Thrombocytosis can be classified as either essential (primary) or reactive (secondary). Istotna (pierwotna) trombocytoza jest klonalnym zaburzeniem mieloproliferacyjnym o szacowanej rocznej częstości występowania wynoszącej około 2 na milion dorosłych i 0,09 na milion dzieci.13, 14, 15, 16, 18, 19, 20 Pacjenci z trombocytozą zasadniczą są narażeni na ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych i/lub krwotocznych, a wielu z nich otrzymuje leczenie przeciwpłytkowe lub cytoredukcyjne w celu obniżenia liczby płytek krwi, a tym samym zmniejszenia tego ryzyka.9, 13, 14, 15, 16, 18, 20 W przeciwieństwie do tego, trombocytoza reaktywna (wtórna) jest bardziej powszechnym i ogólnie łagodnym stanem o ograniczonym czasie trwania.17 Termin „reaktywna” jest używany, aby zasugerować, że produkcja płytek krwi wzrosła jako reakcja na chorobę podstawową, zazwyczaj zakaźną lub zapalną.2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 20 Powikłania zakrzepowo-zatorowe i krwotoczne są rzadkie u pacjentów z trombocytozą reaktywną, a leczenie przeciwpłytkowe lub cytoredukcyjne zwykle nie jest potrzebne, chyba że zidentyfikowano inne zagrożenia.20, 21
Trombocytozę można również sklasyfikować według ciężkości, ocenianej na podstawie szczytowej liczby płytek krwi. Aby zapewnić spójność sprawozdawczości, Sutor zaproponował następującą klasyfikację ciężkości: łagodna trombocytoza=szczytowa liczba między 500 000 a 700 000 μl-1; umiarkowana trombocytoza=700 000 do 900 000 μl-1; ciężka trombocytoza=900 000 do 1 000 000 μl-1; i skrajna trombocytoza ⩾1 000 000 μl-1.5 W tym badaniu zastosowaliśmy klasyfikację skrajnej trombocytozy według Sutora, a po zidentyfikowaniu wszystkich takich przypadków wśród małych niemowląt w naszej dokumentacji elektronicznej w ciągu ostatnich 6 lat staraliśmy się ocenić, czy każdy przypadek był istotny czy reaktywny. Poszukiwaliśmy również niekorzystnych wyników, szczególnie szukając zdarzeń zakrzepowych lub krwotocznych w zapisie historycznym. Staraliśmy się również określić czas do rozwiązania trombocytozy.
Nasze ustalenia są zgodne z ustaleniami innych, którzy skupili się na starszych osobach. Na przykład Buss i wsp.9 zidentyfikowali 280 pacjentów z ekstremalną trombocytozą, w wieku od 12 dni do 100 lat i zgłosili, że ponad 80% z nich miało reaktywną trombocytozę. Schilling22 zidentyfikował 102 pacjentów z ekstremalną trombocytozą i ocenił, że 73% z nich miało reaktywną trombocytozę. Denton i Davis23 podali, że u 1,1% (31/2749) dzieci przyjętych na oddział intensywnej terapii pediatrycznej w Bristol Royal Hospital for Children wystąpiła skrajna trombocytoza, a wszystkie przypadki oceniono jako reaktywne. W tym badaniu 40 471 niemowląt miało jedną lub więcej liczbę płytek krwi, z których 25 miało liczbę ⩾1 000 000 μl-1. Oceniamy, że wszystkie były prawdopodobnie reaktywne, na podstawie tego, że każdy wystąpił z towarzyszącym stanem znanym jako związany z reaktywną trombocytozą, żaden nie miał klinicznie rozpoznanego zdarzenia zakrzepowego lub krwotocznego i wszystkie ustąpiły.
Mechanizm odpowiedzialny za reaktywną trombocytozę jest prawie pewny, aby być zwiększoną megakaryopoezą. Trombopoetyna jest głównym humoralnym regulatorem megakarioopoezy,24 ale inne cytokiny i hematopoetyczne czynniki wzrostu, takie jak interleukina-3 (IL-3), IL-6 i IL-11, również mogą odgrywać istotną rolę.25 Zwiększone wytwarzanie tych czynników w okresie zakażenia lub zapalenia prawdopodobnie stymuluje wytwarzanie megakariocytów, powodując zwiększenie liczby płytek krwi. Podłużna analiza przeprowadzona przez Ishiguro i wsp.26 dotycząca stężeń trombopoetyny i IL-6 podczas epizodów infekcji wspiera tę teorię.
Większość dzieci z reaktywną trombocytozą ma chorobę zakaźną,21 a wiele z nich dotyczy dróg oddechowych.2, 4, 5, 27 Podobnie w naszym raporcie infekcje były związane z 46% epizodów, z których około połowa dotyczyła dróg oddechowych. Pooperacyjna reaktywna trombocytoza jest również dobrze znana, ze szczytową liczbą płytek krwi w 7 do 20 dni po operacji.2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 28 Stwierdziliśmy skrajną trombocytozę przy medianie 13 dni po operacji. U dorosłych pooperacyjna trombocytoza jest czasami uważana za czynnik ryzyka powikłań zakrzepowych,10 ale u naszych pacjentów nie wykryto zdarzeń naczyniowo-rozkurczowych ani krwotocznych. Mechanizmy odpowiedzialne za pooperacyjną trombocytozę nie zostały określone, ale praca Folmana i wsp.29 wskazuje, że jest ona prawdopodobnie podobna do trombocytozy związanej z infekcją, ze zwiększonym wytwarzaniem IL-6 i trombopoetyny towarzyszącym zapaleniu.
W obecnej serii niedokrwistość była trzecim najczęstszym stanem związanym z ekstremalną trombocytozą. Trombocytoza została zgłoszona u pacjentów z niedokrwistością hemolityczną lub niedoborem żelaza.2, 3, 4, 5, 6, 7, 12, 20, 21, 27, 30, 31 Żaden z naszych czterech anemicznych pacjentów nie miał rozpoznanej hemolizy i wszyscy byli uważani za mających niedokrwistość wcześniactwa. Chociaż podwyższoną liczbę płytek krwi obserwowano u niedokrwionych pacjentów otrzymujących ludzką rekombinowaną erytropoetynę,32 żaden z naszych obecnych pacjentów nie otrzymał tego leku.
Jeden z naszych pacjentów miał CAH. Związek między CAH a trombocytozą został zgłoszony.2, 33 Gasparini i wsp.33 znaleźli podwyższoną liczbę płytek krwi u 21 niemowląt z CAH i zgłosili korelację między poziomem 17-OH progesteronu a stopniem podwyższenia płytek krwi. Liczba płytek krwi u wszystkich 21 niemowląt uległa normalizacji w ciągu 4 tygodni od rozpoznania i rozpoczęcia leczenia. Mechanizm prowadzący do trombocytozy u pacjentów z CAH jest niejasny.
W kilku badaniach odnotowano trombocytozę u niemowląt urodzonych przez matki otrzymujące metadon z lub bez nadużywania wielu leków.34, 35, 36, 37 Burstein i wsp.34 ustalili, że po pierwszym tygodniu życia liczba płytek krwi u 33 noworodków urodzonych przez matki stosujące metadon była wyższa niż w grupie kontrolnej. Obserwowany przez nas noworodek z trombocytozą po wystąpieniu objawów odstawienia narkotyków był leczony metadonem, począwszy od trzeciego dnia życia. W modelu mysim potomstwo myszy, którym w czasie ciąży codziennie podawano metadon, miało zwiększoną liczbę płytek krwi i zwiększoną liczbę megakariocytów w szpiku kostnym.38 Mechanizm tego wzrostu nie jest znany.
Najwyższa trombocytoza jest rzadko spotykana w praktyce neonatologicznej, ale przypadki, w których jest obserwowana, mogą być zastanawiające i niepokojące. Na podstawie 25 pacjentów w wielospecjalistycznym systemie opieki zdrowotnej spekulujemy, że większość noworodków i niemowląt, u których występuje skrajna trombocytoza, ma trombocytozę reaktywną (wtórną), a nie trombocytozę podstawową (pierwotną). Przebieg i wyniki leczenia naszych 25 pacjentów prowadzą nas do wniosku, że jest to na ogół łagodny i samoograniczający się stan, a leczenie przeciwpłytkowe lub cytoredukcyjne na ogół nie jest potrzebne.