatous cholecystitis może współistnieć z rakiem GB w 8,5% – 30,5% przypadków lub z zakażeniem Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus, Pseudomonas lub Staphylococcus.1
Metody obrazowania odgrywają główną rolę w wykrywaniu XGC. Typowe wyniki badań sonograficznych obejmują rozlane, symetryczne, hiperechogeniczne pogrubienie ściany, śródścienne hipoechogeniczne guzki, towarzyszącą kamicę żółciową lub kamicę przewodową.5 W badaniu CECT pogrubienie ściany ma zawsze > 3 mm i wykazuje jednorodne wzmocnienie3. Śródścienne hipoatenuujące guzki są obecne w 85% przypadków.6 Guzki te mogą reprezentować xanthogranuloma lub mikroprzerzuty w zależności od fazy zapalenia. Luminal surface enhancement (LSE) z ciągłą linią błony śluzowej jest widoczne w 66% przypadków, a ogniskowe przerwanie linii błony śluzowej nie jest rzadkością.1 W przyległym miąższu wątroby można zaobserwować okołopęcherzykowe pasma tłuszczu, zatarcie granicy z wątrobą, obrzęk, przejściowe różnice w atenuacji wątroby lub wczesne wzmocnienie.4 Zhao i wsp.6 zaobserwowali, że współistnienie co najmniej czterech z pięciu cech TK (rozlane pogrubienie ściany GB, hipoatenuujące guzki śródścienne, ciągła linia śluzówkowa, LSE i kamienie żółciowe) stwierdzono w 80% przypadków histologicznie potwierdzonego XGC.6
W badaniu MRI z dynamicznym wzmocnieniem kontrastowym obszary o izointensywności T2 wykazujące wczesne i silne opóźnione wzmocnienie sugerują ksantogranulomas, podczas gdy zmiany o wysokim sygnale T2 bez wzmocnienia sugerują mikroprzerzuty.1 W obrazowaniu dyfuzyjnym XGC mogą wykazywać hiperintensywność z odpowiadającą jej hipointensywnością na mapie pozornego współczynnika dyfuzji (Apparent Diffusion Coefficient – ADC); restrykcja jest jednak częstsza w raku (średnia ADC:1,076) niż w XGC (średnia ADC: 1,637).7 Obrazowanie przesunięcia chemicznego w fazie/w fazie wykazuje obecność tłuszczu w ścianie GB w około 77,7% przypadków,8 sugerując obecność zawierających tłuszcz ksantogranulaków w ścianie GB.
Współczesne rozpoznania różnicowe XGC obejmują raka GB i adenomyomatozę.6,9 Cechy różnicujące XGC od raka GB przedstawiono w tabeli 1. Zarówno XGC, jak i adenomyomatoza wykazują pogrubienie ściany z hipoechogenicznymi guzkami śródściennymi i kamieniami żółciowymi.5 Zatoki Rokitansky’ego-Aschoffa są również widoczne w T2-ważonym MRI jako „objaw naszyjnika z pereł”, a kryształy cholesterolu w ich obrębie wykazują artefakt ogona komety.5 Powikłania wynikające z tworzenia się blizn w XGC są zwykle nieobecne w adenomyomatozie.5 Inna diagnoza różnicowa XGC obejmuje aktynomikozę GB, która przedstawia się jako masa naciekowa z licznymi ropniami, drenującymi zatokami i gęstą tkanką włóknistą, co sprawia, że różnicowanie jest trudne, z wyjątkiem sytuacji, gdy jest związana z aktynomikozą brzuszno-miedniczną.10
Tabela 1
Różnice w obrazowaniu raka pęcherzyka żółciowego i ksantogranulomatycznego zapalenia pęcherzyka żółciowego.
| Carcinoma gallbladder | Xanthogranulomatous cholecystitis |
|---|---|
| Ogniskowe, asymetryczne pogrubienie ściany | Rozproszone, symmetric wall thickening |
| Interrupted mucosal lining | Continuous mucosal lining more common than interrupted |
| No intramural nodules | Intramural hypoattenuating nodules |
| Direct macroscopic infiltration of mass into adjacent liver | Absence of macroscopic hepatic invasion |
| Intrahepatic biliary radical dilatation may be associated | Intrahepatic biliary radical dilatation usually absent |
| Significant heterogeneous or necrotic periportal lub zaotrzewnowe węzły chłonne lub przerzuty odległe | Brak istotnego powiększenia węzłów chłonnych i przerzutów |
Inne stany z nakładającymi się cechami, takie jak pogrubienie ściany i zmiany masotwórcze GB ze zrostami, są zbiorczo oznaczane jako zapalne pseudotwory GB. Należą do nich zapalne guzy miofibroblastyczne, guzy zapalne rozwijające się jako reakcja na ciało obce oraz zapalenie pęcherzyka żółciowego związane z immunoglobuliną G4 (IgG4).11 W badaniu przeprowadzonym przez Honga i wsp.12 w 2018 roku w operacyjnie wyciętych wycinkach GB, z patologicznymi dowodami sugerującymi XGC, zaobserwowano znaczną zbieżność histopatologicznych cech choroby związanej z IgG4, takich jak gęsty naciek limfoplazmocytarny i naciek komórek plazmatycznych IgG4, zwłóknienie piętrowe i obliteracyjne zapalenie żył. Autorzy stwierdzili, że schorzenia te mogą współistnieć, zwłaszcza gdy choroba związana z IgG4 dotyczy innych narządów.12 A comparison of the imaging features in various inflammatory causes of gallbladder wall thickening is presented in Table 2.
TABLE 2
Comparison of imaging features in inflammatory causes of gallbladder wall thickening.
| Condition | Intramural nodules | Gallstones | Adhesion/fistulisation | Biliary radical dilatation | Enhancement pattern | Systemic involvement |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Xanthogranulomatous cholecystitis | Seen | Common | Common | – | Type 1 | – |
| Adenomyomatosis | Intramural nodules with comet-tail artefacts | Common | Uncommon | – | Type 3 | – |
| Actinomycosis | – | – | Common | – | – | Pelvic disease |
| IgG4-related disease | – | – | Uncommon | Common | – | Multi-organ involvement |
| Calculous cholecystitis | – | Present | Uncommon | May be seen if associated choledocholithiasis present | Type 4 in chronic and type 5 in acute calculous cholecystitis | – |
Contrast-enhanced computed tomography is the best modality for the evaluation of GB wall thickening and a systematic approach may be beneficial in arriving at an accurate diagnosis, as follows:
-
Is the thickening focal or diffuse? Focal thickening may be seen in GB carcinoma, focal XGC or focal adenomyomatosis. Pathologies with diffuse thickening may or may not be associated with cholelithiasis. Kamienie żółciowe są związane z ostrym lub przewlekłym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, rakiem GB, XGC i gruczolakowatością, natomiast kamica zwykle nie występuje w aktynomikozie, chorobie związanej z IgG4, akalkularnym zapaleniu pęcherzyka żółciowego i pogrubieniu ściany GB wtórnym do zapalenia wątroby, marskości wątroby, zastoinowej niewydolności serca, niewydolności nerek, zapalenia trzustki lub gorączki Denga.
-
Czy rozsiane pogrubienie jest symetryczne czy asymetryczne? Asymetryczne zgrubienie jest częstsze w nowotworach złośliwych w porównaniu do stanów zapalnych.
-
Występowanie guzków śródściennych: guzki śródścienne mogą być widoczne w XGC, jak również w adenomyomatozie. W badaniu ultrasonograficznym można je jednak rozróżnić na podstawie obecności artefaktów ogona komety.
-
Wzór wzmocnienia błony śluzowej: Kim i wsp.13 opisali w 2008 roku pięć wzorców wzmocnienia ściany GB. Typ 1 to jednorodnie lub niejednorodnie wzmacniająca się gruba pojedyncza warstwa, widoczna w XGC i raku GB. Typ 2 to intensywne wzmocnienie warstwy wewnętrznej i słabo wzmocniona lub niewzmocniona warstwa zewnętrzna, obserwowane w raku GB. We wzorze typu 3 warstwa wewnętrzna ulega wzmocnieniu podobnie jak miąższ wątroby, a warstwa zewnętrzna jest słabo wzmocniona, co obserwuje się w adenomyomatozie. Wzorzec typu 4 jest typowo obserwowany w przewlekłym kamiczym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, ze słabo wzmacniającą się, rozmytą warstwą wewnętrzną i cienką, niewzmacniającą się warstwą zewnętrzną wraz z zapadniętym światłem. Wzorzec ten może być również obserwowany w marskości wątroby i wirusowym zapaleniu wątroby.14 Wzorzec typu 5 charakteryzuje się słabo wzmacniającą się, rozmytą warstwą wewnętrzną i niewzmacniającą się grubą warstwą zewnętrzną z obrzękiem podśluzówkowym, co obserwuje się w ostrym kamiczym zapaleniu pęcherzyka żółciowego i gorączce Denga.13,14
-
Drugie poszerzenie przewodu żółciowego: obserwowane w raku GB i chorobie związanej z IgG4.
-
Pericholecystyczne zapalenie, zrosty, przetoki z jelitem: GB cancer, XGC, actinomycosis.
-
Liver invasion and nodal involvement: common in GB carcinoma.
-
Involvement of other organs: metastasis in GB cancer, pelvic disease in actinomycosis and multi-organ involvement in IgG4 disease.
Ideal management of XGC is open cholecystectomy with excision of the inflammatory tissue. This is not the case for GB carcinoma, which requires a more radical wider excision for a tumour-free resection margin and regional lymph node dissection.7