DISCUSSION
W trzeciej edycji Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy (ICHD-III beta)3 zaproponowano kryteria diagnostyczne dla cefalalgii sercowej. Zasadniczo ból głowy traktowany jest jako nietypowa postać dławicy piersiowej, nasilająca się przy wysiłku, której nie towarzyszy fotofobia ani fonofobia. Zmiany patologiczne stwierdzane w EKG i podwyższone markery sercowe są uznawane za obiektywny dowód zawału serca, a związek przyczynowy między bólem głowy a zawałem powinien zostać wykazany. U opisywanej pacjentki w przeszłości występowały wysiłkowe bóle głowy, a kolejny, jeszcze silniejszy epizod wystąpił u niej w dniu zawału serca. Stwierdzono również uniesienie odcinka ST-T i regionalne zaburzenia kurczliwości, a także podwyższenie markerów sercowych. Objawy ustąpiły równolegle z ustąpieniem niedokrwienia mięśnia sercowego po PCI, bez nawrotu w późniejszym okresie. Objawy choroby odpowiadają kryteriom cefalalgii sercowej, ale nadal pozostaje kilka kwestii, które wymagają dalszego wyjaśnienia w celu lepszego zrozumienia i wiarygodnego rozpoznania tej choroby.
Badacze zaproponowali kilka teorii dotyczących patogenezy cefalgii sercowej. Ponieważ aferentne włókna autonomiczne z serca przekazują swoje sygnały przez korzenie grzbietowe szyjne, zbiegając się z włóknami somatycznymi unerwiającymi szyję i twarz (tj. nerwem trójdzielnym), uważa się, że ból przeniesiony odgrywa rolę w cefalalgii sercowej.2,4,5 Po drugie, nagłe zmniejszenie rzutu serca wtórne do zawału serca zmniejsza mózgowy powrót żylny i zwiększa ciśnienie wewnątrzczaszkowe, co wywołuje uczucie nocyceptywnego rozpierania.6,7 Trzeci mechanizm postuluje, że mediatory neurochemiczne uwalniane podczas zawału – takie jak serotonina lub bradykinina – powodują rozszerzenie/skurcz naczyń mózgowych i w konsekwencji ból głowy.4,8 W opisywanym przypadku ból głowy i ból karku można wyjaśnić jako ból skierowany do dermatomu nerwów somatycznych. Występujące u pacjenta zawroty głowy, tachykardia i podwyższone ciśnienie tętnicze sugerowały zmniejszenie rzutu serca i hiper-sympatyczny tonus wtórny do różnych mediatorów wazoaktywnych.
Wyzwaniem diagnostycznym cefalalgii sercowej jest to, że jej obraz kliniczny jest bardzo zmienny. Ból głowy może być jednostronny1 lub obustronny,4,6 i może obejmować jedną lub więcej okolic czołowych, skroniowych, ciemieniowych lub potylicznych.2,4,6,8 Większość pacjentów opisywała go jako „wybuchowy” lub „piorunujący”,4,8 ale niektórzy zgłaszali tylko pulsujący lub ściskający ból.6 Większość bólów głowy pojawiała się po wysiłku i ustępowała po podaniu nitrogliceryny lub odpoczynku.6,9 We wcześniejszych analizach stwierdzono, że 27% pacjentów zgłaszało tylko ból głowy, a u około 30% występowały również nudności lub inne objawy autonomiczne.5,7 Ponieważ nierealistyczne jest ocenianie wszystkich pacjentów z bólem głowy jako możliwych przypadków MI, czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego zapewniają prosty sposób na przesiewowe wyszukiwanie pacjentów z „sercowym bólem głowy”.5-8 Większość przypadków (> 80%) opisanych w literaturze ma co najmniej jeden czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego, taki jak starszy wiek w momencie wystąpienia.5,7,8 Jeśli zastosujemy tę wiedzę do naszego przypadku, liczne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego (wiek, hiperlipidemia, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca) skłoniłyby lekarzy do uwzględnienia MI jako jednego z rozpoznań różnicowych bólu głowy, a dalsze badania diagnostyczne nie byłyby odkładane na później.
Kolejnym wyzwaniem w cefalalgii sercowej jest wybór narzędzia diagnostycznego. Zastosowanie EKG i markerów sercowych jest proste i powszechnie dostępne, ale tylko w około połowie (57%) przypadków stwierdzono patologiczne zmiany w EKG lub podwyższone markery sercowe w momencie zgłoszenia.5 Niemniej jednak u niektórych pacjentów EKG i markery sercowe mogą wydawać się całkowicie prawidłowe,9,10 a rozpoznanie można postawić jedynie na podstawie testu wysiłkowego lub koronarografii – podobnie jak w dławicy piersiowej. Badanie markerów sercowych nie jest powszechnie dostępne, a proces ten jest zawsze czasochłonny. Tymczasem opóźnione rozpoznanie zawału serca może prowadzić do szybkiego pogorszenia stanu klinicznego w warunkach nagłego zagrożenia życia.1,2,7 Zgodnie z zaleceniami American Heart Association dotyczącymi postępowania w zawale serca z uniesieniem odcinka ST, przezklatkowe badanie echokardiograficzne dostarcza dowodów na istnienie ogniskowych zaburzeń kurczliwości lewej komory i może być odkrywczym sposobem postępowania u pacjenta z trudnymi do interpretacji wynikami EKG, tak jak w tym przypadku.
Podsumowując, cefalalgia sercowa jest rzadką, ale poważną przyczyną wtórnych bólów głowy. W nielicznych przypadkach niedokrwienia mięśnia sercowego, u których wystąpił tylko ból głowy, większa świadomość czynników ryzyka sercowo-naczyniowego umożliwiłaby lekarzom skuteczniejszą identyfikację tych pacjentów.1,7,8 Chociaż EKG i markery sercowe nie zawsze są nieprawidłowe, są to najprostsze i najłatwiej dostępne metody oceny tych pacjentów.5 U osób, u których opóźnienie rozpoznania spowodowałoby szybkie pogorszenie stanu zdrowia, echokardiografia mogłaby być kolejną dostępną metodą obrazowania w diagnostyce cefalalgii sercowej.