Rozróżnianie „zawrotów głowy” i zawrotów głowy

Zawroty głowy są powszechne u pacjentów z chorobami wewnętrznymi, stanowiąc do 5% wizyt w poradniach podstawowej opieki zdrowotnej, zgodnie z artykułem opublikowanym w American Family Physician 15 sierpnia 2010 roku. Jednak ponieważ pacjenci używają terminów „zawroty głowy” i „zawroty głowy” do opisania szerokiej gamy doznań, objaw ten może stanowić wyzwanie diagnostyczne.

”Zawroty głowy” to termin wieloznaczny, więc pierwszą rzeczą, jaką należy zrobić, jest wyjaśnienie, o czym mówią pacjenci, prosząc ich o opisanie tego, co czują” – powiedziała Yolanda Reyes-Iglesias, MD, adiunkt neurologii klinicznej i ordynator oddziału neurologii w Miami VA Healthcare System oraz dyrektor ds. edukacji medycznej na poziomie licencjackim na University of Miami’s Miller School of Medicine. „Następnie, na podstawie ich opisu, można stwierdzić, czy mówią o światłowstręcie, zawrotach głowy, omdleniach lub problemach z chodzeniem”.

Kiedy pacjenci mówią, że mają zawroty głowy, zazwyczaj opisują jeden z czterech stanów, powiedział Martin Samuels, MD, MACP, przewodniczący wydziału neurologii w Brigham and Women’s Hospital i Miriam Sydney Joseph Professor of Neurology w Harvard Medical School w Bostonie. Dr Samuels rozkłada to w ten sposób:

• prawdziwe zawroty głowy, w których występuje uczucie ruchu, gdy nie ma żadnego ruchu;
• bliskie omdlenia, w których występuje uczucie tuż przed omdleniem, w tym światłowstręt;
• disequilibrium, który jest bardziej chodu lub zaburzenia postawy, w którym pacjenci opisują uczucie niestabilności na nogach lub jak są one o upadku, i
• lęku, w którym pacjenci używają terminu „zawroty głowy”, aby opisać uczucia strachu, niepokoju lub niepokoju.

„Większość pacjentów ma jeden, a wielu ma dwa z tych czterech, ale rzadko zdarza się, aby mieć pełny dom wszystkich z nich,” Dr Samuels powiedział.

Z tego miejsca, lekarze mogą zagłębić się w objawy, powiedział dr Reyes-Iglesias. „Pomyśl o objawach, które mogą być związane z uchem lub mózgiem. Czy występuje utrata słuchu, dzwonienie lub brzęczenie w uchu? Czy występują problemy z widzeniem, równowagą lub osłabieniem? Czy objawy zaczęły się ostro i ulegają poprawie, czy narastały powoli w czasie, czy też ulegają wahaniom? Czy występują towarzyszące bóle głowy?”

Upewnij się, że to nie udar

Najważniejszym zadaniem lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w pracy z pacjentami, którzy zgłaszają „zawroty głowy” jest wykluczenie udaru, a pamiętanie o wieku pacjenta i chorobach współistniejących może w tym pomóc, powiedział Douglas Paauw, MD, MACP, profesor na wydziale chorób wewnętrznych i dyrektor programów dla studentów medycyny wewnętrznej na University of Washington w Seattle.

„Patrzę na zawroty głowy w oparciu o wiek pacjenta, co może się zdarzyć i czego nie chcesz przegapić. Powtarzające się zawroty głowy przez 5 minut u 20-latka mogą oznaczać odmianę migreny. Ale jeśli pacjent ma 80 lat, objawy mogą wskazywać na problemy z przepływem krwi związane z niedokrwieniem” – powiedział dr Paauw. „Najbardziej przerażające przyczyny zawrotów głowy to przyczyny naczyniowe, które obserwujemy u osób starszych, ponieważ mogą one oznaczać początek zespołu udarowego. Pacjenci ci będą zazwyczaj mieli również inne czynniki ryzyka, takie jak nadciśnienie, cukrzyca i palenie w przeszłości.”

Dr Reyes-Iglesias zgodził się. „Należy przeprowadzić dokładny wywiad i badanie. Izolowane zawroty głowy są rzadkie w udarze. Pacjent będzie miał czynniki ryzyka udaru i zwykle występują inne objawy, takie jak problemy z chodzeniem, ogniskowe osłabienie i niezdarność.”

Jest to uspokajający znak, gdy pacjent czuje się bardzo chory, dodał dr Reyes-Iglesias. „Im bardziej chory jest pacjent z zawrotami głowy, tym mniej mnie to martwi. Jeśli występują niepokojące nudności i wymioty, to zazwyczaj jest to problem z uchem. Ale im mniej nudności i wymiotów, tym bardziej się martwię, bo wtedy zaczynam myśleć o mózgu.”

Jeśli pacjent ma to, co dr Samuels nazwał „prawdziwym zawrotem głowy”, uczucie ruchu, gdy nie ma ruchu, zasugerował trzyczęściową metodę okulomotorycznego impulsu głowy, oczopląsu i test-of-skew (HINTS) jako szybki sposób na wykluczenie udaru. Przedstawiona w Nov. 1, 2009, Stroke, metoda HINTS okazała się być skutecznym sposobem różnicowania udarów pnia mózgu lub móżdżku od ostrej obwodowej westybulopatii spowodowanej przez wirusa.

„Kiedy już ustalimy, że pacjent nie doświadcza objawów udaru, pozostają nam wspólne zaburzenia: problemy z uchem, problemy z czuciem w kończynach dolnych lub niepokój” – powiedział dr Samuels.

Wspólne przyczyny

Zgodnie z oświadczeniem konsensusu Komitetu Klasyfikacji Zaburzeń Przedsionkowych Towarzystwa Bárány’ego opublikowanym w Journal of Vestibular Research w 2015 roku, jedną z najczęstszych form zawrotów głowy jest łagodny napadowy zawrót głowy (benign paroxysmal positional vertigo, BPPV), w którym kryształy węglanu wapnia, które normalnie znajdują się w małżowinie usznej, są przemieszczane i trafiają do kanałów półkolistych. W artykule zauważono, że około 10% populacji ogólnej doświadcza BPPV co najmniej raz w życiu.

„Jest to bardzo powszechne w każdej grupie wiekowej, ale szczególnie powszechne u osób starszych,” powiedział dr Paauw, dodając, że jest to dość łatwe do zdiagnozowania. „Historia choroby jest bardzo specyficzna. Ruch powoduje gwałtowne uczucie wirowania, które trwa około 30 sekund, a następnie szybko ustępuje. Zwykle dzieje się to, gdy pacjent leży i się przewraca.”

Oprócz zawrotów głowy, które są prowokowane przez leżenie lub odwracanie się i krótki czas trwania ataków, oświadczenie konsensusu Towarzystwa Bárány’ego wymienia oczopląs pozycyjny wywołany manewrem Dix-Hallpike’a wśród swoich kryteriów diagnostycznych. Manewr ten polega na ustawieniu głowy siedzącego pacjenta pod kątem 30-45 stopni w jedną stronę, a następnie, podtrzymując głowę pacjenta, kazać mu szybko położyć się do tyłu, tak aby jego głowa zwisała ze stołu do badania. Jeśli pacjent odczuwa zawroty głowy lub oczopląs, najprawdopodobniej cierpi na BPPV. Badanie może również pomóc w ustaleniu, które ucho jest dotknięte chorobą.

Jeśli występuje utrata słuchu, należy zadać pytania, aby ustalić, czy pacjent ma chorobę Ménière’a, powiedział dr Paauw. „Pacjent będzie miał połączenie zawrotów głowy, utraty słuchu, dzwonienia w uszach lub szumu w uszach i uczucia pełności w uchu”.

Michael Teixido, MD, zastępca szefa otolaryngologii w Christiana Care Health System w Wilmington, Del. zwrócił uwagę, że migrena przedsionkowa pojawiła się jako kolejna częsta przyczyna zawrotów głowy i zawrotów głowy, występująca nawet u połowy pacjentów, którzy szukają leczenia z powodu zawrotów głowy.

„Migrena przedsionkowa jest 15 do 20 razy częstsza niż choroba Ménière’a. Badanie jest oczywiste, gdy pacjent ma ból głowy w tym samym czasie, co zawroty głowy, ale wielu pacjentów nie ma równoczesnych bólów głowy,” powiedział dr Teixido. „Zamiast tego może wystąpić wzrost aktywności bólów głowy w ciągu ostatnich 3 miesięcy, a zawroty głowy mogą działać jak migrena, ponieważ reagują na typowe czynniki wyzwalające migrenę, takie jak stres, zmęczenie, zmiany pogody, zmiany hormonalne, kofeina lub pokarmy takie jak czekolada czy czerwone wino”.

Migrena przedsionkowa i BPPV są często powiązane, dodał dr Teixido. „Kiedy widzimy BPPV u pacjentów młodszych niż 60 lat, większość albo miała jakiś rodzaj urazu głowy, jak rozmieszczenie poduszki powietrznej, która strąciła kryształy luzem, albo mają migrenę. Pacjenci, którzy mają migrenowe bóle głowy są około 5 razy bardziej narażeni na wystąpienie BPPV. Myślimy, że to dlatego, że zmiany w naczyniach krwionośnych mogą faktycznie zranić ucho wewnętrzne i pozwolić kryształom stać się luźnymi.”

Niedociśnienie ortostatyczne jest kolejną częstą przyczyną zawrotów głowy i zawrotów głowy i odgrywa rolę w presyncope, powiedział dr Samuels. „Sprawdź ciśnienie krwi, gdy pacjent stoi, siedzi lub leży. Należy również zwrócić uwagę na typowych podejrzanych: leki i niedobór objętości. Rozważ, czy pacjent może mieć chorobę serca.”

Ogólna niestabilność może wskazywać na problemy z czuciem, powiedział dr Samuels. On sugeruje test Romberga jako metodę go-to oceny. „Niech pacjent stanie na baczność, spojrzy w dal, a następnie zamknie oczy. Jeśli pacjent jest niezrównoważony z zamkniętymi oczami, oznacza to, że coś jest nie tak z czuciem z kończyn dolnych.”

Dr Samuels dodał, że jeśli występują oznaki problemów z czuciem, następnym krokiem jest ustalenie, czy problem jest obwodowy, taki jak neuropatia cukrzycowa, czy w rdzeniu kręgowym lub mózgu. „Sprawdź odruchy ścięgniste. Jeśli odruchy są obniżone w nogach, to prawdopodobnie jest to problem obwodowy. Jeśli nie, poszukaj objawu Babinksiego: Podrap się po spodzie stopy, a jeśli duży palec idzie w górę, a nie w dół, to prawie zawsze oznacza, że jest problem z centralnym układem nerwowym.”

Gdy pacjenci używają terminów takich jak „zawroty głowy” i „zawroty głowy” jako metafory niepokoju, lekarz może podnieść się na warunek w pokoju egzaminacyjnym, Dr Samuels powiedział. „To faktycznie sprawia, że jesteś niespokojny jako egzaminator, więc jeśli znajdziesz się staje się niespokojny, spójrz w historii pacjenta dla depresji lub pierwotnych zaburzeń lękowych”.

Kiedy skierować

Podczas gdy oczywiste jest, że objawy udaru wymagają natychmiastowej wizyty w ED, pacjenci powinni być również skierowani do ED, jeśli objawy zawrotów głowy lub zawrotów głowy są nowe, ciężkie i ostre, powiedział dr Teixido. „Jeśli pacjent nie ma żadnych wcześniejszych, utrwalonych wzorców dysfunkcji, zawroty głowy są dla niego czymś zupełnie nowym, i ma związane z tym ryzyko sercowo-naczyniowe, takie jak choroba serca, choroba naczyń, niekontrolowane nadciśnienie lub przyjmuje leki rozrzedzające krew, powinien zostać skierowany na ostry dyżur.”

Skierowanie do otolaryngologów, neurologów lub kardiologów będzie zależało od tego, co lekarz podstawowej opieki zdrowotnej podejrzewa, że jest przyczyną zawrotów głowy lub zawrotów głowy. Jednak lekarze podstawowej opieki zdrowotnej mogą i powinni podjąć próbę leczenia bardziej łagodnych schorzeń, takich jak migrena i BPPV, powiedział dr Teixido.

„BPPV jest tak powszechne, że interniści muszą wiedzieć, jak je leczyć, a następnie wysyłać trudne przypadki, które nie reagują na leczenie do laryngologa” – powiedział dr Teixido. „Na YouTube jest mnóstwo filmów demonstrujących diagnostyczny manewr Dix-Hallpike’a oraz ćwiczenia stosowane w celu przesunięcia kryształów z powrotem na miejsce, gdy ich lokalizacja jest znana. Ogólne ćwiczenia Brandta-Daroffa są pomocne dla pacjentów, nawet jeśli zaangażowane ucho i kanał nie są znane, więc lekarze podstawowej opieki zdrowotnej mogą śmiało pokazać pacjentom, jak wykonywać te ćwiczenia samodzielnie. ”

Podobnie, skierowanie jest konieczne, jeśli podejrzewana przyczyna jest wirusowa, a pacjent nie reaguje na leczenie, powiedział dr Samuels. „Jeśli pacjent nie postępuje zgodnie z oczekiwaną historią naturalną i nadal ma objawy po trzytygodniowym przyjmowaniu leków, pojawiają się nowe objawy lub objawy się pogarszają, to wymaga to skierowania do neurologa. Jeśli występuje utrata słuchu, pacjent musi zgłosić się do laryngologa.”