DISCUSSION
Wyniki naszego badania wykazały, że większość ośrodków medycznych w New Jersey, które poddano ocenie, stosuje obecnie metodę bolusową podawania siarczanu magnezu. Dawki oparte na masie ciała różniły się w poszczególnych instytucjach w zależności od lekarza oddziału ratunkowego wydającego zlecenie; jednak dawki mieściły się w opublikowanym wcześniej zakresie od 25 do 100 mg/kg/dawkę3-7 , a także odzwierciedlały to, co jest obecnie zalecane w Pediatric & Neonatal Dosage Handbook.9 Centrum medyczne D przyjęło politykę stosowania siarczanu magnezu w ciągłym wlewie na oddziale intensywnej terapii noworodka, natomiast nie stosuje rutynowo dawki bolusowej na oddziale ratunkowym.
Pomimo braku konkretnych danych dotyczących mechanizmu działania, dożylny siarczan magnezu jest stosowany w leczeniu pacjentów z astmą od ponad 25 lat, a pierwsze badanie zostało opublikowane w 1987 r. przez Okayamę i współpracowników.13 Oceniali oni rozszerzające oskrzela działanie siarczanu magnezu u 10 dorosłych pacjentów z astmą, mierząc czynność płuc po podaniu 250 mg dożylnego siarczanu magnezu. Wyniki doprowadziły ich do wniosku, że dożylny siarczan magnezu powoduje szybką i wyraźną bronchodilatację, gdy jest podawany pacjentom z łagodną astmą. Następnie przeprowadzono pierwsze randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo badanie Skobeloffa i współpracowników,14 które zostało opublikowane w 1989 roku. Badacze ci randomizowali pacjentów opornych na β-agonistę do otrzymania albo normalnego wlewu soli fizjologicznej, albo wlewu 1,2 g siarczanu magnezu przez 20 minut. Podobnie jak wcześniejsi koledzy, również oni wykazali poprawę czynności płuc u pacjentów leczonych siarczanem magnezu, przy minimalnych działaniach niepożądanych leku. Od czasu tych pierwszych publikacji u dorosłych pacjentów przeprowadzono wiele badań u dzieci, w których oceniano różne dawki zależne od masy ciała, a także częstość podawania siarczanu magnezu.3-7 Pacjenci w tych badaniach byli klasyfikowani jako chorzy na astmę umiarkowaną lub ciężką, a dawki siarczanu magnezu wynosiły od 25 do 100 mg/kg/dawkę.3-7 Zgodnie z praktyką wcześniejszych badań, siarczan magnezu u tych pacjentów był podawany jako pojedyncza dawka w ciągu 20 lub 35 minut. Podczas gdy w większości badań wykazano korzyści kliniczne z zastosowania siarczanu magnezu w leczeniu ostrego zaostrzenia astmy, w 1 badaniu7 nie wyciągnięto takich samych wniosków. Badanie to było wyjątkowe, ponieważ wszyscy pacjenci z umiarkowanym lub ciężkim zaostrzeniem astmy byli randomizowani do otrzymywania dożylnego siarczanu magnezu w dawce 75 mg/kg/dawkę lub placebo, a nie podawano go tylko pacjentom, którzy nie reagowali na β2-agonistę. Nie stwierdzili oni statystycznie istotnej różnicy w głównym wyniku, którym był stopień poprawy oceniany na podstawie wyników indeksu płucnego w okresie 120 minut.
Praktyka ciągłego wlewu jest poparta jednym badaniem retrospektywnym u dzieci8 oraz kilkoma opisami przypadków u dorosłych pacjentów15,16 i koncentruje się na utrzymaniu stałego stężenia magnezu zamiast szczytów i spadków. W retrospektywnym przeglądzie dokumentacji przeprowadzonym przez Glovera i współpracowników8 oceniono łącznie 40 pacjentów, którym podawano dożylnie siarczan magnezu z powodu ostrego zaostrzenia astmy. Stwierdzili oni, że pacjenci ważący mniej lub więcej niż 30 kg otrzymali średnią dawkę magnezu wynoszącą 21,6 ± 6 mg/kg/godz. po otrzymaniu średniej dawki bolusowej 35,3 ± 12,7 mg/kg, a pacjenci ważący więcej niż 30 kg otrzymali średnią dawkę magnezu wynoszącą 14,6 ± 4,2 mg/kg/godz. po otrzymaniu średniej dawki bolusowej 21,9 ± 9,9 mg/kg. Podczas infuzji siarczanu magnezu nie zgłaszano poważnych działań niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego. Chociaż nie ustalono jeszcze docelowego stężenia magnezu w surowicy podczas ciągłego wlewu, autorzy tego badania dążyli do uzyskania stężenia magnezu w surowicy między 3 a 5 mg/dl. Podobnie w ośrodku medycznym D docelowe stężenie magnezu w surowicy wynosi od 3,5 do 5,5 mg/dl.
Głównym problemem związanym z bezpieczeństwem podczas podawania dożylnego siarczanu magnezu jest niestabilność hemodynamiczna, głównie niedociśnienie.17 Tylko u 1 pacjenta w naszym badaniu wystąpiło niedociśnienie podczas podawania siarczanu magnezu w bolusie. Dawka 40 mg/kg była wlewana przez 1 godzinę, kiedy u pacjenta wystąpiła hipotensja. Ten 1-godzinny czas infuzji jest dwukrotnie dłuższy niż czas opisywany w literaturze dla tego wskazania3-7 , jak również mediana czasu podawania leku u pacjentów ocenianych w tym badaniu. Jest on jednak nadal krótszy niż zalecany w ulotce dołączonej do opakowania17 oraz w Pediatric & Neonatal Dosage Handbook9 w przypadku ogólnego dożylnego podawania siarczanu magnezu. Niedociśnienie u tego pacjenta ustąpiło po zwolnieniu szybkości wlewu i nie była konieczna dalsza interwencja.
Rycina 1 pokazuje, że pacjenci pediatryczni w tym badaniu otrzymali standardowe leczenie zaostrzenia astmy, w tym krótko działający lek rozszerzający oskrzela w połączeniu z ipratropium, jak również kortykosteroidy ogólnoustrojowe, zgodnie z wytycznymi NIH z 2007 r. dotyczącymi astmy.1 Ponad 90% pacjentów otrzymało albuterol plus ipratropium. Jeden pacjent nie otrzymał tej kombinacji i natychmiast otrzymał albuterol w postaci ciągłej po przybyciu na oddział ratunkowy, a następnie został przyjęty na OIOM. Ponadto 8 pacjentów otrzymało systemowe kortykosteroidy przed przyjęciem na oddział ratunkowy. Wszyscy ci pacjenci zostali ostatecznie przyjęci na OIOM, a 1 pacjent wymagał intubacji. Dane te wskazują, że dożylny siarczan magnezu był odpowiednio stosowany w tych 4 ośrodkach medycznych jako terapia wspomagająca u pacjentów, którzy nie reagowali na standardowe opcje leczenia.
Forty z 53 pacjentów wymagało intubacji i / lub przyjęcia na OIOM. Ponieważ ten retrospektywny przegląd wykresów nie zawierał grupy kontrolnej, nie byliśmy w stanie określić, czy stosowanie dożylnego siarczanu magnezu zapobiegało hospitalizacji lub przyjęciu na OIOM. Byliśmy również ograniczeni w zbieraniu danych z centrum medycznego B z powodu zmiany w systemie komputerowym. Ponadto, ze względu na brak pacjentów z ośrodka medycznego B i D, 87% włączonych pacjentów pochodziło z ośrodków medycznych A i C, co mogło być źródłem błędu w wynikach. Inne ograniczenia dotyczą określenia dokładnego czasu podania siarczanu magnezu oraz decyzji dotyczącej dyspozycji pacjenta. Wielokrotnie decyzja o hospitalizacji pacjenta jest podejmowana przed podaniem dożylnego siarczanu magnezu. Ten proces decyzyjny może być również odzwierciedlony w wynikach drugorzędowych, które dotyczyły całkowitej liczby hospitalizowanych pacjentów. W tym badaniu tylko 3 pacjentów (5,6%) zostało wypisanych do domu po otrzymaniu dożylnego siarczanu magnezu.
Innym ocenianym wynikiem drugorzędowym było średnie stężenie magnezu w surowicy. Porównując uzyskane stężenia magnezu w surowicy, można zauważyć, że praktyka ta również różni się w poszczególnych ośrodkach medycznych. Ośrodki medyczne A i C podają siarczan magnezu dożylnie jako dawkę bolusową; jednak ośrodek medyczny A nie sprawdza rutynowo stężenia magnezu w surowicy, podczas gdy ośrodek medyczny C to robi. We wszystkich 4 ośrodkach medycznych większość pacjentów miała zmierzone stężenie w surowicy powyżej wartości prawidłowej wynoszącej 1,5 do 2,5 mg/dl. Znaczenie tych wyższych stężeń w surowicy, jak również to, jakie powinno być docelowe stężenie w surowicy, nadal wymaga dalszych badań.
Praktyki przepisywania i monitorowania dożylnego siarczanu magnezu różnią się w poszczególnych instytucjach w New Jersey. Niezależnie od schematu, podawanie dożylnego siarczanu magnezu w leczeniu zaostrzenia astmy u pacjentów pediatrycznych było ogólnie dobrze tolerowane. Konieczne są dalsze badania prospektywne w celu określenia optymalnego schematu dawkowania siarczanu magnezu przy użyciu obiektywnych środków i dyspozycji pacjentów, w oparciu o dawkę i schemat siarczanu magnezu, który został podany.
.