Principles of Safe Injection, Infusion, and Medication Vial Handling to Prevent Infections

22 Jan Principles of Safe Injection, Infusion, and Medication Vial Handling to Prevent Infections

Co przeszło Ci przez myśl, gdy przeczytałeś ten tytuł? Być może pomyślałeś: „Naprawdę?” lub „Poważnie, w krajach rozwiniętych?”. W rzeczywistości ponad 150 000 pacjentów w Stanach Zjednoczonych zostało powiadomionych o konieczności wykonania badań przesiewowych w kierunku zapalenia wątroby typu B (HBV), zapalenia wątroby typu C (HCV) i ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV) z powodu złych praktyk kontroli zakażeń, w tym ponownego użycia strzykawki i niewłaściwego użycia fiolek z lekami. Czy możesz sobie wyobrazić otrzymanie tego typu powiadomienia?

Poznanie zasad bezpiecznego wykonywania iniekcji

Centra Kontroli i Prewencji Chorób (CDC) dodały zasady bezpiecznego wykonywania iniekcji do Standardowych Środków Ostrożności w wytycznych z 2007 r. dotyczących izolowania w wyniku 4 epidemii w Stanach Zjednoczonych. Ogniska zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) i wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) wystąpiły wśród pacjentów prywatnej praktyki lekarskiej, kliniki leczenia bólu, centrum endoskopii i kliniki hematologii/onkologii. Główne naruszenia bezpieczeństwa iniekcji, które były związane z wybuchami epidemii, obejmowały wkładanie zużytych igieł do fiolki z lekiem wielodawkowym lub pojemnika z roztworem oraz używanie pojedynczej igły/strzykawki do podawania leków dożylnych wielu pacjentom.

Złe praktyki iniekcyjne są tak powszechne i niepokojące, że Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) wydało w 2012 roku list do dostawców i usługodawców jasno stwierdzający, że wszystkie rodzaje placówek będą cytowane zgodnie ze Standardem Kontroli Zakażeń za niebezpieczne praktyki iniekcyjne.

Chirurg jamy ustnej z Kolorado oddał swoją licencję po tym, jak były pracownik poinformował departament zdrowia o niebezpiecznych praktykach iniekcyjnych podczas zabiegów chirurgii jamy ustnej i twarzy, które miały miejsce na przestrzeni 11 lat. Podczas dochodzenia Departament Zdrowia Kolorado odkrył, że strzykawki i igły były używane u wielu pacjentów do podawania leków dożylnych.

W 2012 roku CDC zgłosiło inwazyjne zakażenia Staphylococcus aureus wśród pacjentów w klinice leczenia bólu w Arizonie oraz w klinice ortopedycznej w Delaware. Infekcje w klinice leczenia bólu były wynikiem użycia jednodawkowych fiolek z radiologicznym środkiem kontrastowym dla więcej niż jednego pacjenta. U trzech pacjentów z tej kliniki rozwinęło się zakażenie MRSA i wymagało opieki szpitalnej z powodu ciężkich zakażeń, w tym ostrego zapalenia śródpiersia, bakteryjnego zapalenia opon mózgowych, ropnia nadtwardówkowego i sepsy. Długość hospitalizacji tych pacjentów wynosiła od 9 do 41 dni.

Zakażenia wśród siedmiu pacjentów Kliniki Ortopedycznej objawiły się jako septyczne zapalenie stawów lub zapalenie kaletki podkolanowej, stawu skokowego, kostki lub kciuka. Wszyscy siedmioro pacjenci wymagali debridementu i dożylnej terapii przeciwbakteryjnej i byli hospitalizowani ze średnią długością pobytu wynoszącą 6 dni.

Jak widać, literatura jest pełna artykułów opisujących niebezpieczne praktyki iniekcyjne. To tylko garść nowszej literatury.

Jak zaczynają się niebezpieczne praktyki iniekcyjne?

Personel medyczny nie idzie do pracy z myślą o wyrządzeniu krzywdy pacjentowi, więc jak do tego dochodzi? Badanie przeprowadzone w 2017 r. wśród lekarzy i pielęgniarek w 8 stanach ujawniło liczne niebezpieczne praktyki.

W badaniu zapytano uczestników o dopuszczalność określonych praktyk iniekcyjnych, a także o częstotliwość niektórych praktyk iniekcyjnych w ich placówce. Co zadziwiające, chociaż większość uczestników wskazała, że ponowne użycie strzykawki dla więcej niż jednego pacjenta nie jest akceptowalną praktyką, 12,4% lekarzy i 3,4% badanych pielęgniarek wskazało, że zdarza się to regularnie w ich miejscu pracy. Około 6% pielęgniarek i 5% lekarzy stwierdziło, że wprowadzanie do fiolki wielodawkowej zużytej strzykawki jest akceptowalną praktyką, nawet jeśli fiolka jest używana dla więcej niż jednego pacjenta. Badanie to wskazuje na pewne błędne przekonania personelu medycznego dotyczące bezpieczeństwa iniekcji.

Mottem kampanii One and Only prowadzonej przez CDC jest hasło „Jedna igła, jedna strzykawka, tylko jeden raz”, które podkreśla, jak ważne jest, aby nigdy nie używać ponownie strzykawki i/lub igły – nawet w celu uzyskania leku dla tego samego pacjenta. Najlepszym nawykiem jest używanie zawsze nowej igły i strzykawki do wprowadzania leków do każdej fiolki. Pomoże to zapobiec „zapominaniu” o zmianie na nowy sprzęt w przypadku odczuwania presji.

Wytyczne dotyczące bezpieczeństwa iniekcji

Szczegółowe wytyczne CDC dotyczące bezpieczeństwa iniekcji są następujące:

1. Postępuj zgodnie z właściwymi praktykami kontroli zakażeń i zachowaj aseptyczną technikę podczas przygotowywania i podawania leków we wstrzyknięciach.
2. Nigdy nie podawaj leków z tej samej strzykawki więcej niż jednemu pacjentowi, nawet jeśli igła została zmieniona lub wstrzykujesz leki przez przewód dożylny.
3. Nigdy nie wchodzić do fiolki ze zużytą strzykawką lub igłą.
4. Nie stosować leków pakowanych jako jednodawkowe lub jednorazowe dla więcej niż jednego pacjenta.
5. Nie stosować worków z roztworem dożylnym jako wspólnego źródła zaopatrzenia dla więcej niż jednego pacjenta.
6. Ograniczyć stosowanie fiolek wielodawkowych i w miarę możliwości przeznaczyć je dla jednego pacjenta.
7. Nie przechowywać fiolek wielodawkowych w bezpośrednim obszarze leczenia pacjenta. Leki powinny być przygotowywane w miejscu wolnym od zanieczyszczeń, na czystej powierzchni roboczej. Ogniska epidemiczne były związane z przygotowywaniem leków w miejscach zanieczyszczonych krwią lub płynami ustrojowymi, a także w tym samym miejscu, w którym demontuje się (używane) strzykawki.
8. Zawsze używaj masek na twarz podczas wstrzykiwania materiału lub wprowadzania cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej lub podoponowej.

Dlaczego stosuje się te praktyki iniekcyjne?

Przeanalizujmy pokrótce uzasadnienie tych zaleceń, ponieważ wiedza o tym, „dlaczego” stoi za danym zaleceniem, może ułatwić pamiętanie o włączeniu go do swojej praktyki.

1. Bliższe spojrzenie na „technikę aseptyczną” w odniesieniu do przygotowywania leków:

– Przeprowadzenie higieny rąk przed przygotowaniem leków. Przyjrzyj się WSZYSTKIM obszarom przygotowywania leków (zarówno formalnie jak i nieformalnie wyznaczonym miejscom używanym do przygotowywania leków) w twoim ośrodku i zauważ, czy dostępne jest mydło i woda lub odkażacz do rąk na bazie alkoholu. Jeśli nie, nie bądź zaskoczony, jeśli personel nie myje rąk przed przygotowaniem leków.

– CDC zaleca dezynfekcję gumowego korka (membrany) 70% alkoholem przed włożeniem do fiolki; za każdym razem, nawet w nowo otwartej fiolce. Plastikowa nakładka na gumową membranę nie jest całkowicie szczelna; dlatego korek nie jest sterylny i musi być zdezynfekowany przed pobraniem leku. Co ciekawe, poczucie pośpiechu było najczęściej wymienianą barierą w wykonaniu wszystkich wymaganych czynności związanych z przygotowaniem leków w jednym z badań.

– Podobnie, dezynfekcja zewnętrznej strony ampułek (jeśli nie są w sterylnym opakowaniu) jest również zalecana w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa zanieczyszczenia ich zawartości.

Technika aseptyczna obejmuje również unikanie kontaktu sterylnych obszarów sprzętu z obszarami niesterylnymi.

1. Nie używaj ponownie strzykawek. Obejmuje to następujące czynności: zmiana igieł, ale nie strzykawki pomiędzy pacjentami, używanie tej samej strzykawki do podawania leków dożylnych więcej niż jednemu pacjentowi (nawet jeśli pomiędzy pacjentem a strzykawką znajduje się długi przewód) lub wprowadzanie leku do fiolki za pomocą używanej strzykawki (nawet w przypadku tego samego pacjenta). Uzasadnieniem jest fakt, że umieszczenie dłoni na tłoku powoduje jego zanieczyszczenie. Obserwując kolegę pobierającego leki, można z dużym prawdopodobieństwem zauważyć, że jego palce znajdują się na „żeberkach” tłoka. Tłok jest następnie wpychany do cylindra, aby opróżnić strzykawkę. Powoduje to zanieczyszczenie całej wewnętrznej powierzchni strzykawki. Następnie, wejście do fiolki ze zużytą strzykawką spowoduje zanieczyszczenie zawartości fiolki.
2. Powód, dla którego nie należy używać fiolki z pojedynczą dawką dla więcej niż jednego pacjenta, leży w sposobie wytwarzania leku: brakuje w nim środka konserwującego, który hamowałby wzrost drobnoustrojów. Innymi słowy, fiolka z pojedynczą dawką może działać jak inkubator, jeśli zostanie nieumyślnie zanieczyszczona.

Dodatkowe pomocne wskazówki

1. Nie zostawiaj igły lub urządzenia dozującego w fiolce do późniejszego użycia.
2. Przenoszenie strzykawek zawierających leki w kieszeniach lub ubraniach nie jest zalecane ze względu na możliwość zanieczyszczenia i błędów w podawaniu leków. Zamiast kieszeni należy rozważyć użycie etui (które można dezynfekować między pacjentami) lub plastikowej torby do transportu leków. Jeśli używana jest plastikowa torba, należy rozważyć użycie czystej plastikowej torby za każdym razem.
3. Wstępne pobieranie leków (wstępne napełnianie strzykawek) jest kolejnym kontrowersyjnym tematem wśród praktyków. Jednak stanowisko APIC jasno stwierdza, że leki powinny być użyte w ciągu godziny od przygotowania lub tak szybko, jak to możliwe. Stanowisko to jest zgodne z zapisem w USP 797.
4. Jeżeli otwarta fiolka wielodawkowa nie zawiera „daty przydatności do użycia”, nie należy stosować leku, ponieważ nie wiadomo, czy fiolka była otwarta dłużej niż 28 dni lub przez okres wskazany przez producenta.

Krótkie spojrzenie na dywersję leków

Byłbym niedbały, gdybym nie poruszył tematu dywersji leków. Dywersja leków jest problemem związanym z kontrolą zakażeń. Pomyśl o ryzyku: pracownik służby zdrowia z zakażeniem krwiopochodnym, takim jak HIV, manipuluje lekiem do wstrzykiwania.

Pomyśl o tym możliwym scenariuszu. Pracownik służby zdrowia, który jest zakażony patogenem przenoszonym drogą krwi, otrzymuje lek do wstrzykiwania, taki jak opioid, i nie zwraca na to uwagi. Fiolka z lekiem lub ampułko-strzykawka zostaje ponownie napełniona czymś innym (np. wodą z kranu lub solą fizjologiczną).

Jest to tylko jeden z przykładów, dlaczego specjaliści ds. zapobiegania zakażeniom powinni być zaangażowani w przypadku wykrycia nielegalnego wykorzystania leków w placówce służby zdrowia.

Według CDC od 1985 r. miało miejsce 13 przypadków nielegalnego wykorzystania leków. W wyniku tych incydentów 222 pacjentów zachorowało na bakteriemię lub zapalenie wątroby. Niestety, wszystkie te incydenty, z wyjątkiem dwóch, miały miejsce w szpitalach, chociaż różni członkowie zespołu opieki zdrowotnej (pielęgniarki, technicy farmaceutyczni, technicy chirurgiczni, technicy radiologiczni, dyplomowani zarejestrowani pielęgniarze anestezjologiczni i terapeuci oddechowi) byli zaangażowani w proceder nielegalnego pozyskiwania leków.

Działania, które pomagają zapobiegać niebezpiecznym praktykom iniekcyjnym:

1. Departament Jakości, Departament Zapobiegania Zakażeniom, Departament Zarządzania Ryzykiem: Okresowo obserwować praktyki iniekcyjne stosowane przez cały personel medyczny odpowiedzialny za przygotowywanie i podawanie leków w placówce. Szpitale i Ambulatoryjne Centra Chirurgiczne mogą wykorzystać listę kontrolną CMS do prowadzenia bezpośrednich obserwacji. Aby prowadzić obserwacje w innych rodzajach placówek ambulatoryjnych, należy skorzystać z przewodnika CDC „Infection Prevention for Outpatient Settings: Minimum Expectations for Safe Care.
2. Wszyscy pracownicy opieki zdrowotnej powinni być regularnie edukowani i szkoleni w zakresie bezpiecznych praktyk iniekcyjnych. Aby wspomóc działania edukacyjne, CDC w ramach kampanii One and Only Campaign oferuje filmy wideo, takie jak Safe Injection Practices for Healthcare Providers (Bezpieczne praktyki iniekcyjne dla pracowników służby zdrowia). CDC oferuje również materiały drukowane i plakaty dla różnych środowisk, takie jak „Injection Safety Reminders for Oncology Clinics”. Edukacja jest szczególnie ważna, jeśli weźmie się pod uwagę badania, które wykazały, że personel medyczny ma wiele błędnych przekonań na temat bezpieczeństwa iniekcji. Należy rozważyć dostosowanie edukacji do środowiska i najczęściej obserwowanych błędów w danej placówce. Dorośli chętnie się uczą, jeśli postrzegają edukację jako wartościową w ich pracy.
3. Na koniec, przyjrzyj się różnym obszarom przygotowywania leków w całej placówce. Nie zakładaj, że tylko wyznaczone, oficjalne obszary przygotowywania leków są zawsze używane do przygotowywania leków. Krytycznie oceń obszar przygotowania leków, aby upewnić się, że nie znajduje się on w sąsiedztwie potencjalnego źródła zanieczyszczeń, w odległości mniejszej niż 3 stopy od zlewu lub w zagraconym środowisku. Wcześniej wymienione źródła zawierają również tego typu informacje.

UWAGA: Jeżeli jesteś członkiem personelu w obszarze klinicznym (a nie w jednym z wcześniej wymienionych działów), spójrz na środowisko przygotowania medycznego i praktykuj w swoim obszarze. Narzędzia wspomniane wcześniej są nadal pomocne w koncentrowaniu się na obserwacjach. Współpracuj ze swoim edukatorem lub kierownikiem, aby ustalić najlepszą metodę i najlepsze informacje do przekazania personelowi i świadczeniodawcom w twoim rejonie. Wyniki obserwacji mogą pomóc w prowadzeniu edukacji.

Niebezpieczne praktyki iniekcyjne to nie żart! Złe praktyki zaszkodziły pacjentom, a nawet doprowadziły do ich zgonów. Bądź proaktywny i oceń praktyki iniekcyjne już teraz!