PMC

DISCUSSION

Chorzy, u których wykonano więcej niż 2 wcześniejsze zabiegi w obrębie jamy brzusznej, powinni być uważani za grupę podwyższonego ryzyka wystąpienia IE. W naszym przeglądzie tylko 5 pacjentów, u których wystąpiło IE, miało pojedynczy wcześniejszy zabieg brzuszny, a 14 miało co najmniej 2 wcześniejsze operacje brzuszne.

W naszym badaniu największa liczba IE wystąpiła podczas cholecystektomii laparoskopowej. Laparoskopowa cholecystektomia była najczęstszą operacją związaną ze śmiertelnymi uszkodzeniami trokarów w badaniu Bhoyrul i wsp.3 Spośród 629 uszkodzeń trokarów 182 wiązały się z uszkodzeniem jelita. Dwadzieścia osiem enterotomii zostało nierozpoznanych podczas wstępnej procedury. Shamiyeh i wsp.4 w swoim przeglądzie powikłań związanych z cholecystektomią laparoskopową stwierdzili częstość występowania uszkodzeń jelit na poziomie 0,87%. Częstość występowania IE podczas cholecystektomii laparoskopowej w naszym badaniu wynosiła 0,39%. Wszyscy chorzy, z wyjątkiem 1, mieli wcześniej wykonaną laparotomię. Średnia liczba wcześniejszych operacji wynosiła 2,6 na osobę.

Chirurgia jelit stanowi drugą co do wielkości grupę zabiegów laparoskopowych wykonywanych w naszym ośrodku z częstością występowania IE na poziomie 0,8%. Śródoperacyjne uszkodzenie jelita jest jednym z najczęściej zgłaszanych powikłań podczas laparoskopowej naprawy przepukliny brzusznej i brzusznej, z częstością występowania od 1% do 3,5%, według LeBlanc.5 Heniford i wsp.6 zgłosili 1,23% częstość występowania enterotomii u 407 pacjentów, którzy mieli laparoskopową naprawę przepukliny brzusznej i brzusznej. Osiemdziesiąt dziewięć procent tych pacjentów miało wcześniejsze operacje brzuszne. W naszym doświadczeniu, częstość występowania IE u pacjentów, którzy mieli laparoskopową naprawę przepukliny wynosiła 1,9%. Jednak w naszym badaniu uwzględniliśmy wszystkie przepukliny pachwinowe, brzuszne, rozworu przełykowego i okołoprzełykowe. Każdy pacjent miał średnio 3,8 wcześniejszych laparotomii i była to jedyna grupa, w której u 2 pacjentów rozwinęła się przetoka jelitowo-skórna po laparoskopowej operacji przepukliny powikłanej IE. Przetoki te ostatecznie zagoiły się bez dalszych operacji.

Mieliśmy tylko 4 pacjentów, którzy mieli lizę zrostów wykonaną albo z powodu niedrożności jelita cienkiego lub przewlekłego bólu miednicy i wszyscy mieli IE. Powodzenie i bezpieczeństwo chirurgii laparoskopowej u pacjentów z niedrożnością jelit pozostaje wątpliwe. Według Shayani i wsp,7 laparoskopowa adhesioliza z powodu przewlekłego bólu brzucha i nawracającej niedrożności jelit jest bezpieczna i skuteczna. Jednak u wszystkich pacjentów w ich badaniu, u których wykonano adhesiolizę po hospitalizacji z powodu ostrej niedrożności jelit, wykonano enterotomię. Swank i wsp.8 badali adhesiolizę laparoskopową u 157 pacjentów z przewlekłym bólem. Cztery z 11 nieumyślnych enterotomii jelita zostały nierozpoznane podczas zabiegu, a 1 chory zmarł w drugiej dobie pooperacyjnej. Laparoskopowe leczenie ostrej niedrożności jelita cienkiego było możliwe tylko u połowy chorych w badaniu Wullsteina i wsp.9 Po porównaniu laparoskopowego leczenia ostrej adhezyjnej niedrożności jelita cienkiego z konwencjonalną laparotomią stwierdził on, że mimo poprawy pooperacyjnej rekonwalescencji wzrosło ryzyko powikłań śródoperacyjnych. Ponadto zauważył, że śródoperacyjne perforacje jelit były częstsze u pacjentów z więcej niż jedną wcześniejszą otwartą operacją brzuszną. U czterech pacjentów, u których w naszym ośrodku nie rozpoznano IE, wystąpiła gorączka, tachykardia, narastający ból brzucha, zapalenie otrzewnej i inne objawy sepsy. Zwiększona czujność na wszelkie objawy sepsy w okresie pooperacyjnym prowadzi do szybkiego rozpoznania problemu i pozwala uniknąć katastrofalnych opóźnień w leczeniu. W oparciu o piśmiennictwo i przegląd naszych powikłań nie oferujemy już operacji laparoskopowych pacjentom z ostrą niedrożnością jelit.

Nieumyślna enterotomia jest potencjalnie śmiertelnym powikłaniem operacji laparoskopowych. Mimo że w naszym ośrodku nie odnotowano zgonów, zgon z powodu niezamierzonej enterotomii nie jest rzadkością. Van der Voort i wsp.10 stwierdzili, że śmiertelność związana z uszkodzeniem jelita podczas laparoskopii wynosi 3,6%. W wielu badaniach odnotowano również śmiertelność w zakresie od 0,6% do 3,4% po laparoskopowej naprawie przepukliny brzusznej.11

Nieumyślna enterotomia jest najczęstszym poważnym powikłaniem laparoskopowej naprawy przepukliny brzusznej, które może prowadzić do sepsy i zgonu, jeśli nie zostanie rozpoznane w odpowiednim czasie.12 Należy podkreślić, że IE może nie zostać rozpoznane w laparoskopowej chirurgii jamy brzusznej z powodu cofania się jelita poza pole widzenia, w przeciwieństwie do chirurgii otwartej, kiedy uszkodzenie jelita jest łatwiejsze do zauważenia i może być naprawione.

Mamy wrażenie, że nasze doświadczenie w laparoskopowej chirurgii jamy brzusznej i częste oddziałowe przeglądy powikłań doprowadziły do lepszego doboru pacjentów i zwiększonej czujności. Ze względu na złożoność i krzywą uczenia się zaawansowanej chirurgii laparoskopowej, chirurdzy są ściśle kwalifikowani i monitorowani. Dyrektor Laparoskopii i Prezes Chirurgii udzielają referencji wszystkim chirurgom wykonującym operacje laparoskopowe. Inne środki bezpieczeństwa obejmują:

• Przeszkoleni chirurdzy wykonują scrub bezpośrednio z chirurgami, którzy mają uzyskać akredytację.

• Chirurdzy powinni szukać pomocy w trudnych przypadkach, a wszyscy chirurdzy muszą być gotowi do wykonywania scrubu i pomagania sobie nawzajem w razie potrzeby.

• All outcomes are followed.

• Patients with a history of multiple open abdominal surgeries should have the initial trocar placed away from any scars to avoid bowel injury.

• In patients with extensive intraabdominal adhesions, difficult anatomy or bleeding, failure to progress during dissection is an indication for expedient conversion to an open procedure.

• The presence of bile or enteric contents not secondary to dissection should alert the surgeon to a possible intestinal injury.

• Any suspected areas of injury or ischemia should be checked and rechecked.

• All gastric anastomoses should be tested for a leak by distention with air under saline submersion and then methylene blue dye. Wszystkie niskie zespolenia z jelitem grubym powinny być sprawdzone przez destylację roztworem jodu.

• Pacjenci z nagłym wystąpieniem tachykardii, niewyjaśnionej gorączki lub innych objawów posocznicy pooperacyjnej wymagają natychmiastowego zbadania pod kątem nierozpoznanych urazów śródoperacyjnych, takich jak niezamierzona enterotomia.

• Odradzamy operacje laparoskopowe u pacjentów z ostrą lub przewlekłą niedrożnością jelit z masywną dystocją.

Od czasu przedstawienia wyników tego badania chirurgom w Monmouth Medical Center, w ciągu ostatniego roku wystąpił tylko jeden przypadek IE, spowodowany wprowadzeniem trokaru rozpoznanym w czasie operacji. Wydaje się, że śledzenie i zgłaszanie IE przyniosło znaczące korzyści.

Jest to czujne badanie niezamierzonej enterotomii, możliwe dzięki systemowi niezależnego zgłaszania powikłań przez rezydentów chirurgicznych w Monmouth Medical Center. Proces naprawczy polegający na przedstawianiu powikłań na konferencjach dotyczących zachorowalności i śmiertelności oraz osobiste doradztwo ze strony przewodniczącego przyczyniły się do naszego obecnego doświadczenia 1 niezamierzonej enterotomii w ciągu ostatniego roku. Kultura oddziału polegająca na śródoperacyjnej współpracy chirurgów również poprawiła nasze wyniki. Zachęcamy do przyjęcia tego podejścia w każdym szpitalu praktykującym chirurgię laparoskopową. Nadal staramy się, aby chirurgia była „koncertem”, a nie „konkursem”

.