Terapia większości pacjentów z ostrą białaczką szpikową (AML) jest zwykle podzielona na 2 fazy chemioterapii (chemioterapia):
- Indukcja remisji (często nazywana po prostu indukcją)
- Konsolidacja (terapia po remisji)
Podtyp ostrej białaczki promielocytowej (APL) AML jest leczony inaczej.
Leczenie AML zwykle należy rozpocząć jak najszybciej po jej zdiagnozowaniu, ponieważ może ona postępować bardzo szybko. Czasami konieczne jest rozpoczęcie innego rodzaju leczenia, jeszcze zanim chemioterapia będzie miała szansę zadziałać.
Leczenie leukostazy
Niektórzy pacjenci z AML mają bardzo dużą liczbę komórek białaczkowych we krwi w momencie postawienia pierwszej diagnozy, co może powodować problemy z normalnym krążeniem krwi. Nazywa się to leukostazą. Chemioterapia może trwać kilka dni, aby obniżyć liczbę komórek białaczkowych we krwi. W międzyczasie, przed chemioterapią może być stosowana leukafereza (czasami nazywana po prostu ferezą).
W leukaferezie krew pacjenta jest przepuszczana przez specjalną maszynę, która usuwa białe krwinki (w tym komórki białaczki) i zwraca resztę krwi pacjentowi. Wymagane są dwie linie dożylne (IV) – krew jest usuwana przez jedną IV, przechodzi przez maszynę, a następnie jest zwracana pacjentowi przez drugą IV. Czasami do wykonania fererezy umieszcza się jeden duży cewnik w żyle na szyi lub pod obojczykiem, zamiast stosowania linii infuzyjnych w obu ramionach. Ten rodzaj cewnika nazywany jest centralnym cewnikiem żylnym (CVC) lub linią centralną i ma wbudowane obie kroplówki.
Ten zabieg obniża od razu liczbę krwinek. Efekt jest tylko krótkotrwały, ale może pomóc do czasu, gdy chemioterapia będzie miała szansę zadziałać.
Indukcja
Ta pierwsza faza leczenia ma na celu szybkie pozbycie się jak największej liczby komórek białaczki. Jak intensywne jest leczenie, zależy od wieku i stanu zdrowia danej osoby. Lekarze często podają najbardziej intensywną chemioterapię osobom poniżej 60 roku życia, ale niektórzy starsi pacjenci w dobrym stanie zdrowia mogą odnieść korzyści z podobnego lub nieco mniej intensywnego leczenia.
Osoby, które są znacznie starsze lub w złym stanie zdrowia mogą nie radzić sobie z intensywną chemioterapią. Leczenie tych pacjentów omówiono poniżej.
Wiek, stan zdrowia i inne czynniki muszą być brane pod uwagę przy rozważaniu opcji leczenia. Na przykład osoby, w których komórkach białaczkowych występują pewne zmiany w genach lub chromosomach, mają większe szanse na uzyskanie korzyści z niektórych rodzajów leczenia.
W przypadku młodszych pacjentów, takich jak osoby poniżej 60. roku życia, indukcja często obejmuje leczenie dwoma lekami chemioterapeutycznymi:
- Cytarabiną (ara-C)
- Lekiem z grupy antracyklin, takim jak daunorubicyna (daunomycyna) lub idarubicyna
Jest to czasami nazywane schematem 7 + 3, ponieważ polega na podawaniu cytarabiny w sposób ciągły przez 7 dni, wraz z krótkimi wlewami leku z grupy antracyklin w każdym z pierwszych 3 dni.
W niektórych sytuacjach może zostać dodany trzeci lek, aby zwiększyć szanse na uzyskanie remisji:
- W przypadku pacjentów, których komórki białaczki mają mutację genu FLT3, wraz z chemioterapią może być podawany lek terapii celowanej – midostauryna (Rydapt). Lek ten przyjmuje się dwa razy dziennie w postaci tabletki.
- Dla pacjentów, których komórki białaczki mają białko CD33, do chemioterapii można dodać lek celowany – gemtuzumab ozogamicynę (Mylotarg).
- Dodanie do chemioterapii leku – kladrybiny – może być kolejną opcją dla niektórych osób.
Pacjenci ze słabą wydolnością serca mogą nie być w stanie być leczeni antracyklinami, więc mogą być leczeni innym lekiem chemioterapeutycznym, takim jak fludarabina (Fludara) lub etopozyd.
W rzadkich przypadkach, gdy białaczka rozprzestrzeniła się do mózgu lub rdzenia kręgowego, chemioterapia może być również podawana do płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF). Może być również stosowana radioterapia.
Pacjenci zazwyczaj muszą pozostać w szpitalu podczas indukcji (i ewentualnie przez jakiś czas po niej). Indukcja niszczy większość normalnych komórek szpiku kostnego, jak również komórki białaczki, więc większość pacjentów rozwija niebezpiecznie niską liczbę krwi i może być bardzo chora. Większość pacjentów potrzebuje antybiotyków i transfuzji preparatów krwiopochodnych. Leki podnoszące liczbę białych krwinek (zwane czynnikami wzrostu) mogą być również stosowane. Liczba krwinek zwykle pozostaje niska przez kilka tygodni.
Około tygodnia po zakończeniu chemioterapii lekarz wykona biopsję szpiku kostnego. Powinna ona wykazać niewiele komórek szpiku kostnego (hipokomórkowy szpik kostny) i tylko niewielką część blastów (stanowiących nie więcej niż 5% szpiku kostnego), aby białaczka została uznana za będącą w remisji. Większość osób z białaczką przechodzi w remisję po pierwszej rundzie chemioterapii. Jeśli jednak biopsja wykaże, że w szpiku kostnym nadal znajdują się komórki białaczki, może zostać podana kolejna runda chemioterapii, z zastosowaniem tych samych leków lub innego schematu. Czasami w tym momencie zalecany jest przeszczep komórek macierzystych. Jeśli biopsja szpiku kostnego nie wykaże, czy białaczka nadal tam jest, za około tydzień może zostać wykonana kolejna biopsja szpiku kostnego.
W ciągu następnych kilku tygodni normalne komórki szpiku kostnego powrócą i zaczną wytwarzać nowe komórki krwi. W tym czasie lekarz może wykonać inne biopsje szpiku kostnego. Kiedy liczba komórek krwi powróci do normy, lekarz ponownie sprawdzi komórki w próbce szpiku kostnego, aby stwierdzić, czy białaczka jest w remisji.
Indukcja remisji zwykle nie niszczy wszystkich komórek białaczki, a niewielka ich liczba często pozostaje. Bez terapii poremisyjnej (konsolidacji), białaczka prawdopodobnie powróci w ciągu kilku miesięcy.
Konsolidacja (terapia poremisyjna)
Indukcję uważa się za udaną, jeśli osiągnięta zostanie remisja. Następnie podaje się dalsze leczenie (zwane konsolidacją), aby spróbować zniszczyć pozostałe komórki białaczki i zapobiec nawrotowi choroby.
Konsolidacja dla młodszych pacjentów
Dla młodszych pacjentów (zazwyczaj poniżej 60 roku życia), główne opcje leczenia konsolidacyjnego to:
- Kilka cykli chemioterapii z dużą dawką cytarabiny (ara-C) (czasami znanej jako HiDAC)
- Allogeniczny (od dawcy) przeszczep komórek macierzystych
- Autologiczny przeszczep komórek macierzystych
Najlepsza opcja dla każdej osoby zależy od ryzyka powrotu białaczki po leczeniu, jak również od innych czynników.
W przypadku HiDAC cytarabina jest podawana w bardzo wysokich dawkach, zwykle przez 5 dni. Jest to powtarzane co około 4 tygodnie, zazwyczaj przez 3 lub 4 cykle. U osób, które podczas indukcji otrzymały lek celowany – midostaurynę (Rydapt), jest on zazwyczaj kontynuowany podczas konsolidacji. Ponownie, każda runda leczenia jest zazwyczaj podawana w szpitalu ze względu na ryzyko poważnych działań niepożądanych.
Dla pacjentów, którzy otrzymali chemioterapię plus lek celowany gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg) podczas terapii indukcyjnej, podobny schemat może być stosowany podczas konsolidacji.
Innym podejściem po terapii indukcyjnej jest podawanie bardzo wysokich dawek chemioterapii, po której następuje albo allogeniczny (od dawcy) albo autologiczny (własny pacjenta) przeszczep komórek macierzystych. Przeszczepy komórek macierzystych zmniejszają ryzyko nawrotu białaczki bardziej niż standardowa chemioterapia, ale są również bardziej narażone na poważne powikłania, w tym zwiększone ryzyko zgonu w wyniku leczenia.
Konsolidacja dla pacjentów starszych lub z innymi problemami zdrowotnymi
Pacjenci starsi lub w złym stanie zdrowia mogą nie być w stanie tolerować intensywnego leczenia konsolidacyjnego. Często zastosowanie u nich bardziej intensywnej terapii zwiększa ryzyko poważnych działań niepożądanych (w tym zgonu związanego z leczeniem), nie przynosząc większych korzyści. Pacjenci ci mogą być leczeni:
- Wyższą dawką cytarabiny (zwykle nie tak wysoką, jak u młodszych pacjentów)
- Stałą dawką cytarabiny, ewentualnie razem z idarubicyną, daunorubicyną lub mitoksantronem (u osób, które otrzymały lek celowany – midostaurynę (Rydapt) podczas indukcji, jest on zwykle kontynuowany również podczas konsolidacji).)
- Nie mieloablacyjny przeszczep komórek macierzystych (miniprzeszczep)
Inną opcją dla niektórych osób, u których AML przechodzi w remisję po indukcji (lub nawet po konsolidacji) może być leczenie doustną azacytydyną (Onureg).
Czynniki wpływające na wybór leczenia konsolidującego
Nie zawsze jest jasne, która opcja leczenia jest najlepsza w przypadku konsolidacji. Każda z nich ma zalety i wady. Lekarze biorą pod uwagę kilka czynników przy zalecaniu rodzaju terapii, jaką powinien otrzymać pacjent. Należą do nich:
- Ilość kursów (cykli) chemioterapii potrzebnych do uzyskania remisji. Jeśli trwało to dłużej niż jeden, niektórzy lekarze zalecają, aby pacjent otrzymał bardziej intensywny program, który może obejmować przeszczep komórek macierzystych.
- Dostępność brata, siostry lub dawcy niespokrewnionego, który pasuje do typu tkanki pacjenta. Jeśli zostanie znaleziona wystarczająco bliska zgodność tkankowa, allogeniczny (od dawcy) przeszczep komórek macierzystych może być opcją, szczególnie dla młodszych pacjentów.
- Możliwość pobrania od pacjenta komórek szpiku kostnego wolnych od białaczki. Jeśli badania laboratoryjne wykażą, że pacjent jest w remisji, pobranie komórek macierzystych ze szpiku kostnego lub krwi pacjenta do autologicznego przeszczepu komórek macierzystych może być opcją. Komórki macierzyste pobrane od pacjenta będą oczyszczane (traktowane w laboratorium, aby spróbować usunąć lub zabić wszelkie pozostałe komórki białaczki), aby zmniejszyć szanse na nawrót choroby.
- Obecność jednego lub więcej niekorzystnych czynników prognostycznych, takich jak pewne zmiany w genach lub chromosomach, bardzo wysoka początkowa liczba białych krwinek, AML, która rozwija się z wcześniejszych zaburzeń krwi lub po leczeniu wcześniejszego nowotworu, lub rozprzestrzenianie się AML do ośrodkowego układu nerwowego. Czynniki te mogą skłonić lekarzy do zalecenia bardziej agresywnej terapii, takiej jak przeszczep komórek macierzystych. Z drugiej strony, w przypadku osób z dobrymi czynnikami prognostycznymi, takimi jak korzystne zmiany w genach lub chromosomach, wielu lekarzy może zalecić wstrzymanie się z przeszczepem komórek macierzystych do czasu nawrotu choroby.
- Wiek pacjenta i ogólny stan zdrowia. Starsi pacjenci lub osoby z innymi problemami zdrowotnymi mogą nie być w stanie tolerować niektórych poważnych skutków ubocznych, które mogą wystąpić w przypadku chemioterapii w wysokich dawkach lub przeszczepu komórek macierzystych.
- Życzenia pacjenta. Istnieje wiele kwestii związanych z jakością życia, które muszą być brane pod uwagę. Ważną kwestią jest większe prawdopodobieństwo śmierci w wyniku zastosowania chemioterapii w dużych dawkach lub przeszczepu komórek macierzystych. Ta i inne kwestie muszą być omówione między pacjentem a lekarzem.
Przeszczep komórek macierzystych to intensywne leczenie z realnym ryzykiem poważnych powikłań, w tym śmierci, a ich dokładna rola w leczeniu AML nie zawsze jest jasna. Niektórzy lekarze uważają, że jeśli pacjent jest wystarczająco zdrowy, aby wytrzymać przeszczep allogeniczny i dostępny jest zgodny dawca, opcja ta oferuje najlepsze szanse na długoterminowe przeżycie. Inni uważają, że badania nie wykazały tego jednoznacznie i że w niektórych przypadkach przeszczep powinien być zarezerwowany na wypadek, gdyby białaczka powróciła po standardowym leczeniu. Jeszcze inni uważają, że przeszczep komórek macierzystych powinien być przeprowadzony, jeśli białaczka może powrócić na podstawie pewnych zmian w genach lub chromosomach. Badania w tej dziedzinie nadal sprawdzają, którzy pacjenci z AML odnoszą największe korzyści z przeszczepu komórek macierzystych i jaki rodzaj przeszczepu jest najlepszy w każdej sytuacji.
Leczenie słabych lub starszych dorosłych
Leczenie AML u osób poniżej 60 roku życia jest dość standardowe. Obejmuje ono cykle intensywnej chemioterapii, czasami wraz z przeszczepem komórek macierzystych (jak omówiono powyżej). Wielu pacjentów w wieku powyżej 60 lat jest wystarczająco zdrowych, aby być leczonych w ten sam sposób, chociaż czasami chemioterapia może być mniej intensywna.
Osoby znacznie starsze lub o słabym zdrowiu mogą nie być w stanie tolerować tak intensywnego leczenia. W rzeczywistości, intensywna chemioterapia może faktycznie skrócić ich życie. Leczenie tych pacjentów często nie jest podzielone na fazę indukcji i konsolidacji, ale może być podawane co jakiś czas, tak długo jak wydaje się to pomocne.
Opcje dla osób starszych lub w złym stanie zdrowia mogą obejmować:
Chemioterapię o małej intensywności z lekiem takim jak cytarabina w małej dawce (LDAC), azacytydyna (Vidaza) lub decytabina (Dacogen)
Chemioterapię o małej intensywności plus lek celowany, taki jak wenetoklaks (Venclexta) lub glasdegib (Daurismo)
Sam lek celowany, taki jak:
- Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg), jeśli komórki AML mają białko CD33
- Iwosidenib (Tibsovo), jeśli komórki AML mają mutację genu IDH1
- Enasidenib (Idhifa), jeśli komórki AML mają mutację genu IDH2
Niektórzy pacjenci mogą zrezygnować z chemioterapii i innych leków, a zamiast tego wybrać leczenie podtrzymujące. Opieka ta koncentruje się na leczeniu wszelkich objawów lub powikłań, które wystąpią, oraz utrzymaniu osoby w jak najbardziej komfortowej sytuacji.