Mechanizmy zwrotu kosztów opieki zdrowotnej obejmują wynagrodzenie, opłatę za usługę (FFS), kapitację, płatność za wyniki (P4P) i płatności oparte na diagnozie (DRG, grupy związane z diagnozą). Większość krajów ma systemy mieszane, które mogą obejmować któryś z tych mechanizmów lub wszystkie, ale żaden system nie stał się uniwersalny, być może ze względu na mocne i słabe strony każdego z mechanizmów oraz ich wykonalność w określonym otoczeniu społecznym, politycznym i ekonomicznym. Chociaż mechanizmy te w różnym stopniu wynagradzają ilość, złożoność i jakość opieki zdrowotnej, wszystkie mogłyby funkcjonować bardziej efektywnie, gdyby zostały zintegrowane z powstającą technologią informacji zdrowotnej (HIT).
Obecne mechanizmy zwrotu kosztów mają zarówno mocne, jak i słabe strony (1). W systemach płacowych nie ma zachęty do zapewnienia jakiegokolwiek szczególnego stopnia opieki. W systemie FFS, poszczególne elementy opieki są refundowane retrospektywnie, ale może to zachęcać do korzystania z nadmiernej ilości usług i niepotrzebnej lub niewłaściwej opieki. W systemach płatności prospektywnych lub kapitacyjnych, takich jak organizacje opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych lub brytyjska Narodowa Służba Zdrowia, za każdego zapisanego pacjenta płaci się z góry ustaloną kwotę. Mimo że systemy te zachęcają do ograniczania kosztów i opieki profilaktycznej, mogą również sprzyjać niedoleczeniu, nadmiernemu kierowaniu skomplikowanych pacjentów i dużej liczbie pacjentów przypadających na jednego świadczeniodawcę w celu zwiększenia dochodów, co zwiększa obciążenie pracą i obniża jakość opieki. W systemie DRG, który był używany głównie do zwrotu kosztów szpitalom, płatność opiera się na klasyfikacji przypadków do grup określających „produkty” opieki zdrowotnej, przy czym zakłada się, że pacjenci w każdej grupie mają podobne rozpoznania i wymagają takiej samej ilości usług. System DRG, podobnie jak FFS, próbuje powiązać zwrot kosztów z zakresem świadczonej opieki, ale jego wadami są m.in. upcoding, nadmierne leczenie i nadmierna liczba ponownych przyjęć. Wreszcie, systemy P4P, takie jak ten używany w Stanach Zjednoczonych do refundacji Medicare, próbują powiązać płatność z jakością, zazwyczaj poprzez porównanie wyników w zakresie zdefiniowanych wyników z wynikami z przeszłości lub wynikami innych świadczeniodawców. Jednak powiązanie zwrotu kosztów z jakością wymaga znacznego wysiłku, aby ocenić wyniki w odniesieniu do ścisłych mierników procesów lub wyników opieki.
Ikegami (2) argumentuje, że biorąc pod uwagę wady systemów wynagrodzeń, kapitacji, DRG i P4P, system FFS jest prostszy w zarządzaniu, ponieważ wymaga mniej złożonych mechanizmów w celu zapewnienia odpowiedniej funkcji. Wskazuje on, że „DRGs i P4P wymagają dobrze zaprojektowanych systemów identyfikacji, klasyfikacji, rejestracji i monitorowania pacjentów”. Jednak opisany przez niego proces, charakteryzujący system regulacji płatności za pomocą tabeli opłat w Japonii, nadal wymaga ścisłych procesów dokumentacji, fakturowania, monitorowania, audytu lekarskiego i rewizji opłat, procesów, które mogą być również wymagane w systemach kapitacyjnych, DRG i P4P i wdrażane w tych systemach z nie mniejszą skutecznością. Wyzwanie przy projektowaniu systemu refundacji polega nie tylko na wyborze odpowiednich mechanizmów, ale także na skutecznym pozyskiwaniu, przetwarzaniu i wykorzystywaniu informacji niezbędnych do zapewnienia ich najbardziej optymalnego funkcjonowania.
Każdy mechanizm refundacji kosztów opieki zdrowotnej powinien uwzględniać ilość, złożoność i jakość opieki. Ponieważ opieka nad większą liczbą pacjentów wymaga większego wysiłku ze strony lekarza, rozsądne wydaje się przynajmniej częściowe refundowanie kosztów na podstawie ilości. Jednak nie wszystkie przypadki są takie same i potrzebny jest mechanizm uwzględniający złożoność przypadków, tak aby opieka nad bardziej złożonymi pacjentami mogła przynieść większe wynagrodzenie. Wreszcie, zwrot kosztów za jakość mógłby stanowić zachętę do poprawy opieki, co przyniosłoby korzyści zarówno pacjentom, jak i całemu systemowi opieki zdrowotnej.
Trudno byłoby, aby jeden mechanizm zwrotu kosztów wynagradzał wyniki we wszystkich trzech wymiarach opieki, ale połączenie mechanizmów mogłoby to zrobić. Rekompensata za ilość mogłaby wykorzystywać mechanizm kapitacyjny, w którym świadczeniodawcy otrzymują albo z góry określoną kwotę na pacjenta, albo wynagrodzenie z oczekiwaniem, że zobaczą określoną liczbę pacjentów. Wysokość pensji lub opłaty kapitacyjnej mogłaby być dostosowana do złożoności przy użyciu systemu DRG. Aby zapobiec niedociągnięciom opisanym powyżej, liczba pacjentów przypadająca na jednego świadczeniodawcę dostosowana w ten sposób mogłaby być ograniczona przez ustalone zakresy docelowe, które zapewniają rozsądny czas na zapewnienie wysokiej jakości opieki. Wygenerowany dochód podstawowy mógłby być uzupełniony o przyrost nagradzający wyniki w zakresie ustalonych procesowych lub wynikowych środków jakości związanych z głównymi DRG. Mierniki wydajności mogłyby być zaprojektowane tak, aby ograniczyć potencjalne nadmierne leczenie, niedoleczenie i upcoding, częściowo w oparciu o prezentację pacjenta i standardy leczenia rówieśników. Poza wpływem na zwrot kosztów, wyniki poniżej standardów wspólnotowych mogłyby skłonić do wzajemnej oceny i interwencji edukacyjnych świadczeniodawców.
Uzyskanie i przetwarzanie informacji wymaganych do zapewnienia prawidłowego funkcjonowania każdego mechanizmu zwrotu kosztów wymaga zainwestowania znacznej ilości czasu i wysiłku, a ograniczone zasoby ludzkie prawdopodobnie przyczyniły się do nieefektywności, a nawet niepowodzenia wdrożenia mechanizmu w różnych środowiskach. Jednakże bardziej optymalne wykorzystanie pojawiających się technologii informacyjnych, zwłaszcza elektronicznych kartotek medycznych (EMR), mogłoby zwiększyć dokładność, skuteczność i ostateczną wykonalność każdego systemu refundacji.
EmR został zdefiniowany jako repozytorium danych pacjenta w formacie cyfrowym (3). Chociaż stanowi on duży postęp w stosunku do kart papierowych, jego zastosowanie jest obecnie ograniczone do wprowadzania danych do dokumentacji opieki nad pacjentem, co jest zadaniem o nieudowodnionej wartości (4). Z rzadkimi wyjątkami, kładzie się niewielki nacisk na inne potencjalne zastosowania wprowadzanych informacji. Informacje te mają jednak ogromny potencjał, aby zapewnić monitorowanie wszystkich aspektów opieki medycznej, w tym jej ilości, złożoności i jakości, oraz powiązać wyniki z refundacją. Zamiast po prostu używać EMR do dokumentacji, musi on być wykorzystywany do gromadzenia, syntezy i analizy danych, porównywania ich z normatywnymi standardami oraz wykrywania wzorców i odchyleń, które mogą mieć wpływ zarówno na zwrot kosztów, jak i na poprawę opieki. Adekwatność i efektywność pracy świadczeniodawcy, ocena i leczenie mogą być monitorowane i analizowane. Dane zgromadzone na temat ilości pacjentów i ich złożoności mogłyby ukierunkować podstawowy zwrot kosztów, zarówno uzasadnienie wynagrodzenia, jak i dochód kapitacyjny. Wyniki w zakresie określonych działań związanych z poszczególnymi DRG mogłyby być śledzone dla każdego świadczeniodawcy, porównywane z wcześniejszymi wynikami i ustalonymi wzorcami oraz stanowić podstawę dla płatności motywacyjnych (P4P).
Obecnie EMR jest używany głównie przez świadczeniodawców, ale mógłby być używany przez wszystkich interesariuszy systemu opieki zdrowotnej. Zalecono integrację danych generowanych przez pacjentów z EMR (5), a w niektórych EMR pacjenci mogą przeglądać własną dokumentację medyczną, odnawiać recepty, umawiać się na wizyty i komunikować się ze świadczeniodawcami. Zaangażowanie pacjentów można rozszerzyć o uwzględnianie skarg i objawów, monitorowanie przebiegu choroby i odpowiedzi na leczenie oraz ocenę zgodności i satysfakcji z opieki. Moduły edukacji pacjenta i opieki profilaktycznej mogą być włączone, a interaktywne prezentacje wizualne, osobiste urządzenia elektroniczne i technologia rozpoznawania głosu mogą ułatwić interakcję z kartoteką. Wprowadzone informacje mogą być śledzone i analizowane w celu nie tylko poprawy jakości, ale także określenia złożoności, zwiększenia dokładności przypisania DRG, zapobiegania upcodingowi i zapewnienia sprawiedliwego wynagrodzenia.
Używając EMR, organizacje opieki zdrowotnej, takie jak szpitale, kliniki lub grupy medyczne, mogą stale monitorować proces opieki w celu przewidywania zmieniających się wymagań dotyczących zasobów i poprawy efektywności opieki. Dane z EMR mogą pomóc w generowaniu budżetów w czasie rzeczywistym, które przedstawiają wydatki, zwrot kosztów i przewidywany przyszły przydział zasobów. Wzorce praktyk stosowanych przez świadczeniodawców szpitalnych, zgodność z wzorcami oraz satysfakcja i wyniki pacjentów mogą być monitorowane w celu wsparcia procesu poprawy jakości i zapewnienia zgodności ze standardami jednostek certyfikujących.
Źródła finansowania, takie jak firmy ubezpieczeniowe lub agencje rządowe, mogłyby uzyskiwać dane bezpośrednio z EMR w celu kierowania zwrotem kosztów. Konieczne byłoby ustanowienie jednolitych wymogów dotyczących pozyskiwania informacji oraz kryteriów, na podstawie których można dokonać zwrotu kosztów. Potrzebne byłyby również mechanizmy zapewniające prywatność pacjentów, ale przejrzystość dla wszystkich zainteresowanych stron, ułatwiona przez wspólny system komputerowy, mogłaby sprzyjać uczciwości, efektywności, oszczędności i wzajemnemu zaufaniu. Ustalanie opłat jest procesem złożonym i z konieczności arbitralnym, który musi być realizowany w drodze konsensusu podyktowanego przez lokalne gospodarki, ale komputer może ułatwić okresową weryfikację opłat poprzez ujawnienie złożoności i adekwatności opieki wymaganej do leczenia określonych schorzeń lub DRG.
Z punktu widzenia lekarzy, obecne EMR są uciążliwe, nieefektywne i żmudne w użyciu (6). Ich projekty muszą być bardziej intuicyjne, mniej zagracone zbędnymi informacjami i bardziej przyjazne dla użytkownika – cechy, które zostały powiązane z udanym wdrożeniem EMR (3,7). Większość EMR jest projektowana przez programistów, którzy nie świadczą opieki zdrowotnej, jednak praktyka lekarska obejmuje unikalne przepływy pracy, które nie są oczywiste dla osób nieświadczących usług medycznych. Szczegółowe badania przepływu pracy lekarzy powinny ukierunkować projekt EMR lub EMR mogą być projektowane przez praktykujących lekarzy posiadających umiejętności programistyczne. Aspekty EMR powinny być zindywidualizowane w odniesieniu do każdej specjalności medycznej lub podspecjalności, aby zoptymalizować dokumentację, wyszukiwanie danych, analizę i mechanizmy wynagradzania specyficzne dla tej specjalności.
Ikegami stwierdza, że ponieważ lekarze nie są przeszkoleni do wydajnej praktyki, skuteczność DRG, P4P i prospektywnych systemów płatności może być ograniczona (2). Jednak takie ograniczenia można przezwyciężyć poprzez zwiększenie efektywności praktyki lekarskiej, który to cel może być wspierany poprzez wykorzystanie EMR zarówno w formalnym szkoleniu lekarzy, jak i w ustawicznym kształceniu medycznym. Dla każdej specjalności medycznej, zdecydowana większość opieki lekarskiej mieści się w bardzo dobrze zdefiniowanym standardowym zakresie, a komputer może wykryć odchylenia praktyki poza tym zakresem, pomóc w monitorowaniu i kierowaniu praktyką oraz dostarczyć informacji zwrotnej dla ustawicznego kształcenia. Jako część tego procesu, EMR może zawierać wytyczne, materiały referencyjne i szybki dostęp online do głównych baz danych literatury i oryginalnych artykułów. Indywidualne rekordy pacjentów mogłyby być automatycznie odsyłane do materiałów edukacyjnych poprzez powiązanie słów kluczowych w bazach danych z DRG w EMR. Dla każdej specjalności medycznej można by przyjąć uniwersalne, standaryzowane zestawy zleceń dla wspólnych zabiegów, a ich wykorzystanie w ramach EMR (computerized provider order entry) mogłoby pomóc w kierowaniu praktyką. W tym zakresie wykazano, że EMR może faktycznie wpływać na decyzje podejmowane przez świadczeniodawców (3).
Optymalny zwrot kosztów opieki zdrowotnej musi uwzględniać nie tylko ilość świadczonej opieki, ale także jej złożoność i jakość. Wszelkie mechanizmy służące temu celowi będą wymagały gromadzenia, syntezy i interpretacji informacji w celu kierowania wynagrodzeniem przy jednoczesnym zwiększaniu efektywności i jakości opieki. EMR idealnie nadaje się do odegrania głównej roli w osiągnięciu tego celu, a inwestowanie zasobów w celu rozszerzenia tej roli prawdopodobnie przyniesie korzyści całemu systemowi opieki zdrowotnej.
.