Prezentacja przypadku: Illustrative case 1
66-letnia kobieta zgłosiła się do naszej kliniki głowy i szyi z potwierdzonym biopsyjnie 2,5 cm lewym rakiem płaskonabłonkowym dna jamy ustnej. Zalecono pierwotne leczenie chirurgiczne polegające na wycięciu dna jamy ustnej, obustronnym selektywnym wycięciu szyi i rekonstrukcji z użyciem płata wolnego z przedramienia promienistego (RFFF).
W przeszłości pacjentka przebyła perforację jelita grubego około 2 lata przed zgłoszeniem się do naszej kliniki. W tym czasie wymagała laparotomii i kolostomii, po której nastąpił przedłużony pobyt na oddziale intensywnej terapii. Była praworęczna i zaprzeczała jakimkolwiek urazom lub operacjom lewego przedramienia lub ręki. Pacjentka paliła papierosy przez 50 lat i nadużywała alkoholu. Przedoperacyjnie oceniono ją pod kątem zbioru RFFF za pomocą standardowego testu Allena i plythesmografii pulsoksymetrycznej, które były prawidłowe. Miała wyczuwalny puls promieniowy i nie miała widocznych śladów urazu w miejscu pobrania.
Została przewieziona na salę operacyjną i poddana resekcji miejsca pierwotnego. Zaprojektowano RFFF o wymiarach 5 × 4 centymetry nad tętnicą promieniową z dystalnym aspektem łopatki skórnej umieszczonej około 3 cm proksymalnie od lewego zgięcia nadgarstka. Płat został podniesiony w standardowy sposób. Podczas podnoszenia płata napotkano znaczne zwłóknienie w dystalnym aspekcie pedału, jak również wzdłuż siatkówki zginaczy leżącej pod pedałem.
Po zwolnieniu opaski uciskowej, łopatka skórna płata nie była perfundowana. Ocena tętnicy promieniowej za pomocą Dopplera ołówkowego potwierdziła puls w tętnicy proksymalnej, ale został on utracony na proksymalnym końcu łopatki skórnej. Nie udało się uzyskać tętna w obrębie granic płata. Usunięto klips z tętnicy dystalnej i nie zaobserwowano przepływu przez nią. Następnie wprowadzono cewnik Fogarty’ego z dystalnego końca tętnicy promieniowej, jednak napotkano znaczny opór w kierunku proksymalnego końca płata, sugerujący zwężenie naczynia. Cewnik wprowadzono proksymalnie do zwężenia i po napełnieniu i wycofaniu cewnika udało się przywrócić przepływ przez płatek, jednak nie był on trwały. W tym momencie podjęto decyzję o przerwaniu RFFF. Lewy przednio-boczny płat uda został podniesiony bez komplikacji i użyty do rekonstrukcji.
Postawiliśmy hipotezę, że podczas wcześniejszej operacji i przyjęcia na OIOM w celu leczenia perforacji okrężnicy pacjentka miała założony cewnik wewnątrztętniczy do lewej tętnicy promieniowej w celu monitorowania hemodynamicznego. To prawdopodobnie spowodowało okluzję lewej tętnicy promieniowej, co nie zostało docenione w ocenie przedoperacyjnej. Co ciekawe, lokalizacja i długość okluzji tętnicy promieniowej w naszym przypadku odpowiada długości standardowego cewnika wewnątrztętniczego od jego zwykłego miejsca wprowadzenia w zgięciu nadgarstka, jak pokazano na rycinie 2.
Zaprojektowanie bardziej proksymalnego wolnego płata przedramienia promieniowego pozwala uniknąć obszaru prawdopodobnego urazu naczynia przez kaniulę wewnątrztętniczą. Na tym obrazie, standardowa kaniula wewnątrztętnicza jest umieszczona nad dystalną tętnicą promieniową. Dokładna długość zwężenia może być potwierdzona za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej
Przypadek ilustracyjny 2
Po pierwszym przypadku mieliśmy do czynienia z 69-letnim pacjentem z rakiem języka, który wymagał rekonstrukcji wolnej tkanki. W wywiadzie stwierdzono u niego liczne choroby współistniejące, w tym cukrzycę, przewlekłą niewydolność nerek i chorobę naczyń obwodowych, a także przebyte wcześniej operacje. Miał przetokę tętniczo-żylną w prawym ramieniu i amputację lewej nogi poniżej kolana. Test Allena na lewej ręce był prawidłowy. Następnie oceniliśmy drożność tętnicy promieniowej, wykonując test Allena w odwrotnej kolejności. Tak jak okluzja tętnicy promieniowej jest utrzymywana za pomocą ucisku cyfrowego w standardowym teście Allena, aby ocenić dopływ tętnicy łokciowej do łuków, tak w „odwrotnym” teście Allena ocenia się napływ przez tętnicę promieniową przez ucisk tętnicy łokciowej. Przy prawidłowej drożności tętnicy promieniowej badający może oczekiwać szybkiego powrotu koloru do dłoni i palców po uwolnieniu tętnicy promieniowej, jak pokazano na rycinie 1. W tym przypadku nie było dowodów na reperfuzję dłoni po uwolnieniu tętnicy promieniowej. Podczas utrzymywania ucisku łokciowego oceniano tętnicę promieniową za pomocą ręcznego Dopplera, który wykazał brak sygnału Dopplera tętnicy promieniowej przy zgięciu, jednak sygnał Dopplera był obecny bardziej proksymalnie na tętnicy, około 5 do 6 cm od zgięcia. Dlatego zaprojektowaliśmy nasz płat w bardziej proksymalnym miejscu, czego przykład pokazano na rycinie 2.
Pobranie płata w ten sposób zakończyło się sukcesem, a dobrze ukrwiony płat przeszczepiono do ubytku po półgolossektomii. Długa długość szypuły RFFF jest w tej sytuacji korzystna, ponieważ skrócenie długości szypuły poprzez przesunięcie miejsca pobrania dawcy bardziej proksymalnie na ramieniu nadal pozwalało na wykonanie zespoleń tętniczych i żylnych na szyi bez potrzeby przeszczepów żylnych lub odraczania przeszczepu do alternatywnego miejsca pobrania.
RFFF ugruntował swoją pozycję jako opcja rekonstrukcyjna dla wielu defektów głowy i szyi, zapewniając cienką, elastyczną tkankę zaopatrywaną przez długą szypułę naczyniową dużego kalibru. Ponadto atrakcyjność tego rozwiązania zwiększa fakt, że jest to wiarygodne miejsce pobrania, a wskaźnik niepowodzeń w pobraniu płata wynosi mniej niż 3%, a jego lokalizacja anatomiczna umożliwia pobranie w dwóch zespołach. Istnieją jednak potencjalne problemy zdrowotne związane z pobraniem tego płata. Mogą one obejmować kosmetycznie niezadowalające zamknięcie miejsca pobrania, utratę przeszczepu skóry z następowym odsłonięciem ścięgna zginacza oraz zmiany zakresu ruchu, siły i czucia w dłoni i przedramieniu dawcy. Pomimo ich rzadkości, najbardziej obawianymi powikłaniami pobrania RFFF są powikłania niedokrwienne ręki .
Zaopatrzenie naczyniowe ręki pochodzi z powierzchownego i głębokiego łuku dłoniowego, które otrzymują swój dopływ tętniczy z tętnicy promieniowej i łokciowej. Tętnica łokciowa jest zwykle dominującym elementem łuku powierzchownego, zespalając się z gałęzią powierzchowną tętnicy promieniowej nad wyrostkiem rylcowatym. Tętnice kończyn dolnych biegną dystalnie od tego łuku i zaopatrują palce. Pełny łuk powierzchowny jest obecny u 84-90% pacjentów, przy czym występują znaczne różnice. Z kolei tętnica promieniowa zaopatruje przede wszystkim łuk głęboki. Prawie zawsze tworzy ona pełny łuk poprzez zespolenie z gałęzią głęboką tętnicy łokciowej. Tętnice śródręcza dłoni pochodzą z łuku głębokiego i zespalają się z tętnicami cyfrowymi dłoniowymi z łuku powierzchownego. Ręka jest więc zaopatrywana przez anastomozującą sieć tętnic pochodzących zarówno z łuku powierzchownego, jak i głębokiego, które z kolei są zaopatrywane przez połączenie tętnicy promieniowej i łokciowej. Te rozległe połączenia anastomotyczne zwykle zapobiegają niedokrwiennemu uszkodzeniu ręki w obliczu urazu pojedynczego elementu sieci.
Po pobraniu tętnicy promieniowej podczas pobierania RFFF ręka jest perfundowana wyłącznie przez tętnicę łokciową zaopatrującą łuki, a dystalne połączenia anastomotyczne zapewniają, że ręka i palce pozostają perfundowane. Jednak nieodpowiedni przepływ przez tętnicę łokciową może powodować ostre lub przewlekłe niedokrwienie ręki. Adekwatność przepływu przez łuki dłoniowe jest rutynowo badana przedoperacyjnie testem Allena w celu wstępnej identyfikacji pacjentów zagrożonych niedokrwieniem ręki po poświęceniu tętnicy promieniowej. Inne testy, takie jak ultrasonografia dopplerowska i pulsoksymetria z plythesmografią, również zostały zastosowane w celu poprawy dokładności przedoperacyjnego podejmowania decyzji klinicznych. Ta dedykowana ocena adekwatności systemu łuku odzwierciedla powagę zachorowalności w przypadku przeoczenia nieodpowiedniego krążenia łukowego przed pobraniem RFFF.
W przeciwieństwie do uwagi poświęconej potencjalnie wyniszczającej zachorowalności w miejscu dawczym związanej z nieodpowiednim napływem z tętnicy łokciowej, niewiele opublikowano na temat wpływu choroby okluzyjnej tętnicy promieniowej w kontekście próby pobrania RFFF. Sama natura łuków tętniczych w obrębie ręki może maskować istniejące wcześniej uszkodzenie tętnicy promieniowej, ponieważ kolateralne krążenie łokciowe przez łuki dłoniowe może wytwarzać wyczuwalne tętno po promieniowej stronie fałdu nadgarstka, pomimo okluzji tętnicy promieniowej bardziej proksymalnie. Może to predysponować do śródoperacyjnego niepowodzenia płata. Wykonywanie testu Allena w odwrotnym kierunku może zapewnić odpowiedni przepływ przez tętnicę promieniową i zapobiec temu potencjalnemu powikłaniu.
Ostatnio wzrosło wykorzystanie inwazyjnego monitorowania podczas znieczulenia i intensywnej terapii, jak również gwałtowny rozwój terapeutycznych procedur wewnątrznaczyniowych. Tętnica promieniowa stała się atrakcyjną opcją dla cewnikowania tętnic ze względu na jej powierzchowną lokalizację i mniejszą liczbę powikłań w miejscu dostępu. Chociaż powikłania związane z cewnikowaniem przez tętnicę promieniową są mniejsze niż w przypadku innych miejsc dostępu, to jednak najczęściej spotykanym powikłaniem jest okluzja tętnicy promieniowej. Zgłaszana częstość występowania okluzji tętnicy promieniowej wynosi od 2 do 18%, jednak uznaje się, że może to być niedostateczna reprezentacja, ponieważ stan ten jest zwykle bezobjawowy i wykrywany tylko podczas ultrasonograficznej lub pletyzmograficznej oceny tętnicy promieniowej lub gdy tętnica promieniowa jest ponownie udostępniana do innej procedury wewnątrznaczyniowej.
Tak jak w przypadku choroby tętnicy łokciowej, okluzja tętnicy promieniowej może być cichą chorobą, biorąc pod uwagę łukowatą naturę anatomii naczyniowej dłoni. Słusznie w literaturze naczyniowej stwierdza się, że ten stan nie wiąże się zasadniczo z żadnymi poważnymi następstwami klinicznymi, jednak ogranicza on przyszłą użyteczność tętnicy promieniowej jako miejsca dostępu tętniczego. Ważne jest, aby zauważyć, że dotyczy to również jej zastosowania w wolnym transferze tkanek. Warto zauważyć, że długość cewnika wewnątrztętniczego od zwykłego miejsca wprowadzenia w nadgarstku odpowiada obszarowi najczęściej używanemu do pobierania RFFF (ryc. 2).
Ponieważ wykorzystanie tętnicy promieniowej w procedurach diagnostycznych i terapeutycznych stale się rozszerza, chirurg rekonstrukcyjny powinien rozważyć tę potencjalnie niemą chorobę w planowaniu rekonstrukcji głowy i szyi. W tym celu ponownie podkreślamy znaczenie wykonania szczegółowej oceny przepływu krwi zarówno w tętnicy łokciowej, jak i promieniowej przed pobraniem RFFF poprzez wykonanie testu Allena w obu kierunkach, jak już opisano. Gdy „odwrotny” test Allena wykaże całkowity brak reperfuzji ręki i palców, wówczas należy założyć brak przepływu przez tętnicę promieniową. Jest to sprzeczne z sytuacją, w której występuje reperfuzja kciuka i palca wskazującego, co jest spowodowane niepełnym łukiem z brakiem komunikacji z układem łokciowym. W tej ostatniej sytuacji ręczny Doppler może być użyty do śledzenia przepływu w tętnicy promieniowej w celu określenia kandydatury do RFFF, a jeśli przepływ jest obecny proksymalnie, może to pomóc w zaprojektowaniu płata bardziej proksymalnie nad obszarem skóry, który będzie perfundowany przez tętnicę promieniową. Alternatywnie można wybrać inne miejsce dawcze, szczególnie jeśli uszkodzenie tętnicy promieniowej rozciąga się proksymalnie.
.