Zmodyfikowany system wczesnego ostrzegania (MEWS) jest fizjologicznym systemem punktowym do przyłóżkowej oceny pacjentów medyczno-chirurgicznych. Wczesne wykrycie zmian w stanie pacjenta może uratować jego życie. Badania wykazują, że subtelne zmiany parametrów życiowych (zwłaszcza częstości oddechów i poziomu świadomości) zwykle poprzedzają zatrzymanie akcji serca w szpitalu i uruchomienie zespołu szybkiego reagowania (RRT). Zmiany te zwykle zaczynają się na 6 do 8 godzin przed wystąpieniem wyraźnego pogorszenia stanu pacjenta. Identyfikacja pacjentów zagrożonych pogorszeniem stanu zdrowia i zatrzymaniem krążenia oraz wczesna interwencja może zmniejszyć liczbę nieplanowanych przyjęć na oddział intensywnej terapii (OIT), zatrzymań krążenia i zgonów.
Narzędzie przesiewowe MEWS, zaprojektowane do stosowania u pacjentów oddziału medycznego niezależnie od rozpoznania, posiada skalę numeryczną opartą na fizjologicznych kryteriach oceny do przesiewania i punktacji pacjentów. Parametry obejmują częstość oddechów, częstość akcji serca, skurczowe ciśnienie tętnicze, LOC i temperaturę ciała. Niektórzy autorzy sugerują dodanie kolejnych parametrów – najczęściej ilości wydalanego moczu i wysycenia krwi tlenem.
Celem projektu opisanego w tym artykule było wdrożenie narzędzia przesiewowego MEWS na oddziale torakochirurgii dla dorosłych i ocena wyników leczenia pacjentów związanych z zatrzymaniem krążenia, wdrożeniem RRT i nieplanowanym przyjęciem na OIT. Projekt został wdrożony w 520-łóżkowym szpitalu opieki medycznej, będącym częścią dużego systemu opieki zdrowotnej w południowo-zachodniej Pensylwanii. Projekt został zatwierdzony i oznaczony jako projekt poprawy jakości przez instytucjonalne komisje rewizyjne (IRB) zarówno szpitala, w którym był realizowany, jak i uniwersytetu, na którym lider projektu (autor) był studentem.
Korzyści z MEWS
Punktowanie parametrów życiowych i podstawowych parametrów fizjologicznych usuwa subiektywizm z oceny pacjenta i daje pracownikom służby zdrowia (zwłaszcza początkującym pielęgniarkom) pewność, że mogą szukać porady, jak najlepiej radzić sobie z subtelnymi zmianami stanu pacjenta. MEWS pomaga również w ilościowym określeniu intuicji bardziej doświadczonych pielęgniarek, że stan pacjenta się pogorszy, co często opiera się na subtelnych zmianach w parametrach życiowych, LOC i zachowaniu, zanim pojawią się kliniczne oznaki pogorszenia.
Algorytmy działania opracowane jako uzupełnienie narzędzia punktacji MEWS zapewniają spójny scenariusz i plan interwencji pielęgniarskiej oraz promują szybką komunikację pomiędzy pielęgniarkami i innymi dostawcami opieki. Algorytm specyficzny dla danej populacji lub szpitala może być stosowany w połączeniu z punktacją MEWS w celu zwiększenia częstości i spójności oceny, rejestracji i analizy danych dotyczących parametrów życiowych w zależności od stanu pacjenta. Alternatywnie, algorytm może kierować pielęgniarki do wezwania lekarzy w celu uzyskania natychmiastowej pomocy.
Większość pacjentów może być skutecznie leczona na oddziale medyczno-chirurgicznym, jeżeli problemy zostaną wcześnie zidentyfikowane. Nieplanowane przeniesienia na OIT mają negatywne konsekwencje zarówno dla pacjentów, jak i szpitali. Koszty związane z łóżkami na OIT ($6,930/dzień) są znacznie wyższe niż koszty związane z łóżkami na oddziałach ogólnych ($2,300/dzień) i monitorowanych/telemetrii ($3,020/dzień). Ponadto, pacjenci OIT są bardziej narażeni na infekcje szpitalne i komplikacje związane z terapiami inwazyjnymi (takimi jak linie centralne, respiratory i cewniki moczowe) oraz lekami wazoaktywnymi. Jest również bardziej prawdopodobne, że będą mieli dłuższe pobyty lub będą wymagać przyjęcia do ośrodka opieki specjalistycznej, długoterminowej opieki ostrej lub rehabilitacji przy wypisie ze szpitala. (Uwaga: Szacunkowe koszty łóżek pochodzą ze szpitala, w którym przeprowadzono pilotaż MEWS.)
Metody projektu
Wielodyscyplinarny zespół składający się z kierownika projektu, specjalisty ds. poprawy jakości/koordynatora zespołu ds. sepsy, dyrektora ds. pielęgniarstwa jednostki pilotażowej oraz zarejestrowanych pielęgniarek klinicznych z jednostki pilotażowej został utworzony w celu oceny literatury na temat MEWS i wyboru skutecznego, ale łatwego w użyciu narzędzia przesiewowego MEWS do identyfikacji pacjentów z grupy ryzyka. Zespół skupił się na znalezieniu podstawowego narzędzia w aktualnie opublikowanej literaturze, które było z powodzeniem stosowane w celu poprawy wyników leczenia pacjentów w warunkach klinicznych ostrej opieki. Po zidentyfikowaniu podstawowego narzędzia do oceny MEWS i odpowiadającego mu algorytmu kodowania kolorami, zespół poszukiwał i uzyskał zgodę na wykorzystanie tego narzędzia w projekcie. Kodowanie kolorami, podobne do sygnalizacji świetlnej, zapewnia wizualne wskazówki. Kolor zielony reprezentuje najniższy wynik, odpowiadający najbardziej stabilnemu pacjentowi. Wraz ze wzrostem wyniku, kolor zmienia się z żółtego na pomarańczowy, a następnie czerwony, co odpowiada potencjalnym poważnym zmianom klinicznym, które należy uważnie przeanalizować. Temat projektu, „Going Green”, podkreśla potrzebę zapewnienia bezpieczeństwa pacjentom. (Patrz ramka poniżej.)
Narzędzie do badań przesiewowych projektu MEWS i algorytm wezwańNarzędzie do badań przesiewowych MEWS użyte w tym projekcie oceniało i monitorowało temperaturę pacjenta, tętno, częstość oddechów, skurczowe ciśnienie krwi i LOC. Towarzyszył mu oznaczony kolorami algorytm „wezwania”, w którym najniższe wyniki (0 do 1) były oznaczone kolorem zielonym, a nieznacznie podwyższone wyniki (2 do 3) kolorem żółtym, wskazującym na potrzebę zwiększonej ostrożności w przypadku tych pacjentów. Pomarańczowy kolor oznaczał wyższą punktację (4 do 5), wskazującą na pogorszenie i potrzebę większej troski. Wreszcie, kolor czerwony oznaczał wynik 6 lub wyższy, co oznaczało, że u pacjenta wystąpiły poważne zmiany w stanie zdrowia, wymagające natychmiastowego działania. W przypadku pacjenta z rosnącym wynikiem, pielęgniarka powinna rozważyć kontekst sytuacji klinicznej i podjąć odpowiednie interwencje pielęgniarskie, a następnie dokonać ponownej oceny. Algorytm ten nazywany jest algorytmem wezwania, ponieważ pielęgniarka powinna „wezwać” lub powiadomić dostawcę usług medycznych o rosnącym wyniku MEWS i zmianach w stanie pacjenta, aby umożliwić wczesną interwencję.MEWS (Modified Early Warning System)
Zgodnie z radą torakochirurga prowadzącego zespół zgodził się, że zakres MEWS od 2 do 3 (co odpowiadało żółtemu zakresowi punktów MEWS w wybranym algorytmie) jest odpowiednim zakresem wyzwalającym dla pielęgniarki do częstszej ponownej oceny pacjenta. Jeśli istniała łatwa do zidentyfikowania przyczyna podwyższenia wyniku (np. podwyższone tętno lub ciśnienie krwi z powodu zwiększonego bólu), pielęgniarka wdrażała interwencję pielęgniarską, taką jak podanie leków przeciwbólowych. Jeśli wynik wynosił 3 lub więcej bez łatwej do zidentyfikowania przyczyny podwyższenia, lub jeśli wynik nie został poprawiony, gdy pacjent został ponownie oceniony w ciągu godziny po interwencji pielęgniarskiej, powiadamiano zespół torakochirurgiczny.
Edukacja personelu
W pilotażowym oddziale odpowiedzialne pielęgniarki, przełożeni pielęgniarek, personel pielęgniarski, technicy opieki nad pacjentem (PCT), koordynatorzy oddziału, lekarze prowadzący torakochirurgię, afiliowani rezydenci, pielęgniarki praktykujące i asystenci lekarzy otrzymali edukację na temat MEWS i algorytmu opieki w tygodniu poprzedzającym wdrożenie. Edukacja podkreślała, że MEWS określa ilościowo pogorszenie stanu pacjenta i zmiany w jego kondycji. Obejmowały one studia przypadków, w których wczesne wykrycie pogarszającego się stanu pacjenta za pomocą MEWS skutkowało wczesną interwencją i pozytywnymi wynikami pacjenta, wykazując skuteczność narzędzia MEWS. W ramach post-testu pielęgniarki wykazały się kompetencją w obliczaniu punktacji MEWS.
Wdrożenie pilotażowe
Każdy pracownik otrzymał kartę referencyjną MEWS zawierającą narzędzie punktacji i algorytm do szybkiego odwołania się; karta mieściła się za identyfikatorem pracownika. Zalaminowane plakaty z tymi samymi informacjami umieszczono na oddziale. Pacjenci otrzymywali zwykłą lub standardową opiekę; jedyną zmianą było obliczanie wyniku MEWS i przestrzeganie algorytmu w przypadku podwyższonego wyniku.
Kontrola parametrów życiowych pacjentów była przeprowadzana co 4 godziny zgodnie z rutyną szpitalną. Rejestrowali funkcje życiowe na arkuszach zbierania danych, które początkowo wisiały w pokoju na tablicy ogłoszeń pacjenta, i powiadamiali pielęgniarkę o wykonaniu tego zadania. Pielęgniarki były zachęcane do obliczania i zapisywania wyniku MEWS tak szybko, jak to możliwe po zebraniu parametrów życiowych. (Zespół projektowy nie ustalił ostatecznych ram czasowych dla tego działania; z perspektywy czasu widać, że należało ustalić kryteria promujące interwencje w odpowiednim czasie u pacjentów z podwyższonymi wynikami.)
Przez 2 miesiące wszyscy pacjenci przyjęci na oddział chirurgii klatki piersiowej zostali włączeni do projektu, aż wielkość próby osiągnęła 50 pacjentów. Pacjenci byli wyłączeni z punktacji MEWS, jeśli byli wypisywani do domu w ramach opieki hospicyjnej lub byli objęci opieką hospicyjną w szpitalu. Jednakże pacjenci z nakazem „Nie reanimować” lub oznaczeniem „Bez kodu” nie zostali wykluczeni, ponieważ oznaczenia te nie oznaczają „Nie leczyć”. Z programu pilotażowego wyłączono tylko tych pacjentów, którzy zostali wyznaczeni do otrzymania „tylko środków zapewniających komfort” lub byli aktywnie umierający.
W celu oceny stosowania narzędzia MEWS uzyskano dostęp do elektronicznej dokumentacji medycznej (EHR) każdego pacjenta i poddano ją retrospektywnej analizie. Zebrano dane dotyczące zgodności z wypełnianiem skali MEWS, rozpoznawania pogorszenia stanu pacjenta oraz tego, czy podjęto interwencje na podstawie wyników oceny i skali MEWS. Przeanalizowano liczbę i okoliczności zastosowania RRT, zatrzymania krążenia i nieplanowanego przeniesienia na OIT w tej populacji.
Przez cały czas trwania pilotażu personel był wspierany i zachęcany do przeprowadzania oceny punktowej MEWS i postępowania zgodnie z algorytmem. W pierwszym tygodniu pilotażu kierownik projektu przeprowadzał obchód dwa razy dziennie. Następnie, przez resztę okresu pilotażu, przeprowadzała obchód trzy do czterech razy w tygodniu, w zależności od jej pełnego harmonogramu pracy. Przeprowadzono wywiady z pracownikami, aby poznać ich spostrzeżenia na temat przebiegu pracy i barier w punktacji MEWS. Pracownicy, którzy prawidłowo przeprowadzali badania przesiewowe, oceniali i postępowali zgodnie z algorytmem, byli chwaleni, dziękowano im i zachęcano do dalszego korzystania z MEWS. Kiedy tylko było to możliwe, bariery w stosowaniu MEWS były łagodzone w czasie rzeczywistym.
Wyniki
Podczas projektu pilotażowego personel pielęgniarski osiągnął 80% zgodność z oceną MEWS co 4 godziny Dwudziestu dwóch (44%) z 50 pacjentów miało ocenę MEWS 3 lub wyższą; spośród nich 18 (81,8%) było leczonych zgodnie z algorytmem. U 10 pacjentów pielęgniarki odpowiednio zwiększyły częstotliwość monitorowania lub wykonały interwencje pielęgniarskie, takie jak podawanie leków przeciwbólowych. 12 razy kontaktowały się z zespołem torakochirurgicznym, przy czym 10 połączeń skutkowało nowymi zleceniami, a dwa połączenia doprowadziły do zwiększenia częstotliwości monitorowania. Dwudziestu z 22 pacjentów (90,9%) było w stanie otrzymać odpowiednią opiekę na oddziale pielęgniarskim.
W czasie trwania projektu pilotażowego w tej populacji nie doszło do żadnego zatrzymania krążenia. Jeden zespół RRT został wezwany do pacjenta, u którego wystąpiła ostra duszność związana z obrzękiem płuc. Przegląd punktacji MEWS nie wykazał, aby ten pacjent był zagrożony w ciągu 4 godzin przed pogorszeniem stanu zdrowia. Dwóch innych pacjentów zostało nieplanowanie przyjętych na OIT; chociaż lekarz POZ uzupełnił ich dane życiowe, u żadnego z nich pielęgniarka nie przeprowadziła oceny punktowej MEWS w czasie rzeczywistym w godzinach poprzedzających przeniesienie na OIT.
Dyskusja
W tym projekcie narzędzie i algorytm MEWS okazały się skutecznym sposobem identyfikacji pacjentów zagrożonych pogorszeniem stanu zdrowia i zapewnienia wczesnej interwencji w celu zapobiegania powikłaniom. Podobne wyniki odnotowano w literaturze. Spośród czterech pacjentów, dla których nie obliczono wyniku MEWS, dwóch zostało przyjętych na oddział intensywnej terapii, co oznacza utratę możliwości wczesnej interwencji. Punktacja MEWS nie wydawała się pomocna w przypadku jednego pacjenta, którego stan gwałtownie się pogorszył, ale nie jest jasne, czy stanowiło to nieodłączną słabość systemu punktacji, czy też wynikało z błędnych parametrów życiowych. Analiza parametrów życiowych trzech pacjentów przeniesionych na OIT ujawniła częstość oddechów konsekwentnie rejestrowaną jako 16, 18 i 18 oddechów/minutę przed przeniesieniem. Jednak po przybyciu na oddział intensywnej terapii częstość oddechów wynosiła odpowiednio 21, 27 i 30 oddechów/minutę. Retrospektywny przegląd przebiegu klinicznego pacjentów przed przeniesieniem na OIT wykazał obniżenie poziomu saturacji O2, zwiększenie zapotrzebowania na dodatkową dawkę O2, zmniejszenie ilości wydalanego moczu i istotne zmiany stanu psychicznego (niepokój, dezorientacja lub senność).
Ułatwienia i bariery
Aby badanie przesiewowe i ocena punktowa MEWS były skuteczne, personel musi dokładnie mierzyć i rejestrować parametry życiowe, a pielęgniarka musi interweniować zgodnie z wyliczonym wynikiem MEWS. Wcześniej pracownicy służby zdrowia uważali, że narzędzie i algorytm MEWS można łatwo wdrożyć do praktyki, ponieważ narzędzie przesiewowe kwantyfikuje pracę, która jest już wykonywana rutynowo. Jednak analiza ujawniła obawy dotyczące udokumentowanych wskaźników oddechowych.
Bariery dla PCT
Lider projektu spędził czas z PCT, aby uzyskać zrozumienie ich barier w dokładnym mierzeniu i rejestrowaniu wskaźników oddechowych. Zidentyfikowano następujące bariery:
- Do oceny częstości oddechów używano zegara ściennego zamiast ręcznego urządzenia do pomiaru czasu, takiego jak zegarek na rękę. Użycie zegara ściennego wymaga od lekarza POZ odwrócenia wzroku od klatki piersiowej pacjenta podczas oceny wizualnej, co często powoduje przeoczenie oddechu; może to prowadzić do niedokładnej oceny.
- Mnożniki były używane niekonsekwentnie podczas oceny częstości oddechów. Niektórzy PCT liczyli przez 15 sekund i mnożyli przez 4, podczas gdy inni liczyli przez 20 sekund i mnożyli przez 3. Jednak w trakcie edukacji uczono ich, aby liczyli częstość oddechów przy bezpośredniej wizualizacji przez 30 sekund i mnożyli przez 2, jeśli częstość oddechów jest regularna, lub liczyli przez pełną minutę, jeśli częstość jest nieregularna.
- PCT zidentyfikowali pacjentów rozmawiających podczas oceny jako przeszkodę w dokładnej ocenie częstości oddechów.
Aby poprawić dokładność pomiaru i dokumentacji częstości oddechów, lider projektu przeprowadził następujące działania:
- podkreślił wartość i znaczenie PCT w podejmowaniu decyzji pielęgniarskich i medycznych związanych z pacjentem, w oparciu o dokładność oceny parametrów życiowych
- opracował program edukacyjny dla PCT o nazwie „Vital Signs are VITAL!”
- obliczał częstość oddechów z PCT przy użyciu różnych metod, mnożników i urządzeń czasowych, aby zademonstrować niespójność i potencjalne niedokładności w ocenie częstości oddechów
- oferował PCT sugestie, jak odwrócić uwagę gadatliwych pacjentów poprzez pozostawienie termometru w ustach pacjenta podczas liczenia częstości oddechów lub trzymanie nadgarstka pacjenta w pozycji liczenia pulsu podczas kontynuowania liczenia częstości oddechów.
Ponadto, komitet wykonawczy pielęgniarek szpitala dodał zegarek na rękę do dress code’u PCT i zalecił zmiany w edukacji PCT – w szczególności, używanie ręcznego urządzenia do pomiaru czasu zamiast zegara ściennego do mierzenia częstości oddechów.
Bariery dla pielęgniarek
Jak opisano wcześniej, dwóch pacjentów wymagających przeniesienia na OIT miało zmiany w oznakach życiowych i punktację MEWS równą 3 lub wyższą; pielęgniarki nie obliczyły ich punktacji MEWS lub nie zauważyły zmian w ich stanie. Podczas obchodu zidentyfikowano wspólne przeszkody w przyznawaniu punktów przez pielęgniarki i podjęto próby ich przezwyciężenia.
- Początkową barierą było to, że pielęgniarki zapominały o przyznawaniu punktów pacjentom, ponieważ arkusze do zbierania danych znajdowały się w pokojach pacjentów. Problem ten rozwiązano, przenosząc arkusz do zbierania danych poza pokój (umieszczając go tak, aby był skierowany w stronę ściany, a wszystkie dane identyfikacyjne pacjenta zostały ukryte, aby zachować zgodność z przepisami HIPPA).
- Kolejną barierą był czas wymagany do ręcznego zakończenia oceny w czasie rzeczywistym; niektóre pielęgniarki odkładały ocenę na później. Aby złagodzić ten problem, personel został przeszkolony i przekonany, że MEWS jest narzędziem przesiewowym działającym w czasie rzeczywistym, służącym do wczesnej identyfikacji pacjentów zagrożonych pogorszeniem stanu zdrowia, co ma na celu zapobieganie powikłaniom i pogorszeniu stanu klinicznego, które mogłoby wymagać przeniesienia na oddział intensywnej terapii. Pacjenci przeniesieni na OIT byli wykorzystywani jako przykłady możliwości poprawy. W miarę upływu czasu powróciła bariera „zapominania” o punktacji, mimo że sale pacjentów były wyraźnie oznaczone znacznikiem MEWS, a arkusz do zbierania danych wisiał na zewnątrz sali. W rezultacie, przypomnienie o konieczności przeprowadzenia oceny MEWS zostało dodane do porannej narady na oddziale i obchodu pielęgniarki odpowiedzialnej za każdą zmianę.
Ograniczenia
- Ponieważ ten pilotaż został zaprojektowany jako pojedynczy szpitalny projekt poprawy jakości, wyniki nie mogą być uogólniane na inne środowiska.
- Mała liczebność próby, zwłaszcza pacjentów, którzy wymagali przeniesienia na OIOM, mogła wpłynąć na zgłoszone wyniki.
- Pomimo że MEWS jest przeznaczony do stosowania u wszystkich pacjentów medyczno-chirurgicznych, pilotaż przeprowadzono tylko u pacjentów przyjętych na oddział chirurgii klatki piersiowej.
- Na zbieranie danych i statystyki negatywny wpływ miało zwiększone obciążenie pracą pielęgniarek wynikające z konieczności ręcznego obliczania i punktowania MEWS podczas pilotażu.
W związku z tym należy zbadać metody elektronicznego obliczania wyniku MEWS w ramach EHR. Od czasu zakończenia programu pilotażowego dział informatyczny szpitala pracuje nad przeprojektowaniem EHR, tak aby punktacja MEWS była obliczana automatycznie po wprowadzeniu parametrów życiowych pacjenta. Obecnie szpital jest w trakcie wdrażania systemu wczesnego ostrzegania do EHR.
Podsumowanie
Narzędzie MEWS jest obiecującym narzędziem oceny i komunikacji do wczesnej identyfikacji pacjentów zagrożonych pogorszeniem stanu klinicznego. Narzędzie i algorytm zastosowane w tym projekcie pilotażowym nie uwzględniały saturacji O2, zapotrzebowania na dodatkowe O2 ani wydalania moczu. Jednak wszyscy pacjenci, którzy zostali przeniesieni na OIT w czasie trwania projektu pilotażowego, mieli zwiększone zapotrzebowanie na O2, zmniejszające się O2 sat, zmiany stanu psychicznego (takie jak rosnąca dezorientacja) i zmniejszone wydalanie moczu. (Uwaga: W tym projekcie narzędzie MEWS początkowo nie uwzględniało O2 sat w obliczaniu wyniku MEWS. Jednakże PCT rejestrowały O2 sat, dzięki czemu można było zebrać dane dotyczące potencjalnego znaczenia i wpływu na punktację, ponieważ niektóre narzędzia punktują O2 sat. Po zakończeniu projektu eksperci zalecili, aby w punktacji uwzględniać O2 sat i dodatkowe O2. System wczesnego ostrzegania wdrożony w EHR będzie obejmował O2 sat, uzupełniające O2 i wydalanie moczu.)
Placówki służby zdrowia powinny rozważyć włączenie O2 sat, uzupełniającego O2 i wydalania moczu do EHR jako parametrów punktacji i badań przesiewowych MEWS. W innej opublikowanej literaturze wykazano i poparto takie działanie. Chociaż MEWS nie ma na celu zastąpienia bieżącej opieki lub oceny pielęgniarskiej, ten projekt pokazuje, że jest on przydatny jako narzędzie przesiewowe i decyzyjne.
Tara Kay Race jest członkiem wydziału w UPMC Shadyside School of Nursing w Pittsburghu, Pensylwania.
Wybrane piśmiennictwo
Cei M, Bartolomei C, Mumoli N. In-hospital mortality and morbidity of elderly medical patients can be predicted at admission by the Modified Early Warning Score: a prospective study. Int J Clin Pract. 2009;63(4):591-5.
Duncan KD, McMullan C, Mills BM. Early warning systems: the next level of rapid response. Nursing. 2012;42(2):39-44.
Gardner-Thorpe J, Love N, Wrightson J, et al. The value of modified early warning score (MEWS) in surgical in-patients: a prospective observational study. Ann R Coll Surg Engl. 2006;88(6):571-5.
Mapp ID, Davis LL, Krowchuk H. Prevention of unplanned intensive care unit admissions and hospital mortality by early warning systems. Dimens Crit Care Nurs. 2013;32(6):300-9.
Moon A, Cosgrove JF, Lea D, et al. An eight year audit before and after the implementation of modified early warning score (MEWS) charts, of patients admitted to a tertiary referral intensive care unit after CPR. Resuscitation. 2011;82(2):150-4.
Scott RD. The direct medical costs of health care associated infections in U.S. hospitals and the benefits of prevention. Centers for Disease Control and Prevention, marzec 2009. cdc.gov/HAI/pdfs/hai/Scott_CostPaper.pdf.