Używasz przestarzałej przeglądarki

Jak już omówiliśmy, zastoinowa niewydolność serca (CHF) nie jest chorobą, ale raczej kaskadą zdarzeń i nieprzemyślanych wysiłków kompensacyjnych organizmu, a wszyscy terapeuci powinni rozumieć tę kaskadę, aby bezpiecznie i skutecznie zaprojektować ćwiczenia dla pacjenta z niewydolnością serca (HF).

Rola terapii i opieki pielęgniarskiej w leczeniu CHF szybko się zmienia. Często pacjent, który wchodzi do kliniki, nie szuka terapii w celu leczenia niewydolności serca; niewydolność serca jest tylko jednym z coraz większej liczby schorzeń lub chorób współistniejących. Jest ona częścią pakietu.

W ciągu ostatnich 30 lat zalecenia dotyczące ćwiczeń fizycznych dla pacjentów z niewydolnością serca zmieniły się nie do poznania. W 2010 r., a następnie w 2014 i 2016 r., branżowa organizacja Cochrane Collaboration wypowiedziała się na ten temat (Taylor i wsp. 2014). W swoim dokumencie Exercise Based Rehabilitation for Heart Failure zespół Cochrane dodał amunicji do argumentu, że ćwiczenia są zarówno bezpieczne, jak i zmniejszają liczbę ponownych przyjęć do szpitala.

Co więcej, rosnąca liczba dowodów wykazała, że bezpieczeństwo zalecanych ćwiczeń nie ogranicza się do pacjentów z jednym rodzajem niewydolności serca. Ostatnie badania wykazały, że – jeśli ćwiczenia kardiologiczne są odpowiednio prowadzone i nadzorowane – może w nich bezpiecznie uczestniczyć szerokie spektrum chorych z NS, w tym pacjenci z dysfunkcją zarówno skurczową, jak i rozkurczową, migotaniem przedsionków, rozrusznikami serca, wszczepialnymi urządzeniami kardiowersyjnymi oraz po przeszczepie serca.

Należy pamiętać, że pacjenci z niestabilną lub zdekompensowaną niewydolnością serca nie powinni brać udziału w ćwiczeniach, dopóki ich stan nie jest stabilny; w rzeczywistości niektóre programy nie zezwalają na ćwiczenia, dopóki ich stan nie jest stabilny przez 3 miesiące lub dłużej.

Niezależnie od oficjalnego rozpoznania, żaden pacjent z HF nie jest uznawany za odpowiedniego do treningu wysiłkowego, dopóki nie zostanie oceniony pod kątem aktualnego stanu fizycznego, reżimu medycznego i tolerancji wysiłku.

Typowo, pacjenci muszą przejść ocenę fizyczną ze szczególnym uwzględnieniem oznak i objawów związanych z niewydolnością serca, takich jak obecność nowych dźwięków serca, trzeszczenia w płucach, przyrost masy ciała lub obrzęki.

Program może nawet śledzić stężenie mózgowego peptydu natriuretycznego (BNP), czynność nerek i przyjmowane leki. Dodatkowo, przed przepisaniem lub wykonaniem pierwszego ćwiczenia, pacjenci muszą spotkać się z fizykoterapeutą w celu oceny funkcji fizycznej i wytrzymałości.

Dalsza nauka: Venous Thromboembolism Video Course

Chronic Heart Failure and Exercise Red Flags

Pacjenci z CHF wypadają gorzej niż pacjenci z innymi postaciami chorób serca pod względem ogólnej zachorowalności i śmiertelności. Nie jest więc dziwne, że wytyczne dotyczące wysiłku fizycznego umieszczają przewlekłą niewydolność serca na najwyższym poziomie ryzyka. Jednak ostatnie przeglądy systematyczne wykazały, że ogólny wskaźnik zdarzeń niepożądanych jest dość niski.

Więc ważne jest, aby pracownicy służby zdrowia potrafili odróżnić oznaki i objawy wymagające postępowania w nagłych wypadkach od powszechnie występujących oznak i objawów związanych z wysiłkiem fizycznym.

Najczęstsze oznaki i objawy pojawiające się podczas sesji wysiłkowych to niedociśnienie (zwykle po wysiłku), arytmie (zarówno przedsionkowe, jak i komorowe) oraz ogólne pogorszenie objawów CHF (duszność, obrzęki itp.). Wielu pacjentów z niewydolnością serca już doświadcza zmiennych poziomów objawów z dnia na dzień; w takiej sytuacji trudniej jest ustalić, czy pogorszenie stanu jest wynikiem programu ćwiczeń czy samej choroby.

Jednakże istnieje wiele czerwonych flag, których nigdy nie należy ignorować i które wskazują na początek niestabilnego stadium niewydolności serca (patrz lista poniżej). Nagłe pojawienie się duszności niezwiązanej z wysiłkiem fizycznym (lub podobnie zmiana stanu duszności w spoczynku) jest z pewnością sygnałem do wezwania pomocy medycznej.

Pacjenci, którzy wykrztuszają różową/miękką plwocinę lub odczuwają ból w klatce piersiowej, zawroty głowy lub jakiekolwiek oznaki niskiej perfuzji (takie jak zmiana zabarwienia skóry lub spadek poziomu świadomości), powinni zaprzestać wszelkich ćwiczeń i poszukać pomocy doraźnej. Osoby, u których występuje dramatyczne pogorszenie krążenia i utlenowania – takie jak wykazane przez wysycenie krwi tętniczej tlenem <90% lub skurczowe ciśnienie krwi <80-90mmHg – są prawdopodobnie w stanie niestabilnym, zwłaszcza jeśli towarzyszą im objawy subiektywne.

Niestabilne objawy mogą obejmować:

• Dyspnoea: w spoczynku/thopnoea (zmiana w stosunku do wartości wyjściowej), nagły początek duszności (SOB), pogorszenie SOB, duszność wysiłkowa, oddawanie gazów
• Saturacja tlenu we krwi (SaO2) mniejsza niż 90%
• Kaszel z różową/mączną plwociną
• Zawroty głowy lub omdlenia
• Ból w klatce piersiowej
• Skurczowe ciśnienie krwi (BP) mniejsze niż 80 do 90 mmHg i objawowe
• Dowody hipoperfuzji (sinica, obniżony poziom świadomości, itp.)

Dalsza nauka: Interpretation of Arterial Blood Gas Results Video Course

Classifying Chronic Heart Failure Patients for Exercise

Pacjenci z niewydolnością serca są niepodobni do prawie wszystkich innych pacjentów, którzy uczestniczą w programie ćwiczeń. Wymagają oni dokładnej oceny przez specjalistę, który rozumie ich specyficzne schorzenie i potrafi właściwie określić ryzyko wystąpienia szkód. Innymi słowy, ważne jest podzielenie pacjentów na grupę tych, którzy mogą ćwiczyć, i tych, dla których ćwiczenia byłyby przeciwwskazane.

Dlaczego pacjent z niewydolnością serca stanowi szczególne ryzyko? Po pierwsze, ich organizm inaczej reaguje na wysiłek fizyczny; nie doświadczają oni normalnych reakcji fizjologicznych i kompensacyjnych, które są powszechnie obserwowane podczas sesji ćwiczeń.

Po drugie, najprawdopodobniej przyjmują oni wiele leków, w tym beta-blokery, inhibitory ACE i diuretyki, z których wszystkie drastycznie zmieniają reakcję serca na bodźce wysiłkowe.

Po trzecie, mogą być pod wpływem rozrusznika serca, wszczepialnego defibrylatora lub innego urządzenia, które zmienia ich zdolność do reagowania na wysiłek fizyczny.

Po czwarte, HF to prawdopodobnie nie jedyna gra w mieście. Pacjenci, u których rozwinęła się niewydolność serca, zwykle mają w wywiadzie nadciśnienie tętnicze, chorobę wieńcową i/lub cukrzycę. Każda z tych chorób współistniejących wiąże się z własnymi specjalnymi potrzebami w zakresie ćwiczeń fizycznych.

I wreszcie, w pracy z pacjentem z niewydolnością serca końcowy rezultat niewłaściwego wyboru jest dość katastrofalny. Wielu pacjentów z niewydolnością serca jest zagrożonych nagłymi zaburzeniami rytmu serca, nagłym zgonem sercowym i zawałem mięśnia sercowego w spoczynku. Ryzyko to (teoretycznie) wzrasta podczas wysiłku fizycznego, chociaż ostatnie badania nie wykazały zwiększonej liczby poważnych zdarzeń medycznych.

Jakie zatem ćwiczenia powinien wykonywać pacjent z niewydolnością serca? Nadal istnieje jeden złoty standard: trening wytrzymałościowy o umiarkowanej intensywności. Ten rodzaj treningu nadal doskonale sprawdza się w poprawie rokowania pacjentów z niewydolnością serca, w tym w zmniejszaniu śmiertelności i zmniejszaniu odsetka ponownych hospitalizacji. Ostatnio klinicyści pokładali nadzieję w badaniu, które wydawało się wykazywać, że trening interwałowy o wysokiej intensywności może przyćmić trening o stałej intensywności. Wydaje się jednak, że nadzieja ta została zmiażdżona przez badanie SMARTEX, które wykazało, że wyników tych nie da się powtórzyć. Trening oporowy nigdy nie powinien być „jedynym celem” dla pacjenta z niewydolnością serca; jest on nieskuteczny w poprawie wydolności wysiłkowej; jeśli jednak zostanie połączony z reżimem wytrzymałościowym, może przynieść rezultaty zarówno w zakresie funkcji naczyniowej, jak i wydolności wysiłkowej.

Wnioski

W przeszłości pacjentom z niewydolnością serca zalecano ograniczenie aktywności lub po prostu „odpoczynek” w miarę pogarszania się objawów, ale zalecenia te zostały odrzucone i zastąpione protokołami ćwiczeń dla większości pacjentów. Najnowsze badania nadal umacniają pozycję zwolenników ćwiczeń fizycznych. Współcześni klinicyści rzadko, jeśli w ogóle, powinni zalecać pacjentom ze stabilną niewydolnością serca odpoczynek. Po raz kolejny ćwiczenia fizyczne rządzą!

• Ellingsen, Ø, Halle, M, Conraads, VM, Støylen, A, Dalen, H, Delagardelle, C, Larsen, A, Hole, T, Mezzani, A, Van Craenenbroeck, EM, Videm, V, Beckers, PJ, Christle, JW, Winzer, EB, Mangner, N, Woitek, F, Höllriegel, R, Pressler, AP, Monk-Hansen, T, Snoer, M, Feiereisen, P, Valborgland, T, Kjekshus, JK, Hambrecht, R, Gielen, S, Karlsen, T, Prescott, EB, Linke
  A, & the SMARTEX Heart Failure Study Group 2017, 'High intensity interval training in heart failure patients with reduced ejection fraction’, Circulation, vol. 136, nr 13, przeglądane 26 września 2017, http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/01/19/CIRCULATIONAHA.116.022924.short.
• Gielen, S 2017, „Exercise training in heart failure: which training modality works best?”, Journal of Applied Physiology, vol. 123, nr 2, s. 442-3, przeglądany 26 września 2017, http://jap.physiology.org/content/123/2/442.
• Institute for Clinical Systems Improvement 2011, Heart Failure in Adults, ICSI, przeglądane 26 września 2017 r., https://guideline.gov/summaries/summary/47030
• O’Connor, CM, Whellan, DJ, Lee, KL, Keteyian, SJ, Cooper, LS, Ellis, SJ, Leifer, ES, Kraus, WE, Kitzman, DW, Blumenthal, JA, Rendall, DS, Miller, NH, Fleg, JL, Schulman, KA, McKelvie, RS, Zannad, F, Pina, IL & HF-ACTION Investigators 2009, 'Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial’, JAMA: the journal of the American Medical Association, vol. 301, nr 14, s. 1439-50, przeglądane 26 września 2017, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19351941.
• Sagar, VA, Davies, EJ, Briscoe, S, Coats, AJ, Dalal, HM, Lough, F, Rees, K, Singh, S & Taylor, RS 2015, „Exercise-based rehabilitation for heart failure: systematic review and meta-analysis”, Open Heart, vol. 2, nr 1, przeglądane 26 września 2017, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25685361.
• Taylor, RS, Sagar, VA, Davies, EJ, Briscoe, S, Coats, AJ, Dalal, H, Lough, F, Rees, K & Singh, S 2014, 'Exercise-based rehabilitation for heart failure’, Cochrane Database of Systematic Reviews, przeglądane 26 września 2017, https://scholar.google.com/scholar?as_ylo=2013&q=Exercise+Based+Rehabilitation+for+Heart+Failure&hl=en&as_sdt=0,43
• Wisløff, U, Støylen, A, Loennechen, JP, Bruvold, M, Rognmo, Ø, Haram, PM, & Videm, V 2007, 'Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure patients’, Circulation, vol. 115, no, 24, przeglądany 26 września 2017, http://circ.ahajournals.org/content/115/24/3086.short.

.