DISCUSSION
Przydatność rozmazu Tzancka nie jest już ograniczona do potwierdzania rozpoznania zmian z grupy pęcherzycy i zakażeń opryszczkowych. Może on nawet wyeliminować konieczność wykonania biopsji w niektórych zakażeniach skórnych, takich jak mięczak zakaźny, kandydoza i leiszmanioza. Wyniki rozmazu Tzanck’a powinny być zawsze interpretowane w odpowiednim kontekście klinicznym, aby optymalnie wykorzystać zalety tej starej, ale cennej techniki.
Test Tzanck’a jest szczególnie pomocny w postawieniu wstępnego rozpoznania pęcherzycy zwykłej, kiedy miejsce zmiany nie nadaje się do biopsji lub choroba jest w bardzo wczesnym stadium. Typowe komórki akantolityczne są zwykle obserwowane w rozmazie Tzancka w przypadku pęcherzycy zwykłej, podczas gdy inne zmiany pęcherzowe wykazują niedobór keratynocytów, brak komórek akantolitycznych i względną przewagę komórek zapalnych. W przypadku pemfigoidu pęcherzowego obserwuje się dużą liczbę eozynofilów. Podobne cechy cytologiczne pęcherzycy zwykłej i pemfigoidu pęcherzowego stwierdzono również w naszym badaniu. Niektórzy autorzy sugerują nawet zastosowanie bezpośredniego testu immunofluorescencyjnego do wykrywania złogów immunoglobiny w rozmazie Tzancka, w celu zwiększenia swoistości testu.
Odróżnienie komórek dyskeratotycznych obserwowanych w liszaju płaskim i utrwalonych wykwitach polekowych (fixed drug eruptions – FDE) od komórek akantolitycznych obserwowanych w zmianach z grupy pęcherzycy może być trudne. Z tym dylematem diagnostycznym zetknęliśmy się, opisując wyniki rozmazu Tzancka w przypadku, w którym pęcherzyca liściasta i FDE stanowiły dwie możliwości kliniczne. W rozmazie Tzancka zaobserwowano nieliczne skupiska komórek dyskeratotycznych, a ponieważ pęcherzyca liściasta zwykle wykazuje mniej komórek akantolitycznych i może wykazywać obecność komórek dyskeratotycznych, zinterpretowaliśmy przypadek jako pęcherzycę liściastą. Jednak cechy histologiczne były zgodne z FDE .b]. Podobne wyzwanie diagnostyczne związane z odróżnieniem martwiczych keratynocytów i komórek akantolitycznych napotkano podczas interpretacji cytologii Tzancka w przypadku, w którym rozważano możliwość liszaja płaskiego i pęcherzycy jamy ustnej. Poza liszajem płaskim i FDE, inne częste typy wakuolarnego zapalenia skóry, które mogą objawiać się pęcherzami, to rumień wielopostaciowy (erythema multiformae, EM), toksyczna nekroliza naskórka (toxic epidermal necrolysis, TEN) i zespół oparzonej skóry gronkowcowej (staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS). W pracy przedstawiono dwa przypadki EM, w których oprócz martwiczych keratynocytów występowały limfocyty. Wyniki rozmazu Tzanck’a w TEN i SSSS są dobrze opisane w literaturze. W SSSS rozmaz Tzanck’a wykazuje wiele akantolitycznych keratynocytów bez komórek zapalnych, podczas gdy rozmaz w TEN wykazuje kilka martwiczych keratynocytów wraz z fibroblastami i komórkami zapalnymi. Jednak cechy morfologiczne tych jednostek powinny być zawsze skorelowane z cechami klinicznymi przed postawieniem ostatecznego rozpoznania. Komórki akantolityczne obserwowano również w rozmazie Tzanck’a w przypadkach spongiotycznego zapalenia skóry i zakażeń herpetycznych w naszym badaniu.
(a) Obecność komórek dyskeratotycznych i sporadycznie komórek akantolitycznych w utrwalonych wykwitach polekowych w rozmazie Tzanck’a (czarna strzałka) (Pap stain ×400). (b) Badanie histopatologiczne utrwalonych wykwitów polekowych wykazujące wakuolarne międzyfazowe zapalenie skóry z wakuolarnym zwyrodnieniem w miejscu połączenia skórno-naskórkowego i martwiczymi keratynocytami. (barwienie H i E ×400). (c) Obecność melanofagów (czarna strzałka) obok martwiczych keratynocytów i komórek zapalnych w epidermolysis bullosa. (barwienie Wright-Giemsa, ×200)
Wśród różnych genodermatoz, w literaturze opisano cytologię rozmazu Tzancka choroby Haileya-Haileya, typowe komórki Tzancka są zwykle identyfikowane w tej chorobie. W cytologii rozmazu Tzancka w przypadku epidermolysis bullosa w naszym badaniu, oprócz martwiczych keratynocytów i komórek zapalnych, zidentyfikowaliśmy melanofagi. Ponieważ niektóre warianty epidermolysis bullosa mogą wywoływać wzór reakcji lichenoidalnej, identyfikacja makrofagów obładowanych pigmentem w takich przypadkach sugeruje uszkodzenie połączenia naskórka i skóry właściwej oraz nieprawidłową reaktywność skóry właściwej spowodowaną tworzeniem pęcherzy.
Infekcje wirusowe, takie jak opryszczka zwykła (herpes simplex), są zwykle diagnozowane klinicznie, ale czasami cechy kliniczne mogą nakładać się na cechy innych chorób wenerycznych lub owrzodzeń aftowych narządów płciowych. W takich przypadkach rozmaz Tzanck’a może być przydatnym narzędziem diagnostycznym. W naszym badaniu dwa przypadki rozpoznano jako opryszczkę narządów płciowych, w jednym z nich stwierdzono również obecność atypii zapalnej wraz z obecnością komórek akantolitycznych i wielojądrzastych komórek olbrzymich. Czułość i swoistość rozmazu Tzancka w diagnostyce zakażeń herpetycznych była porównywana z innymi technikami, takimi jak łańcuchowa reakcja polimerazy (PCR) i immunofluorescencja pośrednia w różnych innych badaniach. Chociaż PCR ma lepszą czułość i swoistość diagnostyczną, a identyfikacja gatunku nie jest możliwa w rozmazie Tzancka, test ten jest często zalecany jako niedrogie, ale wiarygodne narzędzie diagnostyczne do rozpoznawania zakażeń herpetycznych.
Kliniczne cechy mięczaka zakaźnego mogą czasami nakładać się na inne zakażenia lub milia, w takich przypadkach identyfikacja typowych ciał mięczaka w rozmazie Tzancka może być użyteczną wskazówką diagnostyczną. W jednym przypadku obserwowaliśmy również odczyn ziarniniakowy, który był rzadko opisywany w literaturze. Reakcja ziarniniakowa może być spowodowana pęknięciem i uwolnieniem zawartości ciał mięczaka do skóry właściwej.
Cytologia z rozmazem Tzancka może pomóc dermatologowi w łatwym i szybkim ustaleniu rozpoznania klinicznego i może służyć jako przydatny dodatek do rutynowych badań histologicznych. Pozytywny wynik testu Tzanck’a w stanach infekcyjnych, takich jak opryszczka, mięczak, grzybica i leiszmanioza, umożliwia klinicyście szybkie rozpoczęcie leczenia. Podobnie, ujemny wynik testu Tzanck’a jest równie przydatny w wykluczeniu pewnych kategorii diagnostycznych, takich jak grupa chorób pęcherzycowych.
Ponieważ test Tzanck’a jest prostą i niedrogą techniką i nie wymaga specjalistycznego laboratorium, zalecamy stosowanie testu Tzanck’a jako badania pierwszego rzutu w przypadku zmian pęcherzykowo-rumieniowych, nadżerkowych i krostkowych. Routine use of Tzanck smear in such lesions will help us in identifying cytological features for lesions other than immunobullous or infectious diseases.
Financial support and sponsorship
Nil.
Conflicts of interest
There are no conflicts of interest.