Sodium nitroprusside
Nitroprusydek sodu jest krótko działającym bezpośrednim lekiem rozszerzającym naczynia, wymagającym stałego wlewu dożylnego, który może obniżać ciśnienie tętnicze u wszystkich pacjentów, niezależnie od ciężkości nadciśnienia. Skuteczność nitroprusydku sodu porównywano z fenoldopamem10,11 z diazoksydem i hydralazyną12 oraz z urapidylem13,14 w kryzysach nadciśnieniowych i stwierdzono, że jest on skuteczny w prawie 100% przypadków.
Lek jest wrażliwy na światło i powinien być chroniony przed światłem, aby zapobiec jego degradacji. Nitroprusydek sodu rozszerza zarówno naczynia tętnicze oporowe, jak i żylne pojemnościowe, zmniejszając w ten sposób opór obwodowy bez powodowania wzrostu powrotu żylnego.2 Lek nie ma bezpośredniego ujemnego działania inotropowego ani chronotropowego na serce. Zmniejszając obciążenie wstępne i następcze, nitroprusydek sodu poprawia czynność lewej komory u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca i małym rzutem serca oraz zmniejsza zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca.
Zalety nitroprusydku sodu w kontrolowaniu przełomu nadciśnieniowego u pacjentów kardiologicznych były przedmiotem wielu badań. Ostatnio Khot i wsp.15 przedstawili swoje doświadczenia ze stosowaniem nitroprusydku u 25 normotensyjnych pacjentów z ciężką stenozą aortalną i dysfunkcją lewej komory. Nitroprusydek zwiększał wskaźnik sercowy, co wiązało się z istotnym wzrostem objętości wyrzutowej i znacznym spadkiem systemowego oporu naczyniowego oraz ciśnienia zaklinowania w kapilarach płucnych. Nitroprusydek był również dobrze tolerowany i poprawiał czynność nerek.
W kilku badaniach oceniano skuteczność i bezpieczeństwo stosowania nitroprusydku w chorobie niedokrwiennej serca. Kaplan i Jones16 porównali działanie nitroprusydku sodu i nitrogliceryny podawanej dożylnie u 20 pacjentów podczas planowej operacji wieńcowej. Oba schematy były skuteczne w obniżaniu śródoperacyjnego ciśnienia tętniczego. Nitrogliceryna poprawiła jednak elektrokardiograficzne obniżenie odcinka ST u 8 z 10 pacjentów, podczas gdy nitroprusydek sodu sprawił, że obniżenie odcinka ST było bardziej wyraźne u 3 z 10 pacjentów. Zmniejszenie ciśnienia perfuzji wieńcowej i wewnątrzwieńcowy zespół steal mogą mieć wpływ na pogorszenie niedokrwienia obserwowane u pacjentów otrzymujących nitroprusydek sodu. Flaherty i wsp.17 stwierdzili, że nitroprusydek sodu zwiększał przesunięcie wewnątrzpłucne, podczas gdy nitrogliceryna je zmniejszała, co czyni nitroglicerynę bardziej przydatną w leczeniu pacjentów z dużym przesunięciem wewnątrzpłucnym lub nadciśnieniem płucnym.
Fremes i wsp.18 stwierdzili, że nitrogliceryna powodowała większe zmniejszenie zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen i jego zużycia niż nitroprusydek sodu u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym po planowej operacji pomostowania aortalno-wieńcowego. Dlatego w przypadku podejrzenia okołooperacyjnego niedokrwienia mięśnia sercowego w przebiegu pooperacyjnego nadciśnienia tętniczego nitrogliceryna może być lepszym lekiem przeciwnadciśnieniowym.
Mimo że nitroprusydek sodu może zwiększać ciśnienie śródczaszkowe,2 spadek ciśnienia systemowego wydaje się blokować wzrost mózgowego przepływu krwi. Z tego powodu jest on nadal zalecany w leczeniu niektórych pacjentów z encefalopatią i incydentami naczyniowo-mózgowymi.19 Pomimo jego skuteczności jako środka przeciwnadciśnieniowego, nitroprusydek sodu nie był szeroko stosowany w ciąży z powodu negatywnych wyników badań na zwierzętach.2
W wyniku interakcji nitroprusydku sodu z grupami sulfhydrylowymi w erytrocytach i tkankach powstają jony cyjankowe, które są przekształcane do tiocyjanianu przez rodan w wątrobie, a następnie wydalane przez nerki. Jednak przy długotrwałym podawaniu nitroprusydku sodu lub u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub niewydolnością nerek może dochodzić do gromadzenia się wolnego cyjanku, który zaburza metabolizm tlenowy, powodując kwasicę metaboliczną. Cyjanek zaburza również działanie rozszerzające naczynia krwionośne nitroprusydku sodu i może ostatecznie prowadzić do tachyfilaksji. Dlatego należy okresowo monitorować stężenie tiocyjanianu i utrzymywać je na poziomie poniżej 10 mg/100 mL u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, niewydolnością nerek oraz u pacjentów otrzymujących duże dawki nitroprusydku sodu (3 µg/kg/min) lub przedłużoną infuzję (>24-48 godzin). Należy zauważyć, że nie można przewidzieć rozwoju kumulacji tiocyjanianu i nawet dawka uważana za bezpieczną może być toksyczna.2 Toksyczność tiocyjanianu obejmuje zmęczenie, nudności, ból głowy, dezorientację, zachowania psychotyczne, wysypki skórne, anoreksję, drgawki, niewyjaśnione zatrzymanie krążenia i oddychania, śpiączkę, encefalopatię rozsianą, a nawet zgon.2 W przypadku rozpoznania toksyczności cyjanku można ją leczyć podając azotan amylu, azotan sodu i związki sulfhydrylowe, takie jak tiosiarczan sodu. Tiosiarczan może być stosowany w celu zapobiegania toksyczności tiocyjanianu. Wykazano również, że hydroksokobalamina jest bezpieczna i skuteczna w zapobieganiu i leczeniu toksyczności cyjankowej związanej ze stosowaniem nitroprusydku.3 W przypadku braku odpowiedzi na takie leczenie korzystne może okazać się zastosowanie tlenoterapii hiperbarycznej, hemodializy lub hemoperfuzji z użyciem węgla drzewnego, jednak doświadczenie z tymi metodami terapii jest ograniczone.2 Ze względu na możliwość wystąpienia ciężkiej toksyczności nitroprusydku, lek ten powinien być stosowany tylko wtedy, gdy nie są dostępne inne dożylne leki przeciwnadciśnieniowe, a następnie tylko w szczególnych okolicznościach klinicznych i u pacjentów z prawidłową czynnością nerek i wątroby. Czas trwania leczenia powinien być jak najkrótszy, a szybkość infuzji nie powinna przekraczać 2 µg/kg na minutę.