PMC

Dyskusja

Uszkodzenie przełyku wywołane przez tabletki może być niedodiagnozowane w warunkach klinicznych z kilku powodów: (1) klinicyści często biorą pod uwagę bardziej typowe i poważniejsze problemy, takie jak ostry zespół wieńcowy lub zatorowość płucna, które często objawiają się silnym bólem w klatce piersiowej, czasami o charakterze opłucnowym, który może być również związany z zapaleniem przełyku wywołanym przez tabletki; (2) pacjenci mogą być zakładani, że mają ciężki epizod kwaśnego refluksu lub chorobę refluksową przełyku, bardziej powszechną jednostkę chorobową dla objawów w porównaniu z uszkodzeniem przełyku wywołanym przez tabletki; (3) niektóre z nich, które mogą powodować pill-induced zapalenie przełyku są over-the-counter leki lub leki, które mogą być podjęte bezpiecznie przez lata (np. tetracyklina) bez uszkodzenia przełyku, a zatem nie były one uważane za czynniki przyczyniające się do ich objawów; i (4) pill-induced uszkodzenia przełyku jest uważana za rzadką jednostkę, ponieważ nie jest rutynowo zgłaszane lub nawet uznane. Z powodu tych czynników, uszkodzenie przełyku wywołane przez tabletki może nawet nie być brane pod uwagę. Jest to problem, ponieważ nierozpoznanie czynnika sprawczego może skutkować zbyt późnym odstawieniem szkodliwego środka lub nieprzekazaniem pacjentowi odpowiednich instrukcji w celu uniknięcia urazu w przyszłości. Może to prowadzić do niepotrzebnej i błędnej oceny ukierunkowanej na inne schorzenia, co ostatecznie zwiększy zachorowalność i koszty opieki zdrowotnej.6

Pierwsze znane uszkodzenie przełyku wywołane lekami zostało opisane przez Pembertona w 1970 r. u pacjenta przyjmującego doustnie potas.9 Do chwili obecnej w piśmiennictwie opisano ponad 1000 przypadków dotyczących ponad 100 różnych leków. Prawdziwa częstość występowania jest nieznana i szacuje się, że jest znacznie wyższa, ponieważ rozpoznanie jest często przeoczane, a przypadki z łagodnymi objawami klinicznymi mogą nie być zgłaszane lub błędnie rozpoznawane jako refluksowe zapalenie przełyku.7,10

Istnieją różne czynniki, które odgrywają rolę w zapaleniu przełyku wywołanym przez tabletki. Po pierwsze, jest to szkodliwe działanie leku na ścianę przełyku, zwłaszcza po przedłużonym kontakcie, a po drugie, czynniki związane z pacjentem lub czynniki osobiste. Najczęstszą możliwą do zidentyfikowania przyczyną jest czynnik osobniczy. Dag i wsp.10 stwierdzili, że najczęstszymi czynnikami osobniczymi są niedostateczna ilość wody podczas spożywania leku (41,6%) oraz pozycja leżąca podczas przyjmowania leku (22,9%). Szkodliwe działanie leku na ścianę przełyku może odbywać się poprzez jeden z 4 znanych mechanizmów: (1) wytwarzanie kwaśnego roztworu, który jest żrący (np. siarczan żelazawy i kwas askorbinowy); (2) wytwarzanie żrącej zasady (np. alendronian); (3) hiperosmolarny roztwór w kontakcie z błoną śluzową przełyku (np. chlorek potasu); oraz (4) bezpośrednia toksyczność dla błony śluzowej (np. tetracyklina). W przypadku wielu leków, mechanizm urazu nie mieści się w żadnej z tych znanych kategorii.6

Istnieją doniesienia stwierdzające, że jednym z czynników ryzyka zapalenia przełyku wywołanego przez tabletki jest starszy wiek (⩾65 lat), ponieważ osoby te spędzają więcej czasu w pozycji leżącej i stosują wiele leków (polifarmacja), a także zmniejszenie motoryki przełyku i ucisk śródprzełykowy spowodowany powiększonym sercem również mogą być przyczyną zapalenia przełyku wywołanego przez tabletki u osób starszych.4,11,12 W innym badaniu stwierdzono, że czas przejścia przez przełyk u osób starszych jest znacząco krótszy.13 Co ciekawe, w naszej serii przypadków zapalenie przełyku wystąpiło u pacjentki w wieku zaledwie 26 lat, a średnia wieku wynosiła 59 lat. Wynika to z faktu, że w naszej serii przypadków badaliśmy wyłącznie zapalenie przełyku wywołane przez klindamycynę, która jest antybiotykiem często przepisywanym i stosowanym w młodszej grupie wiekowej, w porównaniu z innymi lekami, takimi jak NLPZ, leki przeciwnadciśnieniowe i bisfosfoniany, które są częściej przepisywane starszej populacji.7,11

W przeciwieństwie do innych doniesień, w których zapalenie przełyku wywołane przez tabletki występuje głównie u kobiet,7,10,12 tylko 2 z naszych pacjentów to kobiety (25%). Przewagę tę przypisuje się temu, że kobiety otrzymują więcej leków niż mężczyźni, takich jak bromek emepronium, który jest stosowany w celu złagodzenia częstomoczu, co jest częstsze u kobiet,14 tabletki chlorku potasu są również częściej przepisywane na chorobę reumatyczną serca, która jest częstsza u kobiet, oraz bisfosfoniany na osteoporozę.12 W naszych seriach przypadków dotyczących zapalenia przełyku wywołanego przez klindamycynę przeważają mężczyźni, co może być spowodowane przestrzeganiem zasad przyjmowania leków.

Ból w klatce piersiowej i odynofagia są charakterystycznymi cechami zapalenia przełyku wywołanego przez tabletki. U wszystkich naszych pacjentów pierwszym objawem był odynofagia, która najczęściej pojawiała się w pierwszej dobie po przyjęciu klindamycyny. W serii przypadków Dag i wsp.10 podali, że najczęstszym objawem klinicznym wrzodu spowodowanego lekami była odynofagia (79,1%), kolejnym częstym objawem był ból za mostkiem/klatki piersiowej (62,5%), a następnie dysfagia (47,9%). Inni autorzy stwierdzili, że najczęstszym objawem polekowego uszkodzenia przełyku jest ból za mostkiem/klatki piersiowej (71,8%), a następnie odynofagia (38,5%).7 Ból może się nasilać po przyjęciu kolejnych dawek szkodliwego leku, pokarmu lub płynu. Objawy są zwykle ostre i często mogą być związane z przyjęciem szkodliwego leku. Objawy te mogą rozwinąć się w ciągu kilku godzin i do 10 dni od rozpoczęcia przyjmowania leku. Dysphagia, która jest mniej powszechna niż ból w klatce piersiowej lub odynofagia, jest zgłaszana w 20% do 40% przypadków i zwykle wskazuje na poważne zwężenie lub zwężenie zapalne.2,9,15

W celu ułatwienia rozpoznania zapalenia przełyku można zastosować endoskopię lub radiografię. Endoskopia jest uważana za ważniejszą, choć nie przeprowadzono badań porównujących te dwie metody. Endoskopia pozwala na bezpośrednią inspekcję, pobranie biopsji, cytologii i badań mikrobiologicznych.6,9 Wykonaliśmy endoskopię u wszystkich naszych pacjentów, a nasze dane obejmują łącznie 8 pacjentów, z których 4 miało wrzód w środkowej części dystalnego przełyku, 3 w środkowej części przełyku i 1 w dystalnym przełyku. These findings are consistent with some studies which found out that mostclindamycin-induced esophagitis located at distal or middle part of esophagus.Rivera Vaquerizo et al9 reported a case of clindamycin-induced esophageal ulcer which revealed thepresence of 2 superficial ulcers at 30 cm and another 2 deep, friable-upon-frictionulcers at 28 cm. Sutton i Gosnold16 również opisali owrzodzenie przełyku po doustnym podaniu klindamycyny (DalacinC®) i znaleźli 2 martwicze wrzody z otaczającą hiperemią na przedniej i tylnej ścianie przełyku, 25 cm od zębów siecznych.

Wrzód, który znaleźliśmy podczas endoskopii, miał głównie postać zlokalizowanych pojedynczych lub mnogich wrzodów o ostro zdefiniowanych granicach (ryc. 1). Mechanizm, w którym klindamycyna powoduje uszkodzenie, polega na tym, że ma ona niskie kwaśne pH, gdy jest rozpuszczona w roztworze. Ta właściwość może powodować uszkodzenie ściany przełyku, najczęściej w postaci zlokalizowanego dyskretnego owrzodzenia. W badaniu Kim i wsp.7 stwierdzono, że wrzód typu kissing ulcer (wrzody skierowane do siebie) występuje w 43,6% przypadków. Jednakże kissing ulcer występował również w innych przypadkach niż zapalenie przełyku wywołane przez tabletki.17 Dlatego też sam kissing ulcer nie może potwierdzić zapalenia przełyku wywołanego przez tabletki.

Nie wykazano, aby jakiekolwiek specyficzne leczenie było korzystne dla zmiany przebiegu choroby w przypadku uszkodzenia spowodowanego stosowaniem tabletek. Postępowanie z tymi pacjentami ma na celu kontrolowanie objawów, zapobieganie nakładającym się urazom spowodowanym kwaśnym refluksem, utrzymywanie odpowiedniego nawodnienia lub spożycia wody i usunięcie szkodliwego leku.6 Objawy zwykle ustępują w ciągu tygodnia od zaprzestania stosowania szkodliwego leku, a towarzyszy temu gojenie się zmian, nawet bez specyficznej terapii.15 Nasi pacjenci byli leczeni IPP i sukralfatem, a objawy ustąpiły w ciągu tygodnia. Dlatego w tej serii przypadków nie wykonywaliśmy kontrolnej endoskopii, ponieważ celem postępowania jest opanowanie objawów. Ponadto, niepotrzebna endoskopia spowodowałaby zwiększenie zachorowalności i kosztów dla pacjenta. W przypadku braku poprawy klinicznej w ciągu 8 dni kontroli należy rozważyć wykonanie endoskopii.10

Prawidłowe podawanie potencjalnie szkodliwych leków pomoże uniknąć wystąpienia uszkodzenia przełyku. Oceniając czynniki ryzyka zapalenia przełyku wywołanego przez tabletki, należy rozważyć zarówno leki per se, jak i czynniki związane z pacjentem. W ramach profilaktyki proponuje się następujące zalecenia: (1) leki powinny być połykane z co najmniej 8 uncjami klarownego płynu; (2) pacjenci powinni pozostawać w pozycji pionowej przez co najmniej 30 min po połknięciu leku; (3) u pacjentów z potencjalnymi czynnikami zwiększającymi ryzyko uszkodzenia spowodowanego tabletką (np. niezdolność do przestrzegania wcześniejszych zaleceń, słaba motoryka przełyku, anatomiczne uszkodzenie światła przełyku), należy poszukać alternatywnych, bezpieczniejszych leków lub starannie rozważyć ryzyko i korzyści wynikające ze stosowania tego leku w odniesieniu do choroby, dla której ten lek jest niezbędny.6,18 W przypadku pacjentów w pozycji odleżynowej lek powinien być przyjmowany w pozycji siedzącej; jeśli pozycja siedząca nie jest możliwa, pomocna może być pozycja leżąca pod kątem 30°, wykorzystująca siłę grawitacji.19

.