Pożegnanie z procedurą Hartmanna?

Wśród pacjentów z perforowanym zapaleniem uchyłków i otrzewnej, pierwotne zespolenie okazało się lepsze od procedury Hartmanna pod względem 12-miesięcznego przeżycia wolnego od stomii i ogólnej zachorowalności po odwróceniu stomii, stwierdzili badacze europejscy. Nie było też żadnych istotnych różnic w krótkoterminowej zachorowalności i śmiertelności po zabiegu, donosi Daniël PV Lambrichts z Erasmus University Medical Center w Rotterdamie, Holandia.

W badaniu DIVA w ramach badania LADIES (laparoskopowe płukanie otrzewnej lub resekcja w przypadku ropnego zapalenia otrzewnej i procedura Hartmanna lub resekcja z pierwotnym zespoleniem w przypadku ropnego lub kałowego zapalenia otrzewnej w perforowanym zapaleniu uchyłków) stwierdzono, że 12-miesięczne przeżycie bez stomii było istotnie lepsze niż w przypadku procedury Hartmanna u pacjentów, u których wykonano pierwotne zespolenie: 94.6% (95% CI 88,7%-100%) versus 71,7% (95% CI 60,1%-83,3%), hazard ratio 2,79 (95% CI 1,86-4,18, log-rank P<0,0001).

„Badanie LADIES dostarcza silnego wsparcia na rzecz sigmoidektomii z pierwotnym zespoleniem jako najbardziej odpowiedniego leczenia chirurgicznego zapalenia uchyłków z ropnym lub kałowym zapaleniem otrzewnej u pacjentów, którzy są stabilni hemodynamicznie i immunokompetentni” – napisał zespół w The Lancet Gastroenterology and Hepatology. „W połączeniu z istniejącymi dowodami, wyniki te mogą zasadniczo zmienić obecną praktykę i zmniejszyć zarówno obciążenie pacjentów, jak i obciążenie socjoekonomiczne.”

Procedura Hartmanna, odcinkowa resekcja esicy z tymczasową kolostomią końcową, została opracowana prawie sto lat temu jako alternatywa dla abdominoplastyki w przypadku guzów górnej części odbytnicy i pozostaje najczęściej stosowaną procedurą w przypadku ostrego zapalenia uchyłków, wyjaśniają autorzy.

Szczegóły badania

Wieloośrodkowe, randomizowane, otwarte badanie przeprowadzono u pacjentów w wieku od 18 do 85 lat w ośmiu szpitalach akademickich i 34 szpitalach dydaktycznych w Belgii, Włoszech i Holandii. W latach 2010-2013 łącznie 133 pacjentów z chorobą Hincheya III (93 pacjentów) lub Hincheya IV (40 pacjentów) przydzielono indywidualnie do procedury Hartmanna (68 pacjentów) lub sigmoidektomii z pierwotnym zespoleniem, z lub bez defunkcjonującej ileostomii (65 pacjentów).

Pacjenci byli dobrze dopasowani pod względem charakterystyki wyjściowej i analizowani zgodnie ze zmodyfikowaną zasadą intention-to-treat (ITT). Po wykluczeniach zmodyfikowana populacja ITT składała się z 66 pacjentów z zespoleniem Hartmanna i 64 pacjentów z zespoleniem.

W 17 z 64 pacjentów przypisanych do pierwotnego zespolenia (27%) nie wytworzono stomii. Krótkoterminowa zachorowalność i śmiertelność były porównywalne w obu grupach. Chorobowość dotyczyła 29 z 66 pacjentów leczonych metodą Hartmanna (44%) w porównaniu z 25 z 64 pacjentów leczonych metodą zespolenia (39%) (P=0,60). Dwóch (3%) i czterech (6%) pacjentów zmarło odpowiednio w obu grupach (P=0,44).

W przypadku zespolenia zaobserwowano również istotnie krótszą medianę czasu do odwrócenia i pobytu pooperacyjnego po odwróceniu. Nie pojawiły się istotne różnice na kilku miarach jakości życia, w tym na poziomie EuroQol-5D-3, Short Form-36v2 i Gastrointestinal Quality-of-Life Index, w punktach czasowych od 2 tygodni do 12 miesięcy.

Autorzy wskazali na inne randomizowane badania donoszące o podobnych korzystnych wynikach z pierwotnym zespoleniem. A metaanaliza badań nierandomizowanych z 2018 roku wykazała zmniejszoną zachorowalność po odwróceniu stomii dla pierwotnego zespolenia, podczas gdy w metaanalizie trzech badań randomizowanych z 2018 roku, procedura Hartmanna i pierwotne zespolenie zostały uznane za porównywalne pod względem śmiertelności lub ogólnej zachorowalności, z niższym ryzykiem ropnia wewnątrzbrzusznego po tej ostatniej procedurze.

Dodatkowo, jak zauważają Lambrichts i współautorzy, prawdopodobieństwo odwrócenia kolostomii końcowych po zabiegu Hartmanna jest mniejsze (50-60%) niż prawdopodobieństwo zamknięcia dysfunkcyjnych ileostomii po sigmoidektomii z pierwotnym zespoleniem (85%), co zwiększa związane z tym koszty opieki zdrowotnej i negatywnie wpływa na jakość życia. Co więcej, odwrócenie procedury Hartmanna wiązało się z wysoką śmiertelnością i zachorowalnością.

’Relegate to the History Books’

Pisząc w powiązanym komentarzu, Sergio A. Acuna, MD, i koledzy z University of Toronto, powiedzieli, że rutynowe stosowanie procedury Hartmanna dla perforowanego zapalenia uchyłków powinno być teraz zdegradowane do podręczników historii. „Wytyczne praktyki klinicznej dotyczące postępowania w perforowanym zapaleniu uchyłków powinny zostać zaktualizowane, tak aby zawierały bardziej zdecydowane zalecenia, które jasno stwierdzają, że pierwotne zespolenie jest procedurą z wyboru w przypadku zapalenia uchyłków Hincheya III i Hincheya IV u stabilnych pacjentów” – napisali komentatorzy.

Przyznali oni jednak, że chirurdzy wahają się, czy podejmować się wykonania zespolenia w warunkach ropnego lub kałowego zanieczyszczenia i dlatego większość z nich wybiera procedurę Hartmanna, aby wyeliminować obawy o nieszczelność zespolenia.

Ta niezdecydowana postawa może wyjaśniać wyniki ogólnokrajowego badania z 2019 roku, które wykazało, że tylko 7,6% pacjentów poddawanych nagłej kolektomii z powodu zapalenia uchyłków otrzymuje pierwotne zespolenie, podczas gdy przytłaczająca większość, 92,4%, jest nadal zarządzana za pomocą procedury Hartmanna.

Ograniczenia badania, Lambrichts i współautorzy powiedzieli, obejmują przedwczesne zakończenie i nieosiągnięcie planowanej wielkości próby z powodu niskiego wskaźnika akrualizacji. Ponadto, stronniczość wyboru mogła być obecna u uczestników przed randomizacją z powodu preferencji chirurga lub pacjenta.