by John Leifer 9/2018 updated by Dr. C.H. Weaver 9/2019
Niewiele jest rzeczy bardziej absorbujących umysł niż fizyka jądrowa. Na szczęście nie musisz być fizykiem, aby zrozumieć terapię protonową. Twoim celem, mimo wszystko, nie jest zrozumienie cząstek subatomowych, ale przecięcie szumu wokół terapii protonowej, abyś mógł podjąć świadomą decyzję dotyczącą potencjalnego leczenia.
Naukowcy od dziesięcioleci wiedzą, że promieniowanie może kontrolować i leczyć, a także tworzyć nowotwory. Celem onkologów zajmujących się radioterapią jest jak najdokładniejsze skupienie promieniowania na zamierzonym celu, oszczędzając przy tym, jeśli to tylko możliwe, nieuszkodzoną lub zdrową tkankę. Ze względu na ograniczenia technologiczne, zawsze istnieje pewien stopień szkód ubocznych – co skutkuje tym, co w potocznym języku określa się mianem „toksyczności” lub skutków ubocznych leczenia.
Dominującą technologią jest akcelerator liniowy wytwarzający fotony lub promienie rentgenowskie, które są następnie kierowane na obszar docelowy za pomocą wiązki zewnętrznej (IMRT, czyli radioterapia z modulacją intensywności, jest jednym z najczęściej stosowanych rodzajów promieniowania). Jednak tak jak wiązka światła latarki rozszerza się wraz z odległością, tak samo jest w przypadku promieniowania rentgenowskiego – w wyniku czego niektóre obszary ciała otrzymują niezamierzone dawki promieniowania. Na domiar złego promienie rentgenowskie nie zatrzymują się po osiągnięciu zamierzonego celu, ale przechodzą przez ciało w zmniejszonej dawce.
Wynikające z tego skutki uboczne mogą być krótkotrwałe lub długotrwałe, niewielkie lub naprawdę osłabiające. Dlatego obietnica nowej technologii dostarczania precyzyjnie skoncentrowanej energii do guza ma oczywisty urok, zwłaszcza gdy leczone obszary sąsiadują ze strukturami, które są bardzo wrażliwe na promieniowanie.
Terapia protonowa wydaje się spełniać tę obietnicę poprzez oddziaływanie na znacznie ciaśniejszy obszar otaczający cel. Cząstki zatrzymują się i przekazują swoją energię tam, gdzie jest to zaplanowane – szczególnie, gdy cel znajduje się stosunkowo blisko powierzchni ciała, np. oko, kręgosłup lub podstawa czaszki.
Tak precyzyjne dawkowanie powinno przekładać się na niższą toksyczność u pacjentów leczonych protonami… teorię tę potwierdzają badania przeprowadzone na pacjentach pediatrycznych: „Pojawiają się nowe dane dotyczące wyników pacjentów, które wskazują na… mniejszą częstość występowania utraty wzroku lub słuchu oraz poprawę funkcji neurokognitywnych w nowotworach dziecięcych…”. Ale co z dorosłymi cierpiącymi na głębiej umiejscowione nowotwory, takie jak rak prostaty? To właśnie wtedy obraz zaczyna się rozmywać. (1)
Gdy nowotwory dziecięce są rzadkie, nowotwory prostaty są powszechne. Dla centrum protonowego, które wydało 150-200 milionów dolarów na obiekty i sprzęt, liczba pacjentów jest siłą napędową. A ponieważ „od 3 do 5 pacjentów z prostatą można leczyć w czasie potrzebnym do leczenia jednego złożonego przypadku pediatrycznego” (2), łatwo zrozumieć, dlaczego ośrodki protonowe chciałyby pozyskać pacjentów z rakiem prostaty. Ale zysk finansowy nie jest medycznym wskazaniem do stosowania leczenia, a badań uzasadniających takie zastosowanie bardzo brakowało: „Chociaż onkolodzy radioterapii chętnie stosują wiązkę protonów w leczeniu raka gruczołu krokowego, powoli przeprowadzają badania kliniczne.”(3)
Dotychczasowe badania sugerują, że „pomimo teoretycznych fizycznych zalet terapii protonowej, badania nie wykazały jeszcze wyraźnych korzyści klinicznych z zastosowania wiązki protonów w porównaniu z IMRT pod względem zachorowalności w leczeniu raka gruczołu krokowego.” Jedną rzeczą, która jest jednak jednoznaczna, jest finansowa „toksyczność” leczenia protonowego. (3)
Terapia protonowa jest kosztowna. Medicare często musi płacić dostawcom tego leczenia o pięćdziesiąt procent więcej niż za leczenie IMRT. Istnieją nadzieje, że koszty leczenia spadną wraz z budową mniejszych, bardziej przystępnych cenowo ośrodków leczenia. To jeszcze kilka lat.
Zarówno konsumenci, jak i lekarze są często urzeczeni najnowszą technologią. Nie ma lepszego przykładu niż robot chirurgiczny: Niewiele dowodów wskazuje na znaczące korzyści kliniczne dla pacjenta, a mimo to istnieje na niego ogromny popyt, mimo wysokiej ceny.
I chociaż terapia protonowa istnieje od wielu lat, dopiero niedawno została wyśrubowana do niebotycznego poziomu, sugerując, że jest to złoty standard opieki. Opierając się wyłącznie na cenie, może to być platynowy standard, ale dopóki nie ma więcej dowodów na korzyści płynące z jej stosowania w leczeniu powszechnie występujących nowotworów, takich jak rak prostaty, należy zachować ostrożność przed przyjęciem tej metody leczenia.
Co pokazują badania?
No Difference in Toxicity Between Proton Therapy and IMRT for Prostate Cancer
Terapia protonowa nie zmniejsza toksyczności w porównaniu z radioterapią z modulacją intensywności (IMRT) u mężczyzn z rakiem gruczołu krokowego, zgodnie z wynikami badania opublikowanymi w Journal of the National Cancer Institute.
Aby porównać IMRT i PRT, badacze przeprowadzili retrospektywne badanie wszystkich beneficjentów Medicare w wieku 66 lat lub starszych, którzy otrzymali PRT lub IMRT z powodu raka gruczołu krokowego w latach 2008 i/lub 2009. Do analizy włączono 27 647 mężczyzn – 553 (2%) otrzymało PRT, a 27 094 (98%) otrzymało IMRT. W celu oceny toksyczności każdy pacjent po PRT został dobrany z dwoma pacjentami po IMRT o podobnej charakterystyce klinicznej i socjodemograficznej.
Wyniki wskazały, że PRT wiązała się z istotnym statystycznie zmniejszeniem toksyczności ze strony układu moczowo-płciowego po 6 miesiącach w porównaniu z IMRT (5,9% vs. 9,5%); nie było jednak różnicy po 12 miesiącach (18,8% vs. 17,5%). Jeśli chodzi o skumulowane wskaźniki wszystkich toksyczności – nie było znaczącej różnicy między obiema metodami w 6 lub 12 miesiącu. (4)
Badacze doszli do wniosku, że PRT jest znacznie bardziej kosztowna niż IMRT i nie powoduje różnicy w toksyczności 12 miesięcy po leczeniu.
- J. A. Efstathiou, P. J. Gray, and A. L. Zietman, „Proton Beam Therapy and Localised Prostate Cancer: Current Status and Controversies,” British Journal of Cancer 108 (2013): 1225, doi: 10.1038/bjc2013.100.
- Zietman, Anthony. „Proton Beam and Prostate Cancer: An Evolving Debate,” Reports of Practical Oncology and Radiotherapy 18 (2013): 338.
- J. A. Efstathiou, P. J. Gray, and A. L. Zietman, „Proton Beam Therapy,” p. 1227.
- Yu JB, Soulos PR, Herrin J, et al. Proton versus intensity-modulated radiotherapy for prostate cancer: Patterns of care and early toxicity. Journal of the National Cancer Institute. Published early online December 14, 2012. doi: 10.1093/jnci/djs463
Also available by John Leifer:
After You Hear It’s Cancer: A Guide to Navigating the Difficult Journey Ahead now available in the Cancer Care Store.