Tromboendarterektomia płucna

Mam CTEPH (przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne) i powiedziano mi, że mogę odnieść korzyści z tromboendarterektomii płucnej. Co to jest?

Tromboendarterektomia płucna (PTE)* jest zabiegiem chirurgicznym, który usuwa przewlekłe skrzepy krwi z tętnic w płucach. Jest to wysoce wyspecjalizowana operacja, która została opracowana na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Diego, a obecnie jest wykonywana w wybranych szpitalach w Stanach Zjednoczonych i innych częściach świata.

Przewlekłe zakrzepy krwi mogą powodować częściowe lub całkowite zablokowanie tętnic, co skutkuje wysokim ciśnieniem krwi w płucach, znanym jako przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (CTEPH). U pacjentów może wystąpić CTEPH nawet bez wcześniejszej historii zakrzepów krwi lub zatorowości płucnej. Te przewlekłe zakrzepy krwi tworzą blizny, które przylegają do ścian tętnic. Nie można ich rozpuścić za pomocą „środków do rozbijania skrzepów” ani odessać; można je usunąć jedynie chirurgicznie. U 2/3 pacjentów usunięcie skrzepów krwi poprzez operację PTE może potencjalnie wyleczyć ten rodzaj nadciśnienia płucnego.

Skąd mam wiedzieć, czy jestem kandydatem do operacji PTE?

Jeśli ma Pan/Pani nadciśnienie płucne (wysokie ciśnienie krwi w tętnicach płucnych) spowodowane starymi, przewlekłymi skrzepami krwi w płucach, jest Pan/Pani potencjalnym kandydatem do operacji PTE. Lekarze mogą przeprowadzić badania w celu ustalenia, czy może Pani/Pan skorzystać z zabiegu PTE (więcej informacji na ten temat znajduje się w części O CTEPH). Jeśli jest Pan/Pani kandydatem do operacji PTE, zespół ekspertów CTEPH może zadecydować o założeniu filtra żyły głównej dolnej (IVC) przed operacją.

Filtr IVC to kawałek drucianej siatki, który jest umieszczany za pomocą cewnika przez żyłę na szyi lub w pachwinie do żyły głównej dolnej, dużego naczynia krwionośnego w brzuchu, które przenosi krew z dolnej połowy ciała do serca i płuc. Filtry IVC są zazwyczaj stosowane w celu zapobiegania przedostawaniu się nowych skrzepów krwi do płuc.

Uwaga: Operacja PTE jest trudnym technicznie zabiegiem. Kandydaci powinni być kierowani wyłącznie do ośrodków, w których operacje PTE są wykonywane przez chirurgów z dużym doświadczeniem w tej technice chirurgicznej.

Co się dzieje podczas operacji PTE?

Pacjenci są zazwyczaj zabierani na salę operacyjną wcześnie rano. Zespół anestezjologiczny usypia pacjenta, a następnie wprowadza rurkę dotchawiczą do płuc. Rurka ta połączy pacjenta z respiratorem – maszyną, która będzie wspomagać oddychanie pacjenta w trakcie i po zabiegu. Dodatkowe linie zostaną umieszczone w szyi, nadgarstku i pachwinie pacjenta w celu monitorowania i podawania płynów i leków. Jest to również wykonywane, gdy pacjent jest w znieczuleniu ogólnym.

Chirurdzy wykonują nacięcie w centrum klatki piersiowej pacjenta, a kość piersiowa, mostek, jest dzielona, aby chirurdzy mogli uzyskać dostęp do serca i płuc. Pacjent zostaje umieszczony na maszynie wspomagającej pracę serca i płuc (bypass kardiopulmonarny), czyli maszynie, która podczas zabiegu będzie pełnić funkcję serca i płuc pacjenta.

Przez pewien czas podczas zabiegu maszyna wspomagająca pracę serca i płuc musi być wyłączona, aby chirurdzy mieli optymalny widok w celu usunięcia skrzepów krwi. Aby uniknąć uszkodzenia narządów pacjenta, gdy maszyna płucno-sercowa jest zatrzymana i krew nie przepływa przez ciało pacjenta, pacjenci są schładzani do 65 stopni Fahrenheita dla tej operacji. Osiąga się to poprzez chłodzenie krwi, która przechodzi przez maszynę bypass. Kiedy pacjent jest już odpowiednio schłodzony, chirurdzy ostrożnie usuwają skrzepy z tętnic płucnych.

Po usunięciu skrzepów pacjent jest ponownie ogrzewany do normalnej temperatury ciała, a następnie zdejmowany z maszyny do ominięcia krążeniowo-oddechowego. W klatce piersiowej zostanie umieszczonych kilka drenów, aby umożliwić odprowadzanie dodatkowego płynu przez kilka dni po zabiegu. Następnie klatka piersiowa jest zamykana, a pacjent jest transportowany na oddział intensywnej terapii (OIOM). Procedura ta trwa zazwyczaj cały dzień, a pacjenci są przewożeni na OIOM od połowy do późnego popołudnia.

Co się dzieje po operacji?

Po przybyciu na OIOM pacjenci nadal śpią w wyniku znieczulenia i pozostaną w tym stanie przez całą noc. Każdego ranka lekarze ocenią, czy są oni medycznie gotowi do odłączenia od respiratora (maszyny do oddychania). Gdy pacjenci są gotowi do odłączenia od respiratora, podawanie środków uspokajających jest zmniejszane, a pacjenci są proszeni o samodzielne oddychanie przez krótki okres czasu, otrzymując tlen przez rurkę oddechową. Jeśli pacjent zademonstruje, że może to zrobić z powodzeniem, rurka oddechowa zostanie usunięta, a pacjent zostanie podłączony do tlenu przez maskę lub kaniulę nosową.

Pacjenci będą mieli dreny w klatce piersiowej przez kilka dni po operacji. Gdy ilość drenażu zmniejszy się, dreny te zostaną usunięte. Pacjenci zazwyczaj wstają z łóżka następnego dnia po odłączeniu od respiratora i zaczynają chodzić z pomocą następnego dnia. Pacjenci mają zmienną ilość bólu po tym zabiegu, ale otrzymują leki przeciwbólowe w razie potrzeby. Podawanie leków rozrzedzających krew jest wznawiane, gdy tylko krwawienie wydaje się być minimalnym ryzykiem.

Po usunięciu wszystkich rurek, gdy pacjent chodzi po korytarzach w sposób zadowalający, a jego zapotrzebowanie na tlen jest w akceptowalnym zakresie, zwykle wykonuje się kilka badań pooperacyjnych. Należą do nich skan V/Q, echokardiogram i badanie recepty na tlen w celu określenia zapotrzebowania na tlen uzupełniający. Skan V/Q pokaże zmiany w tętnicach po operacji i może być użyty jako nowy punkt odniesienia dla pacjenta w celu porównania z kolejnymi badaniami. Echokardiogram oceni funkcję serca po operacji i sprawdzi, czy nie ma znaczących zbiorników płynu, zanim pacjenci wyjdą do domu.

Czego powinienem się spodziewać po wypisie ze szpitala?

Większość pacjentów czuje się na tyle dobrze, że może wrócić do domu w momencie wypisu ze szpitala, chociaż czasami możesz zostać poproszony o pozostanie w pobliżu szpitala na krótki czas w celu wykonania badań kontrolnych. Większość ludzi będzie wymagać tlenu przez kilka miesięcy po operacji, nawet jeśli nie potrzebowali go przed operacją, podczas gdy płuca wracają do zdrowia. Miejscowy lekarz może kontrolować poziom tlenu i odstawiać go w miarę poprawy stanu płuc.

Potrzeba kilku miesięcy, aby znów poczuć się dobrze – to w końcu poważna operacja!

Pacjenci powinni chodzić, ale nie powinni podnosić niczego cięższego niż 5-10 funtów przez osiem tygodni po operacji. Ma to na celu zapewnienie czasu na zagojenie się mostka (kości piersiowej).

Pacjenci wymagają dożywotniej antykoagulacji (leków rozrzedzających krew) po operacji, aby zapobiec nawrotowi zakrzepów krwi. Dawkowanie antykoagulacji jest omawiane z pacjentami przed wypisem. Większość pacjentów jest leczona warfaryną i po powrocie do domu musi mieć monitorowany wskaźnik INR (international normalized ratio, czyli szybkość, z jaką krew krzepnie).

Podsumowanie wypisu opisujące całą ocenę pacjenta i operację jest zazwyczaj wysyłane do lekarza kierującego i do pacjenta. Kopia pooperacyjnego skanu V/Q zostanie również przesłana do lekarza kierującego. Zazwyczaj pacjenci powinni być poddawani powtórnym badaniom echokardiograficznym i V/Q po 6 i 12 miesiącach od zabiegu. Można je wykonać w lokalnym szpitalu pacjenta.

Jakie są krótkoterminowe i długoterminowe wyniki PTE?

Wyniki po PTE są dość korzystne i stale się poprawiają. Śmiertelność wewnątrzszpitalna w doświadczonych ośrodkach nie powinna przekraczać 5-10%. Większość pacjentów czuje się lepiej, ma zwiększoną wydolność wysiłkową i znaczną poprawę ciśnienia w tętnicy płucnej.

Mimo operacji u około 10-15% pacjentów może występować przetrwałe nadciśnienie płucne i mogą oni wymagać leczenia specyficznego dla PH. Mimo to u wielu z tych chorych obserwuje się poprawę objawów i ciśnienia w tętnicy płucnej. Odpowiednio wczesne skierowanie pacjenta do doświadczonego ośrodka, przed wystąpieniem niewydolności narządowej i utraty masy ciała, jest kluczowe dla zapewnienia najlepszych możliwych wyników.

Gdzie mogę znaleźć wsparcie?

Jedna z naszych PH Email Mentors, Amanda, jest dostępna, aby porozmawiać o swoich doświadczeniach jako pacjentki z CTEPH i z operacją PTE.

Ten artykuł został pierwotnie napisany przez Kim M. Kerr, MD, profesor medycyny klinicznej w Division of Pulmonary & Critical Care Medicine na University of California, San Diego School of Medicine.

*Czasami określana jako endarterektomia płucna (PEA)

.