Abstract
Celem tego przeglądu były opublikowane dowody dotyczące bezpieczeństwa, skuteczności i satysfakcji pacjentów z implantacji obecnego modelu sztucznego zwieracza cewki moczowej (AS 800) u mężczyzn z nietrzymaniem moczu po prostatektomii. Przeszukano anglojęzyczne piśmiennictwo Pub Med od 1995 do 2011 roku. Większość mężczyzn poddanych implantacji AUS z powodu nietrzymania moczu po prostatektomii osiąga zadowalające wyniki (0 do 1 pieluchy dziennie). Odsetek zakażeń waha się od 0,46 do 7%, erozja mankietu od 3,8 do 10%, a zanik cewki moczowej od 9,6 do 11,4%. 5-letnie prognozy Kaplana-Meiera dotyczące braku konieczności reoperacji wynosiły 50% w przypadku małej serii i 79,4% w przypadku większej serii. Prognozy Kaplana-Meiera dotyczące braku mechanicznej niewydolności wynosiły 79% w ciągu 5 lat i 72% w ciągu 10 lat. W innej serii 10-letnia prognoza wolności od niewydolności mechanicznej wynosiła 64%. Chociaż sztuczny zwieracz cewki moczowej (AUS) jest złotym standardem w leczeniu tego zaburzenia, większość mężczyzn będzie nadal potrzebowała co najmniej jednej wkładki dziennie dla ochrony i są oni narażeni na znaczne prawdopodobieństwo rewizji lub wymiany AUS w przyszłości.
1. Wstęp
Istnieje duża rozpiętość w zgłaszanej częstości występowania nietrzymania moczu po radykalnej prostatektomii pochodzącej z poszczególnych serii, prawdopodobnie z powodu niespójnych definicji nietrzymania moczu i różnych sposobów oceny. Kiedy jednak bada się duże populacje pacjentów po radykalnej prostatektomii, obserwuje się bardziej spójny wzorzec. W serii 1291 pacjentów po prostatektomii znaczące nietrzymanie moczu utrzymywało się u 8,4% mężczyzn w ciągu osiemnastu miesięcy. W nowszym badaniu NEJM, obejmującym 557 mężczyzn w 12 miesięcy po radykalnej prostatektomii, 24% używało podpasek, a 8% sklasyfikowało to jako umiarkowany lub duży problem. Nietrzymanie moczu występuje rzadziej po przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego, stanowiąc istotny problem jedynie u 0,5% z 3885 mężczyzn 2 miesiące po operacji.
Sztuczny zwieracz cewki moczowej (AUS) jest powszechnie uważany za złoty standard w leczeniu nietrzymania moczu po prostatektomii. To urządzenie protetyczne zostało po raz pierwszy wprowadzone w 1973 roku, a w ciągu następnych 10 lat wprowadzono zmiany konstrukcyjne, w wyniku których powstało 5 różnych modeli tego urządzenia. Piąty model AUS, AS 800 (American Medical Systems, Minnetonka, MN, USA) został wprowadzony w 1983 roku i jest używany do dziś. AS 800 składa się z 3 oddzielnych elementów: mankietu, balonu regulującego ciśnienie oraz zespołu sterującego pompą (Rycina 1). Elementy te są wszczepiane oddzielnie i łączone za pomocą 2 łączników rurowych. W przypadku nietrzymania moczu po prostatektomii mankiet jest umieszczany wokół cewki moczowej, balonik regulujący ciśnienie jest zwykle umieszczany w przestrzeni zacewkowej, a zespół kontrolujący pompę jest umieszczany w mosznie.
AS 800 (Wykorzystano za zgodą American Medical Systems, Minnetonka, MN, USA).
Od 1983 roku podstawowa konstrukcja AUS pozostała niezmieniona; jednakże wprowadzono liczne modyfikacje komponentów urządzenia prowadzące zarówno do zwiększonej kontynencji, jak i dłuższej żywotności urządzenia. Zmiany te obejmują wąskie mankiety tylne do stosowania w cewce opuszkowej, mniejsze (3,5 i 4,0 cm) mankiety, mankiety z powłoką powierzchniową w celu zmniejszenia zużycia, przewody odporne na załamania, rękawy na przewody w celu zmniejszenia zużycia oraz bezszwowe łączniki ułatwiające wykonywanie połączeń i zmniejszające liczbę uszkodzeń łączników.
2. Materiały i metody
Wyszukiwano anglojęzyczne piśmiennictwo PubMed od 1995 do 2011 roku dla słów kluczowych: artificial sphincter; urinary sphincter, artificial; prosthesis failure; prostatectomy/ae ; patient satisfaction; quality of life. Znaleziono 13 artykułów, w których udało się oddzielić dane dotyczące pacjentów z nietrzymaniem moczu po prostatektomii od innych zastosowań AUS. Artykuły te zostały przeanalizowane w celu wykonania niniejszej pracy.
3. Wyniki
3.1. Skuteczność
Nie ma standaryzacji dla raportowania poziomu nietrzymania moczu przed i po AUS. W badaniu 50 pacjentów z medianą obserwacji 23,4 miesiąca, przedoperacyjne poziomy nietrzymania moczu były takie, że 70% nosiło średnio 6 pieluch na dobę, a 24% nosiło średnio 7,4 podpaski na dobę. Po implantacji AUS u 20% uzyskano całkowite trzymanie moczu. Spośród pozostałych, 55% miało wyciek kilku kropli dziennie, a 22% miało wyciek mniejszy niż łyżeczka do herbaty.
W badaniu 54 mężczyzn ze średnią obserwacją 7,2 roku, 54% było społecznie kontynentnych (0 do 1 podpaski dziennie). Średnia liczba podpasek przed implantacją AUS wynosiła 2,75 i zmniejszyła się do 0,97 po implantacji AUS.
W grupie 113 pacjentów ze średnią obserwacji 73 miesięcy (zakres 20 do 170), 32% nie używało podpasek, 33% używało 1 podpaski dziennie, 14% używało 2 podpasek dziennie, 17% używało 3 podpasek dziennie, a 5% używało więcej niż 3 podpasek dziennie.
W badaniu 33 mężczyzn w wieku 75 lat lub starszych ze średnim okresem obserwacji 5 lat, średnie użycie podpasek zmniejszyło się z 6,7 podpasek dziennie (zakres 3-10) do 0,8 podpasek dziennie (zakres 0-2) .
W badaniu porównującym 435 pierwszorazowych implantów AUS ze 119 powtórnymi implantami AUS, użycie podpasek od 0 do 1 dnia odnotowano w 90% pierwotnych implantów i 82% wtórnych implantów .
W grupie 124 pacjentów z medianą obserwacji 6,8 lat, 27,1% nie wymagało stosowania podpasek, a 52,0% wymagało stosowania 1 podpaski dziennie po implantacji AUS .
W kohorcie 71 mężczyzn ze średnią obserwacji 7,7 lat (zakres 0.5-16), 27% nie używało żadnych podpasek, 32% używało 1 podpaski, 15% używało 1-3 podpasek, a 25% używało więcej niż 3 podpasek dziennie .
W serii 40 mężczyzn ze średnim okresem obserwacji wynoszącym miesięcy (zakres 27-132), liczba podpasek zmniejszyła się z do na dzień, a w wizualnej skali analogowej wpływ nietrzymania moczu zmniejszył się z do .
3.2. Nadżerka mankietu
Nadżerka mankietu (Tabela 1) występująca w ciągu pierwszych kilku tygodni lub miesięcy po wszczepieniu AUS jest zwykle spowodowana urazem cewki moczowej, gdy jest ona mobilizowana przed założeniem mankietu. Późna erozja pojawia się zwykle po dłuższym okresie wprowadzania cewnika bez prawidłowej dezaktywacji AUS. Niestety, w bardzo niewielu doniesieniach na temat wskaźników erozji mankietu rozróżnia się wczesną i późną erozję mankietu.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.3. Infection
AUS infection (Table 1) occurring without cuff erosion is not common. Most cuff erosions will lead to infection unless the erosion is detected early, and the AUS is removed before infection occurs. Większość doniesień o zakażeniu AUS nie rozróżnia pomiędzy samym zakażeniem a zakażeniem występującym w wyniku erozji mankietu.
3.4. Atrofia cewki moczowej
Gdy mężczyźni osiągają zadowalający poziom trzymania moczu po aktywacji ich AUS (0 do 1 podpaski dziennie), a później pojawia się stopniowy wzrost użycia podpasek, należy zastosować protokół rozwiązywania problemów z AUS. Jeśli inne przyczyny nasilającego się nietrzymania moczu zostały wykluczone przez ten protokół, a liczba cykli pompki do całkowitego opróżnienia mankietu wzrosła, wówczas doszło do atrofii cewki moczowej pod mankietem. Możliwe procedury rewizyjne w przypadku tego problemu obejmują zmniejszenie rozmiaru mankietu, założenie mankietu tandemowego lub założenie mankietu przezskórnego .
Wskaźniki zaniku cewki moczowej przedstawiono w tabeli 1.
3.5. Niewydolność mechaniczna
W przypadku implantacji protezy prącia American Urological Association Erectile Guidelines Committee zalecił, aby wolność od niewydolności mechanicznej była raportowana w kategoriach projekcji Kaplana-Meiera. Pozwala to na miarodajne porównania w obrębie jednej serii i pomiędzy kilkoma seriami, w których obserwacja poszczególnych pacjentów jest zmienna. Podobne zalecenie powinno być przyjęte w odniesieniu do raportowania niepowodzeń mechanicznych i innych powikłań implantacji AUS.
Raportowanie Kaplana-Meiera zastosowano w jednej serii, w której 66 pacjentów z implantacją AUS było dostępnych dla średniej obserwacji wynoszącej 41 miesięcy. 5-letnie prognozy Kaplana-Meiera dla braku konieczności reoperacji wynosiły 50%, a dla braku konieczności rewizji mankietu 60%. W innej serii 124 pacjentów z medianą obserwacji 6,8 lat, 10-letni okres Kaplana-Meiera wolny od mechanicznej niewydolności wynosił 64%. W raporcie obejmującym 530 mężczyzn 5-letnia wolność od reoperacji wg Kaplana-Meiera wynosiła 79,4% dla operacji pierwotnych i 88% dla operacji rewizyjnych. W czwartej serii 39 mężczyzn z implantacją AUS z mankietem bulwiastym Kaplana-Meiera wolność od mechanicznej niewydolności w ciągu 5 lat wynosiła 79%, a w ciągu 10 lat 72% .
Wskaźniki mechanicznej niewydolności w pozostałych badaniach przedstawiono w Tabeli 1.
3.6. Implantacja AUS po radioterapii
W jednej serii 58 mężczyzn z AUS i bez wcześniejszej radioterapii (grupa 1) porównano z 28 z AUS po radioterapii z powodu raka prostaty (grupa 2) . Średnia długość obserwacji wynosiła miesięcy dla grupy 1 i miesięcy dla grupy 2. Reoperacji wymagało 22,4% chorych w grupie 1 i 25% w grupie 2. Atrofia cewki moczowej wystąpiła u 14% chorych w obu grupach. Nadżerka cewki moczowej wystąpiła u 2% w grupie 1 i 7% w grupie 2. Zakażenie wystąpiło u 7% w grupie 1 i żadnego w grupie 2. Żadna z tych różnic nie była istotna statystycznie. Stopień trzymania moczu (0-1 podpaska dziennie) był podobny w obu grupach, 60% i 64%.
W innym badaniu 76 mężczyzn z implantacją AUS i bez napromieniania porównano z 22 mężczyznami z implantacją AUS po napromienianiu. Atrofia cewki moczowej, infekcja i nadżerka występowały częściej w grupie z napromienianiem (41%) w porównaniu do grupy bez napromieniania (11%).
3.7. Satysfakcja pacjenta
Idealne badania satysfakcji byłyby prospektywne i wykorzystywałyby standaryzowane kwestionariusze podawane przed i po operacji. Dodatkowo, ponieważ nietrzymanie moczu może mieć znaczący wpływ na jakość życia partnera, włączenie partnerów do tych badań byłoby pożądane. Niestety, prawie wszystkie badania są retrospektywne i wykorzystują różne, niepoddane walidacji skale satysfakcji.
W badaniu 50 pacjentów z medianą obserwacji 23,4 miesiąca, 90% zgłosiło zadowolenie, 96% poleciłoby wszczepienie AUS przyjacielowi, a 92% zleciłoby ponowne wszczepienie AUS.
W badaniu 54 mężczyzn ze średnią obserwacji 7,2 roku, subiektywna poprawa wynosiła 4.1, a ogólna satysfakcja wyniosła 3,9 (skala 0 do 5) .
W grupie 113 pacjentów ze średnią obserwacji 73 miesięcy (zakres 20 do 170), 28% było bardzo zadowolonych, 45% zadowolonych, 18% neutralnych, 6% niezadowolonych i 4% bardzo niezadowolonych .
W grupie 71 mężczyzn ze średnią obserwacji 7,7 roku (zakres 0,5-16), 58% było bardzo zadowolonych, 19% zadowolonych i 23% niezadowolonych .
4. Wnioski
Ważne nietrzymanie moczu po radykalnej prostatektomii, które utrzymuje się dłużej niż rok, występuje aż u 8% mężczyzn. Chociaż AUS jest złotym standardem w leczeniu tej dolegliwości, większość mężczyzn będzie nadal potrzebowała co najmniej jednej podpaski dziennie do ochrony i są oni narażeni na znaczne prawdopodobieństwo rewizji lub wymiany AUS w przyszłości.
Obecne raporty dotyczące wyników implantacji AUS są dalekie od ideału. Wolność od uszkodzeń mechanicznych i innych powikłań powinna być podawana w postaci projekcji Kaplana-Meiera. Badania jakości życia i satysfakcji pacjentów powinny być prospektywne, obejmować partnerów i wykorzystywać zwalidowane kwestionariusze.