Słowa kluczowe:Staphylococcus aureus, β-Hemolytic streptococci, Viridans streptococci, Impetigo, Cellulitis, Erysipelas, Bacterial parotiditis, Brodie abscess
Liczne zakażenia, które są generalnie wywoływane przez Staphylococcus aureus, mogą być również wywoływane przez Streptococcus species i vice versa. Nozdrza są częstym rezerwuarem S aureus, a do zakażenia dochodzi często w wyniku zaniedbań higienicznych, w wyniku autologicznej lub egzogennej ekspozycji na patogen. Organizm wnika przez szczeliny w skórze i rozpoczyna proces zakaźny. Paciorkowce są przenoszone z człowieka na człowieka przez kontakt ze skórą, a następnie mogą kolonizować nos i gardło.
Impetigo
Impetigo jest często spowodowane przez zakażenie S. aureus, chociaż paciorkowce β-hemolizujące, głównie Streptococcus pyogenes, również mogą je powodować. Liszajec dotyka wszystkie grupy wiekowe, przy czym najbardziej dotknięta jest populacja dziecięca. Postać pęcherzowa jest najczęstsza u niemowląt i dzieci poniżej 2 roku życia, a postać nie pęcherzowa jest najczęstsza u dzieci w wieku od 2 do 6 lat. Problemy zdrowotne, takie jak pogarszająca się wydolność układu krążenia, słabe krążenie, cukrzyca, otyłość, rak, niedobór odporności, słabe krążenie i kseroza mogą przyczynić się do rozwoju liszajec i związanych z nim infekcji bakteryjnych u starszych dorosłych (tj. powyżej 65 roku życia). Paciorkowce hemolizujące grupy G (np. Streptococcus dysgalactiae subsp equisimilis) są coraz częstszą przyczyną zakażeń skóry i tkanek miękkich w tej grupie populacyjnej.
Wysypka (postać nie pęcherzowa) pojawia się jako wykwit pęcherzykowo-łuskowy z miodowymi nadżerkami, które mogą stać się brązowe w miarę rozwoju i ustępowania wysypki. Chociaż rozpoznanie można postawić klinicznie, pomocne może być potwierdzenie drobnoustroju wywołującego chorobę, zwłaszcza w czasach, w których zakażenia metycylinoopornymi szczepami S. aureus (MRSA) stały się tak powszechne. Potwierdzenia dokonuje się poprzez wykonanie barwienia metodą Grama i posiewu wysięku ze zmian. Leczenie polega zwykle na stosowaniu miejscowo mupirocyny lub kwasu fusydynowego na wysypkę po uprzednim oczyszczeniu okolicy ze skorup i resztek za pomocą wody z mydłem.1 Doustne antybiotyki, takie jak cefaleksyna i klindamycyna, mogą być rozważane w przypadku umiarkowanej lub ciężkiej choroby, ale brakuje dowodów na to, czy doustne antybiotyki przynoszą więcej korzyści niż antybiotyki stosowane miejscowo, nawet w przypadku rozległej choroby.1
Rycina 1 – Liszajec na twarzy u tego 7-letniego chłopca rozwinął się jako powikłanie ospy wietrznej. (Zdjęcie dzięki uprzejmości Roberta P. Blereau, MD.)
Rycina 1 przedstawia liszajec wtórny do ospy wietrznej na twarzy 7-letniego chłopca. Rycina 2 przedstawia przebarwienia i łuski na czole starszego mężczyzny.
Cellulitis i erysipelasS aureus i S pyogenes są często odpowiedzialne za cellulitis i erysipelas. Chociaż zakażenia te występują we wszystkich grupach wiekowych, osoby starsze są bardziej narażone na ryzyko ich wystąpienia. Powszechnymi objawami są: rumień, ból, obrzęk i ciepło. Może również występować gorączka, nawet o niewielkim nasileniu. Zapalenie tkanki łącznej (ryc. 3), które zwykle dotyka podudzi, obejmuje podskórną tkankę tłuszczową i często jest słabiej odgraniczone niż rumień, który dotyka skóry kończyn dolnych (ryc. 4 i 5), a rzadziej twarzy (ryc. 6).
Ryc. 2 – Na czole tego starszego mężczyzny widoczne są łuski i przebarwienia charakterystyczne dla późniejszej fazy liszajec. (Zdjęcie dzięki uprzejmości Noah S. Scheinfeld, MD, JD. Przegląd zaadaptowany z Scheinfeld NS. Consultant. 2007;47:178.)
Skórne objawy zakażenia mogą obejmować skórę w kolorze pomarańczowej skórki (peau d’orange) oraz rumieniowe pęcherzyki i/lub pęcherzyki. Czerwone smugi rozchodzące się od zakażonego obszaru oznaczają postęp zakażenia w układzie limfatycznym. Rozpoznanie stawiane jest na podstawie dowodów klinicznych. Rzadko zdarza się, aby ostateczne rozpoznanie można było postawić na podstawie badania aspiratu lub hodowli krwi.2
Rysunek 3 – Ten przykład cellulitis pokazuje zapalenie, pęcherze i możliwe zajęcie układu limfatycznego. (Zdjęcie dzięki uprzejmości Noah S. Scheinfeld, MD, JD.)
Klindamycyna, trimetoprim/sulfametoksazol i doksycyklina są zalecane przez Infectious Diseases Society of America do leczenia zapalenia tkanki łącznej z ropnym drenażem lub podobnych zakażeń skóry i tkanek miękkich wywołanych przez S. aureus (zakłada się, że są oporne na metycylinę i są leczone empirycznie).2 W przypadku zapalenia tkanki łącznej, w którym podejrzewa się obecność paciorkowców, zaleca się stosowanie leku o aktywności wobec paciorkowców β-hemolizujących.2 Nafcylina lub cefazolina jest zalecana w paciorkowcowym zapaleniu tkanki łącznej, a penicylina lub cefalosporyna jest lekiem pierwszego rzutu w paciorkowcowym zapaleniu błon śluzowych. Substytutami u osób uczulonych na penicylinę są wankomycyna i klindamycyna.3
Rycina 4 – Na rysunku przedstawiono rumieniową i obrzękową wysypkę charakterystyczną dla paciorkowcowego zapalenia nadtwardówki na podudziu 60-letniego mężczyzny. (Zdjęcie dzięki uprzejmości Sunita Puri, MD.)
Rys. 5 -Ten przykład erysipelas, wywołanej przez Staphylococcus aureus, charakteryzuje się zmianami pęcherzowymi. (Zdjęcie dzięki uprzejmości Davida Effrona, MD.)
Rys. 6 -Ten przykład rumienia twarzy pokazuje stwardniałą i rumieniową zmianę, która może zostać pomylona z zapaleniem tkanki łącznej, chociaż rumień jest bardziej odgraniczony niż zapalenie tkanki łącznej i dotyka raczej skóry niż tkanek podskórnych. (Zdjęcie dzięki uprzejmości Davida Effrona, MD.)
Bakteryjne zapalenie ślinianki przyusznej
Bakteryjne zapalenie ślinianki przyusznej (Rycina 7) często występuje u starszych dorosłych, którzy są odwodnieni w wyniku leczenia środkami moczopędnymi lub antycholinergicznymi lub z powodu operacji. Najczęstszą przyczyną jest S. aureus, a następnie paciorkowce viridans. Kserostomia oraz zabiegi udrażniające przewód Stensena przyczyniają się do rozwoju procesu zakaźnego poprzez utrudnienie odpływu bakterii kolonizujących jamę ustną. Objawy kliniczne to intensywny, jednostronny obrzęk ślinianki przyusznej, rumień i tkliwość. Z przewodu Stensena często wydobywa się ropna wydzielina.
Rycina 7 – Rumień i stwardnienie rozciągają się od linii żuchwy do środka szyi w tym przykładzie ostrego bakteryjnego zapalenia ślinianki przyusznej u starszego mężczyzny. (Zdjęcie dzięki uprzejmości Andrew Koon, MD, Andrew Bagg, MD, Kevin O’Brien, MD, i Carrie Vey, MD. Przegląd zaadaptowany z Photoclinic in Consultant. 2006;46:1405-1406.)
Empiryczne leczenie, które jest aktywne wobec S aureus jest leczeniem pierwszego rzutu, chociaż wydzieliny z gruczołu powinny być uzyskane i posiewane w celu wykluczenia zakażenia innymi organizmami, w tym paciorkowcami, organizmami gram-ujemnymi i beztlenowymi oraz MRSA. Może być konieczna interwencja, taka jak masaż gruczołu, w celu ułatwienia odpływu z zakażonego przewodu Stensena. W celu potwierdzenia rozpoznania może być konieczne wykonanie tomografii komputerowej lub ultrasonografii (ryc. 8), zwłaszcza u pacjentów, którzy nie reagują na leczenie w ciągu pierwszych 72 godzin. W zależności od wyników badań obrazowych – np. rozpoznania powikłanej infekcji – może być konieczna interwencja chirurgiczna.
Rycina 8 -Tomografia komputerowa głowy pacjenta przedstawionego na rycinie 7 ujawnia rozlany obrzęk i zapalenie prawej ślinianki przyusznej. Widoczne jest naciekanie zapalenia na otaczające mięśnie i płaszczyzny tłuszczowe oraz rozszerzanie się w kierunku obszaru osłonki szyjnej. (Zdjęcie dzięki uprzejmości Andrew Koon, MD, Andrew Bagg, MD, Kevin O’Brien, MD, i Carrie Vey, MD. Przegląd zaadaptowany z Photoclinic w Consultant. 2006;46:1405-1406.)
Ropień Brodiego
W populacji dziecięcej S aureus jest odpowiedzialny za 90% przypadków ropnia Brodiego (ryc. 9), chociaż u noworodków i niemowląt paciorkowce grupy B również są związane z tym procesem zakaźnym. Ropień u chłopców występuje częściej niż u dziewczynek, a najczęstszymi miejscami zajęcia są metafizy dalszej i bliższej kości piszczelowej, dalszej kości udowej oraz dalszej i bliższej kości strzałkowej. Podstawową diagnozą różnicową jest osteoid osteoma. Cechą wyróżniającą ropnia Brodiego jest to, że radiologicznie widoczne jądro miażdżyste jest większe niż w przypadku osteoid osteoma, który może zawierać centrum zwapnienia.
Rycina 9 – Obraz rezonansu magnetycznego z odzyskiem inwersji T2 wykazuje dobrze odgraniczoną zmianę wewnątrzczaszkową wskazującą na ropień Brodiego u 15-letniego chłopca. Widoczny jest rozległy obrzęk metafizy kości piszczelowej i wczesne zapalenie okostnej. (Zdjęcie dzięki uprzejmości Joel M. Schwartz, MD. Przegląd zaadaptowany z Photoclinic in Consultant. 1998;38:2560-2561.)
Ropień rozwija się w wyniku immunologicznego powstrzymania ostrego hematogennego zapalenia kości. Infekcja zostaje obmurowana, dzięki czemu na zdjęciu radiologicznym widoczny jest dobrze zrandomizowany margines. Hematogenne rozprzestrzenianie się infekcji jest częstsze u pacjentów pediatrycznych niż u dorosłych, ponieważ kończyny są bardziej unaczynione; u dorosłych szpik kostny jest mniej unaczyniony i bardziej tłusty.
Leczenie polega na leczeniu chirurgicznym i antybiotykoterapii.
1. Koning S, Verhagen AP, van Suijlekom-Smit LW, et al. Interventions for impetigo. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD003261.
2. Liu C. IDSA clinical practice guidelines for the treatment of MRSA infections in progress. Presented at: the joint 48th Annual Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy/Infectious Diseases Society of America 46th Annual Meeting; October 26-28, 2008; Washington, DC.
3. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al; Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections . Clin Infect Dis. 2005;41:1373-1406.