CASE REPORT
3-letni chłopiec został przyjęty do szpitala z dolegliwościami w postaci ciągłej gorączki o wysokim stopniu nasilenia, bolesnego obrzęku prawego podudzia, żółtaczki i rozdęcia brzucha, stopniowo narastającymi od 20 dni. Wcześniej w wywiadzie odnotowano banalny uraz nad brzuchem. Ponadto od 8 dni na prawej nodze zauważono ranę wydzielającą ropę. W badaniu przedmiotowym dziecko było gorączkujące, tachypneumatyczne, blade, oblodzone i obrzęknięte. Brzuch był rozdęty z widocznymi poszerzonymi żyłami i wywiniętą pępowiną. Wyczuwalna była duża, twarda, delikatna i nieruchoma masa o wymiarach 15 × 10 cm, zajmująca całą prawą stronę brzucha. Podejrzewano, że jest to masa nerkowa, prawdopodobnie guz Wilmsa. Osłuchiwanie klatki piersiowej ujawniło obustronne drobne trzeszczenia podstawne, tachykardię i szmer skurczowy. Prawa noga była obrzęknięta na całej długości, a na dystalnej jednej trzeciej nogi widoczna była wyraźna, tkliwa zatoka o wymiarach 2 × 1 cm, z której wypływała ropa. Podczas cewnikowania stwierdzono krwiomocz. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono: hemoglobinę 2 gm%, objętość komórek wypełnionych 28,3 mg/cm3, całkowitą liczbę 16 000 komórek/cm3, liczbę płytek krwi 1,82 lak/cmm, niedokrwistość mikrocytarno-hipochromiczną w rozmazie obwodowym oraz leukocytozę neutrofilową 80% i komórki pasmowate z retikulocytozą 3%. Czas protrombinowy wynosił 18,8 s (kontrola 16,2 s), a czas częściowej tromboplastyny po aktywacji 48 s (kontrola 26,5 s), stężenie produktów degradacji fibryny (FDP) wynosiło > 2000 ng/ml. W badaniach czynnościowych wątroby stwierdzono bilirubinę całkowitą 2,0 mg/dl, bilirubinę bezpośrednią 1,80 mg/dl, AST 79 mg/dl, ALT 44 mg/dl, fosfatazę alkaliczną 247 mg/dl, a stężenie albuminy w surowicy wynosiło 1,9 g/m2/dl. Czynność nerek była nieznacznie zaburzona z kreatyniną w surowicy 1,2 mg/dl. Stężenie elektrolitów w surowicy mieściło się w granicach normy: Na 127 meq/L, K 4,9 meq/L i Cl 104 meq/L. USG jamy brzusznej wykazało niejednorodną, blaszkowatą, awaskularną mieszaną masę echogeniczną w prawej okolicy okołocewkowej o wymiarach 13 × 6 × 6,5 cm z pęcherzem moczowym zawierającym materiał echogeniczny, prawdopodobnie skrzepy krwi. Tomografia komputerowa Rycina 1 wykazała dowody na stłuczenie prawej nerki z krwiakiem okołonerkowym, który był ograniczony do torebki nerki, przesuwając moczowód do przodu Zdjęcie rentgenowskie prawej nogi wykazało zmiany zapalenia kości w dystalnej jednej trzeciej kości piszczelowej. Ropa z rany była jałowa. Biopsja kości potwierdziła przewlekłe niespecyficzne zapalenie kości. Pacjent był leczony zachowawczo antybiotykami o szerokim spektrum działania podawanymi dożylnie przez trzy tygodnie. W ciągu 10 dni przetoczono dwie jednostki koncentratu krwinek czerwonych, trzy jednostki świeżo mrożonego osocza i dwie jednostki krioprecypitatu. Zatoka nad prawą nogą została zbadana, wykonano sekwestrację i unieruchomiono kończynę. W badaniach kontrolnych stwierdzono poprawę stężenia hemoglobiny i parametrów krzepnięcia. Stan chorego poprawił się pod względem objawowym, stopniowo zmniejszyło się rozdęcie i tkliwość brzucha. W prawej okolicy lędźwiowej obecna była niewielka wyczuwalna palpacyjnie masa. Wydalanie moczu było prawidłowe, bez krwiomoczu. Dziecko przyjmowało leki doustne i poruszało się przy pomocy gipsu. Dziecko zostało wypisane po 4 tygodniach i poddane obserwacji po 2 tygodniach. Wyglądał zdrowo, z bardzo małą, nie tkliwą masą wyczuwalną w prawej okolicy lędźwiowej. W kontrolnym badaniu ultrasonograficznym nadal stwierdzano krwiak okołonerkowy prawostronny o wymiarach 8 × 3 × 5 cm. W urografii dożylnej stwierdzono prawidłowo funkcjonujące nerki. W żyle głównej dolnej między wątrobą a żyłami biodrowymi wspólnymi uwidoczniono skrzeplinę z licznymi kolateralami zaotrzewnowymi. Chorego poddano 6-tygodniowemu leczeniu aspiryną i doustnymi antybiotykami, odpowiednio z powodu zakrzepicy i zapalenia kości. Ostateczna diagnoza była przewlekłym DIC wywołanym przez sepsę z powodu urazu i przewlekłego zapalenia kości.
CT scan showing right renal hematoma