- Introduction
- Metody
- Rekrutacja pacjentów
- Ocena pacjentów
- Analiza obrazów
- Analiza statystyczna
- Wyniki
- Charakterystyka pacjentów
- Univariate Analysis of Size, Shape, Location, Risk Factors, and Clinical Features
- Analiza wielowariantowa wielkości, kształtu, lokalizacji, czynników ryzyka i cech klinicznych
- Discussion
- Podziękowania
- Źródła finansowania
- Ujawnienia
- Przypisy
Introduction
W 1982 roku Fisher1 opisał 2 możliwe patologie tętnic, które prowadziły do niedawnego małego zawału podkorowego: lipohyalinozę, związaną z mniejszymi zawałami, i arteriolosklerozę, związaną z większymi. Atheroma of the parent artery, for example, middle cerebral artery, could also affect the perforating arteriole and might cause larger basal ganglia lacunar infarcts, for example, if several perforating arterioles were affected simultaneously.2 However, these pathological examinations were mostly performed late after the stroke, making it difficult to determine the cause of the index event. Ostatnio szersza dostępność widoków strzałkowych i koronalnych w diagnostyce obrazowej zwiększyła świadomość, że niektóre niedawne zawały lakunarne mogą być długie lub rurkowate, co doprowadziło do sugestii, że takie zawały stanowią odrębną podgrupę udaru lakunarnego, rozpoznawalną na podstawie rurkowatego kształtu3 i lokalizacji w zwojach podstawy, która może mieć inną patogenezę (ryc. 1). Ta podgrupa udaru lakunarnego była również związana z postępującym, podostrym pogorszeniem stanu neurologicznego po początkowej prezentacji.4,5
Rycina 1. Przykłady zawałów lakunarnych o różnej wielkości i kształcie. A, rurkowaty zawał lakunarny na obrazach uzyskanych z koronalnego obrazowania T1-zależnego (po lewej) i osiowego obrazowania dyfuzyjnego (po prawej), (B) mały owalny zawał w prawym zwoju podstawnym i (C) większy owalny zawał w prawym centrum semiovale.
Ogólnie, pacjenci z lakunarnym udarem niedokrwiennym mózgu mają inny profil czynników ryzyka niż inne podtypy udaru nielakunarnego,6 z mniejszą liczbą ipsilateralnych źródeł zatorowych (np. zwężenie kardioemboliczne lub szyjne) i mniejszą liczbą dowodów na obecność miażdżycy dużych tętnic w innym miejscu (np. choroba niedokrwienna serca).
An association between the larger, tubular lacunar infarcts in the basal ganglia and a risk factor profile similar to other atheromatous conditions would imply that such infarcts were atheromatous in nature. Jednak badania, w których sprawdzano, czy zawały lakunarne o różnej wielkości, kształcie i lokalizacji mają różne czynniki ryzyka lub potencjalne przyczyny udaru, przyniosły niespójne lub niepełne wyniki (tab. 1).3,7–11 Hence, we investigated patients with a clinical and magnetic resonance diffusion-weighted imaging (DWI) confirmed diagnosis of lacunar ischemic stroke to determine whether clinical features and risk factors varied with the size, shape, or location of the lacunar infarct.
| Study | Factor Examined (Size, Shape, or Location) | Number of Subjects | Inclusion/Exclusion | Risk Factor–Free Subtyping? | Results | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Horowitz et al7 | Size | 108 | Kolejni pacjenci z banku danych o udarach mózgu z ostatecznym rozpoznaniem zawału lakunarnego w układzie soczewkowatym | Tak: pacjenci mieli kliniczny zawał lakunarny | Brak różnic w nadciśnieniu tętniczym między pacjentami z dużymi i małymi zawałami | |
| Ohara i wsp.9 | Rozmiar | 130 | Consecutive patients with a first-zawałem lakunarnym | Not clear (only able to access abstract) | Duży zawał związany z płcią, chorobą dużych tętnic, postępującym udarem, and higher thrombin/antithrombin complex | |
| Yonemura et al11 | Lokalizacja | 106 | 106 pacjentów wybranych spośród 582 kolejnych pacjentów z udarem/TIA. Wszystkie zawały <15 mm. Centrum semiovale: na terytorium tętnicy środkowej istoty białej powstającej z gałęzi korowych MCA. Wykluczono zawały we wzgórzu, pniu mózgu i podkorowej istocie białej w terytoriach tętnic mózgowych przednich i tylnych, corona radiata | Tak: All with DWI-MRI | Infarct in center semiovale associated with large artery disease and an embolic source | |
| Yamoto et al10 | Lokalizacja | 392 | Porównanie zawałów w obszarze soczewkowatym z zawałami w obszarze pontynowym przednim | Tak: zespół lakunarny i DWI-MRI | Cukrzyca i choroba dużych tętnic istotnie częściej występowały w grupie tętnic przypontynnych przednich | |
| Ryu i wsp.3 | Kształt | 105 | Konsekwentni pacjenci z zawałami o wielkości do 20 mm (15 mm, jeśli wewnątrzczaszkowy), niezależnie od podtypu TOAST. Porównywano zlepione kulki o owalnym kształcie | Tak | Bez różnicy w czynnikach ryzyka lub podtypie TOAST. Zawały w kształcie koralikówzawały o kształcie paciorkowatym były większe i wiązały się z wczesnym pogorszeniem stanu neurologicznego | |
| Lee i wsp.8 | Rozmiar i kształt | Rozmiar and shape | 103 | From a series of consecutive patients with TIA or stroke | Yes: MRI–DWI features only | Sausage- or chain-shaped infarcts associated with large artery disease/cardioembolic source |
| Included all infarcts in the territory of the white matter medullary artery | ||||||
| No upper size limit | ||||||
| Stroke subtype was then classified according to TOAST |
DWI indicates diffusion-weighted imaging; MCA, middle cerebral artery; TIA, transient ischemic attack; and TOAST, Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment.
Metody
Rekrutacja pacjentów
Przeanalizowaliśmy dane z 3 istniejących prospektywnych badań nad udarem mózgu i zidentyfikowaliśmy wszystkich pacjentów z objawowym zawałem lakunarnym potwierdzonym w rezonansie magnetycznym DWI, którzy mieli zarówno EKG, jak i ultrasonogram dopplerowski tętnic szyjnych. Do analizy włączyliśmy 2 prospektywne badania obserwacyjne z regionalnego ośrodka udarowego w Edynburgu (1 opublikowane,12 1 obecnie zakończona rekrutacja) oraz kolejnych pacjentów z udarem lakunarnym przyjętych na oddział udarowy Szpitala Uniwersyteckiego Careggi we Florencji. Wszystkie badania zostały zatwierdzone przez odpowiednią komisję etyki badań. Pacjenci byli rekrutowani w Edynburgu w latach 2005-2007 i 2010-2012 oraz we Florencji w latach 2007-2011.
Ocena pacjentów
Wszyscy pacjenci byli oceniani podczas prezentacji za pomocą ustrukturyzowanej pełnej oceny klinicznej przez specjalistę w dziedzinie udaru mózgu oraz za pomocą MRI przy 1,5 T, w tym obrazów DWI, T1-zależnych, T2-zależnych, płynnego wzmocnionego odwracania i T2*-zależnych. Ocena kliniczna obejmowała wynik w skali National Institutes of Health Stroke Scale; jeśli objawy ulegały poprawie do czasu prezentacji, oszacowaliśmy najgorszy wynik w skali National Institutes of Health Stroke Scale na podstawie wywiadu. Zapisaliśmy historię medyczną, w tym następujące warunki: nadciśnienie tętnicze (wcześniejsze rozpoznanie nadciśnienia tętniczego lub ciśnienie krwi ≥140/90 mm Hg); cukrzyca; hipercholesterolemia (wcześniejsze rozpoznanie lub poziom cholesterolu całkowitego na czczo >5 mmol/L); i palenie (obecne lub w ciągu ostatnich 12 miesięcy). U wszystkich pacjentów wykonano 12-odprowadzeniowe EKG i USG dopplerowskie tętnic szyjnych, zaślepione na podtyp udaru i obrazowanie mózgu. Ponadto u młodszych pacjentów oraz u pacjentów z jakimkolwiek podejrzeniem nieprawidłowości w sercu, w tym z drożnością zastawek (patent foramen ovale), wykonywano badanie echokardiograficzne oraz zapis na taśmie 24-godzinnego EKG, jeśli istniało podejrzenie arytmii. Zdefiniowaliśmy ≥50% zwężenie tętnicy szyjnej jako klinicznie istotne, stosując kryteria North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial.13 Zdefiniowaliśmy zawał lakunarny w DWI na podstawie ogniskowego hiperintensywnego sygnału w głębokiej istocie szarej lub białej półkul mózgowych lub pnia mózgu, nie rozciągającego się na korę mózgową i nie >20 mm w maksymalnej średnicy osiowej. Zdajemy sobie sprawę, że granica 20 mm jest arbitralna, ale jest to szeroko stosowana definicja i uznaliśmy, że zawały o maksymalnej osiowej średnicy >20 mm były prawdopodobnie zawałami striatocapsularnymi (przypisywanymi do przemijającej zatorowej okluzji tętnicy środkowej mózgu lub trwałej okluzji tętnicy środkowej mózgu z dobrymi obwodowymi tętnicami bocznymi, jak opisano przez Donnan i wsp.14). Spośród 518 pacjentów zrekrutowanych do 2 badań w Edynburgu, 154 miało zmianę lakunarną w MRI, ale pozostali mieli zawał korowy (205), brak zawału w badaniach obrazowych (n=142) lub zostali zrekrutowani we wczesnej fazie pilotażowej i nie mieli kompletnych danych dotyczących czynników ryzyka (n=17). Z 879 kolejnych pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym przyjętych na oddział udarowy we Florencji, 79 miało zespół udaru lakunarnego; spośród nich 41 miało zmianę w DWI-MRI. Nie było statystycznie istotnych różnic w danych demograficznych lub czynnikach ryzyka między włączonymi i niewłączonymi pacjentami z udarem lakunarnym. Wszyscy pacjenci wyrazili pisemną, świadomą zgodę, a badania zostały zatwierdzone przez lokalną Komisję Etyki Badań Naukowych.
Analiza obrazów
Wyszkolony neurolog (A.D.B.) ocenił wszystkie skany, będąc zaślepionym na dane pacjentów; klasyfikacje zostały sprawdzone z neuroradiologiem (J.M.W.). Klasyfikowaliśmy zawały według wielkości, kształtu i lokalizacji. Zmierzyliśmy osiową średnicę zawału, a następnie sklasyfikowaliśmy zawały o średnicy osiowej od 15 do 20 mm jako duże, a te o średnicy od 0 do 14 mm jako małe. Kształt zawału określiliśmy jako rurowaty (oś długa co najmniej dwa razy większa od osi krótkiej) lub owalny. Lokalizację zawału sklasyfikowaliśmy jako zwoje podstawy (jeśli więcej niż połowa zawału znajdowała się w jądrze soczewkowatym, wzgórzu lub torebce wewnętrznej), centrum semiovale (zawał nie obejmujący głębokiej istoty szarej lub torebki wewnętrznej) lub inne (pień mózgu). Przykłady podano na rycinie 1.
Analiza statystyczna
Analizę statystyczną przeprowadziliśmy przy użyciu oprogramowania statystycznego R. Przeprowadziliśmy analizę jednoczynnikową przy użyciu dokładnego testu Fishera dla zmiennych dychotomicznych i testu Manna-Whitneya dla ciągłych, nieparametrycznych zmiennych (wiek, wynik National Institutes of Health Stroke Scale i wielkość zmiany). Najpierw ocenialiśmy zmienne indywidualnie, a następnie ocenialiśmy 2 połączone zmienne: miażdżycę pozaczaszkową; jedną lub więcej ze zwężenia tętnicy szyjnej, choroby naczyń obwodowych i choroby niedokrwiennej serca; oraz każde potencjalne źródło zatoru, które składało się z jednego lub obu migotania przedsionków i ipsilateralnego zwężenia tętnicy szyjnej. Użyliśmy binarnej regresji logistycznej do analizy wielowariantowej, używając wstępnie wybranych parametrów i tych, które były istotne w analizie jednoczynnikowej. Następnie analizowaliśmy związek pomiędzy rozmiarem, kształtem i lokalizacją zawału. W celu wizualnego sprawdzenia, czy rozmiar zmiany był normalnie rozłożony, wykreśliliśmy wykres gęstości jądra. Zbadaliśmy rozkład wielkości zmian w zależności od lokalizacji i kształtu zmian, obecności potencjalnego źródła zatoru oraz obecności choroby miażdżycowej dużych tętnic.
Wyniki
Charakterystyka pacjentów
Zidentyfikowaliśmy 195 odpowiednich pacjentów (Tabela 2). Zawał miał < 15 mm średnicy osiowej u 145 z 195 (74%) pacjentów i 15 do 20 mm u 50 pacjentów (26%); rurkowaty u 48 z 195 (25%) i owalny u 147 z 195 (75%); zlokalizowany w zwojach podstawy u 97 z 195 (50%), w centrum półowalnym u 74 z 195 (38%) i w innych lokalizacjach u 24 z 195 (12%). Ponadto 70% (137/195) pacjentów stanowili mężczyźni, a mediana wieku wynosiła 68 lat (zakres międzykwartylowy, 59-75). Większość pacjentów (73%) miała nadciśnienie tętnicze, 38% cierpiało na hipercholesterolemię, a 45% było palaczami.
| Demographic and Clinical Variables | Size | Shape | Location | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| All Subjects (n=195) | <15 mm (n=145) | >15 mm (n=50) | P Value | Tubular (n=48) | Oval (n=147) | P Value | Basal Ganglia (n=97) | Centrum Semiovale (n=74) | P Value | |
| Univariate analysis | ||||||||||
| Median age, IQR | 68 (58–75) | 68 (59–75) | 67.5 (57.5–75) | 0.56 | 64 (56–72) | 68 (60–76) | 0.08 | 67 (56–74) | 70 (62–76) | 0.138 |
| Women, % | 58 (30) | 46 (32) | 12 (24) | 0.37 | 10 (21) | 48 (33) | 0.15 | 27 (28) | 28 (37) | 0.188 |
| Smoker, % | 88 (45) | 67 (46) | 21 (42) | 0.74 | 24 (50) | 64 (44) | 0.50 | 44 (45) | 32 (43) | 0.76 |
| Previous TIA, % | 28 (14) | 22 (15) | 6 (12) | 0.64 | 7 (15) | 21 (14) | 1 | 15 (15) | 9 (12) | 0.658 |
| Previous stroke, % | 19 (10) | 15 (10) | 4 (8) | 0.79 | 4 (8) | 15 (10) | 1 | 6 (6) | 10 (14) | 0.118 |
| Previous IHD, % | 20 (10) | 17 (12) | 3 (6) | 0.29 | 3 (6) | 17 (12) | 0.41 | 12 (12) | 6 (8) | 0.455 |
| Previous PVD, % | 13 (7) | 11 (8) | 2 (4) | 0.52 | 1 (2) | 12 (8) | 0.19 | 5 (5) | 7 (9) | 0.368 |
| Diabetes mellitus, % | 23 (12) | 17 (12) | 6 (12) | 1 | 3 (6) | 20 (14) | 0.21 | 10 (10) | 8 (11) | 1.0 |
| Ipsilateral CS, % | 7 (4) | 5 (3) | 2 (4) | 1 | 2 (7) | 5 (3) | 0.68 | 6 (6) | 1 (1) | 0.141 |
| Contralateral CS, % | 9 (5) | 8 (6) | 1 (2) | 0.45 | 3 (6) | 6 (4) | 0.69 | 3 (3) | 3 (4) | 1.0 |
| Any large vessel disease, % | 39 (20) | 32 (22) | 7 (14) | 0.31 | 7 (15) | 32 (22) | 0.41 | 20 (21) | 14 (19) | 0.848 |
| AF, % | 11 (6) | 7 (5) | 4 (8) | 0.48 | 3 (6) | 8 (5) | 0.41 | 5 (5) | 2 (3) | 0.702 |
| Hypertension, % | 142 (73) | 103 (71) | 39 (78) | 0.36 | 35 (73) | 107 (73) | 1 | 66 (68) | 56 (76) | 0.309 |
| High cholesterol, % | 74 (38) | 54 (37) | 20 (40) | 0.74 | 18 (38) | 56 (38) | 1 | 37 (38) | 27 (36) | 0.874 |
| Any embolic source, % | 18 (9) | 12 (8) | 6 (12) | 0.41 | 5 (10) | 13 (9) | 0.78 | 11 (11) | 3 (4) | 0.099 |
| Median NIHSS, IQR | 2 (2–4) | 2 (2–4) | 3 (2–4) | 0.48 | 3 (2–4) | 2 (2–3.5) | 0.12 | 3 (2–4) | 2 (2–3) | 0.0473 |
| Multivariate analysis | ||||||||||
| Any large vessel disease | 1.80 (0.73–4.91) | 0.68 (0.25–1.67) | 0.94 (0.39–2.27) | |||||||
| Embolic source (AF or ipsilateral carotid stenosis) | 0.52 (0.18–1.64) | 1.61 (0.47–4.86) | 0.16 (0.03–0.83) | |||||||
| Age | 1.01 (0.98–1.04) | 0.97 (0.94–1.01) | 1.03 (1.0–1.070) | |||||||
| Worse NIHSS | … | … | 0.78 (0.62–0.98) | |||||||
| Details | Corrected for large vessel disease, embolic source, and age | Corrected for large vessel disease, embolic source, and age | Corrected for large vessel disease, embolic source, age, i wynik NIHSS | |||||||
AF oznacza migotanie przedsionków; CS, zwężenie tętnicy szyjnej; IHD, choroba niedokrwienna serca; IQR, zakres międzykwartylowy; NIHSS, National Institutes of Health Stroke Scale; PVD, choroba naczyń obwodowych; i TIA, przemijający atak niedokrwienny.
Univariate Analysis of Size, Shape, Location, Risk Factors, and Clinical Features
W analizie jednoczynnikowej (Tabela 2), nie było związku między rozmiarem zawału lub kształtem, a profilami czynników ryzyka. Udary lakunarne zlokalizowane w zwojach podstawy spowodowały cięższe udary niż te w centrum półwoli: mediana początkowego wyniku w skali National Institutes of Health Stroke Scale wynosiła 3 w zwojach podstawy i 2 w centrum półwoli (P=0,04). Związek między lokalizacją zwojów podstawy a obecnością istotnego źródła zatorowego (11% w porównaniu z 4%) nie osiągnął istotności statystycznej (P=0,099). Nie stwierdzono innych różnic w zależności od lokalizacji zawału. Zbadaliśmy lokalizację zmian w zwojach podstawy i stwierdziliśmy, że 6 z 41 (14%) zawałów wzgórza miało źródło zatorowe w porównaniu do 5/56 (9%) zmian w innych miejscach zwojów podstawy (torebka wewnętrzna i soczewka przyśrodkowa; P=0,0519). Odwrotnie, 6 z 11 zawałów zwojów podstawy ze źródłem zatorowym znajdowało się we wzgórzu bocznym.
Nie było istotnej różnicy w medianie wielkości zmiany w zwojach podstawy, centrum semiovale lub lokalizacji krążenia tylnego (wszystkie 10 mm, P=0,767; Figura 2A). Zmiany cewkowe były większe (mediana, 17.5 mm) niż zmiany owalne (mediana, 10 mm; P<0.001; Figura 2B).
Figura 2. Kernel density plot demonstrating the distribution of lacunar infarction size by shape and location of lesion (area under the curve=1, irrespective of sample size).
Nie było statystycznie istotnej zależności między kształtem zawału a jego lokalizacją: 23 z 97 (24%) zawałów w zwojach podstawy były rurkowate w porównaniu z 16 z 74 (22%) zawałów w centrum półkuli. W związku z tym istniał podzbiór większych, rurkowatych zawałów, ale nie występowały one konsekwentnie w żadnej konkretnej części mózgu.
Aby dokładniej zbadać topografię zmian, wykreśliliśmy rozkład wielkości zmian (mm) zarówno dla zmian o kształcie rurkowatym, jak i owalnym (ryc. 2). Chociaż zmiany owalne miały rozkład normalny, zmiany rurkowate nie miały rozkładu normalnego (Figura 2B), co sugeruje, że mogą one być ogonem większej grupy zmian o normalnym rozkładzie. Nie było różnicy w dystrybucji wielkości zmian z i bez źródła zatorowego lub w tym samym z lub bez pozaczaszkowej choroby dużych naczyń (Figura 3).
Rycena 3. Histogramy wielkości zmian lakunarnych, według obecności potencjalnego źródła zatorowego i według choroby dużych naczyń (LV) w innym miejscu.
Analiza wielowariantowa wielkości, kształtu, lokalizacji, czynników ryzyka i cech klinicznych
Analiza wielowariantowa wykazała, że pacjenci z zawałem centrum semiovale rzadziej mieli potencjalne źródło zatoru (migotanie przedsionków lub ipsilateralne zwężenie tętnicy szyjnej) niż pacjenci z zawałem zwoju podstawnego (iloraz szans, 0.16; 95% przedział ufności, 0,03-0,83; Tabela 3). However, patients with an embolic source or extracranial large vessel disease were not more likely to have a larger lesion than those without embolic sources or extracranial large artery disease (Table 3) in this series.
| Odds Ratio | Lower Limit of Confidence Interval | Upper Limit of Confidence Interval | |
|---|---|---|---|
| Odds ratio of an embolic source (atrial fibrillation or ipsilateral carotid stenosis) | |||
| Model 1, unadjusted | |||
| Size, per mm | 0.91 | 0.29 | 1.15 |
| Model 2, adjusted for age and sex | |||
| Size, per mm | 1.04 | 0.92 | 1.18 |
| Age, per year | 1.07 | 1.02 | 1.13 |
| Sex, men | 1.02 | 0.34 | 3.50 |
| Odds ratio of extracranial large vessel disease | |||
| Model 3, unadjusted | |||
| Size, per mm | 0.87 | 1.20 | 1.04 |
| Model 4, adjusted for age and sex | |||
| Size, per mm | 1.04 | 0.92 | 1.18 |
| Age, per year | 1.07 | 1.02 | 1.13 |
| Sex, men | 1.02 | 0.34 | 3.50 |
Discussion
Our study showed little association between clinical risk factors and the size, shape, or location of a lacunar stroke except for an association between basal ganglia infarcts and a potential relevant embolic source, for example, ipsilateral carotid stenosis or atrial fibrillation. Jednak większość pacjentów nie miała potencjalnego źródła szyjnego lub kardioembolicznego, wykrytego w ultrasonogramie szyjnym lub EKG u wszystkich, lub w echokardiografii (wykonanej, gdy było to wskazane), niezależnie od tego, czy zmiana znajdowała się w zwojach podstawy (89%), czy w centrum półbłoniastym (96%). Nie było również istotnej różnicy w całkowitych rozmiarach zawału między centrum półbłonia a zwojami podstawnymi.
Sześć innych badań (Tabela 1) badało związki między czynnikami ryzyka a rozmiarem, kształtem lub lokalizacją zawałów lakunarnych, ale obecne badanie jest jedynym, które badało związek z i między wszystkimi 3 czynnikami, dodatkowo włączając pacjentów z niedawnym zawałem lakunarnym we wszystkich terytoriach tętnic perforujących. Obecne badanie jest również prawie dwukrotnie większe niż poprzednie badania, z wyjątkiem jednego,9 ale to ostatnie porównywało czynniki ryzyka tylko u pacjentów z zawałami zwojów podstawy i opuszki mostu, a nie u pacjentów z zawałami w centrum półbłoniastym, ani nie porównywało wielkości i kształtu zawału. Niektóre badania badały tylko centrum semiovale i obejmowały głęboką strefę graniczną i zawały lakunarne, jeśli znajdowały się w istocie białej.8 Inni stwierdzili, że pacjenci z małym zawałem centrum semiovale byli bardziej narażeni na źródło zatorowe niż pacjenci z podobną zmianą w zwojach podstawy,11 chociaż uwzględnili zwężenie wewnątrzczaszkowe, które jest rzadkie w naszej populacji,15 i wykluczyli wzgórze i wszystkie inne terytoria zaopatrywane przez tętnice podstawne i tylne mózgowe. W badaniu patologicznym przeprowadzonym w Edynburgu16 znaleziono potencjalne źródło zatoru u 10 z 12 osób z zawałem lakunarnym w centrum półksiężyca w czasie autopsji, które występowały z różnymi schorzeniami i zmarły z ich powodu. Jednak tylko połowa z nich miała historię objawowego udaru, o niepewnym związku z zawałem widzianym pośmiertnie, w pewnym momencie przed śmiercią. Nie stwierdziliśmy związku między wielkością zawału a czynnikami ryzyka, chociaż Ohara i wsp.9 stwierdzili związek między większymi zawałami a kobietami oraz między zwężeniem wewnątrzczaszkowym a kompleksem trombina/antytrombina. Ashdaghi i wsp. (opublikowane w streszczeniu)17 zbadali kształt zmian lakunarnych u 2264 pacjentów z potwierdzonymi w DWI zmianami; klasyfikując zmiany jako płytowe, pałeczkowate, owalne lub typu wielokrotnego.18 Stwierdzili, że cukrzyca występowała częściej u pacjentów z owalnymi zmianami; jednak badanie innych czynników ryzyka jest ograniczone, ponieważ pacjenci zostali wykluczeni, jeśli mieli potencjalne źródło zatoru. W badaniu tym stwierdzono, że kształt nie był związany z różnymi czynnikami ryzyka, podobnie jak w badaniu Ryu i wsp,3 którzy opisali zawały o kształcie zlepionych koralików, ale nie stwierdzili, aby miały one inne czynniki ryzyka w porównaniu z zawałami owalnymi.
Mocne strony naszego badania obejmują dużą grupę prospektywnie zrekrutowanych pacjentów z udarem mózgu, u których dokonano podziału na podtypy za pomocą metod wolnych od czynników ryzyka, unikając w ten sposób błędu oczekiwania lub konfundacji procesu. Zastosowanie ostrego DWI-MRI pozwoliło na dokładne rozpoznanie zawału lakunarnego i ocenę charakterystyki zawału. Czynniki ryzyka oceniano w sposób wystandaryzowany, ślepy na wszystkie dane kliniczne, co zmniejsza potencjalne zakłócenie wynikające z przekonania oceniającego klinicysty o patogenezie udaru. U chorych z udarem lakunarnym, którzy nie są hospitalizowani, oceniano czynniki ryzyka w sposób wystandaryzowany, zaślepiony dla wszystkich danych klinicznych. W poprzednich badaniach stosowano obrazowanie w późniejszym okresie po udarze. W przyszłych badaniach należy uwzględnić kształt wszystkich zmian podkorowych niezależnie od ich wielkości, ponieważ może to pomóc w przyszłości w ustaleniu granicy zawałów lakunarnych w stosunku do zawałów typu striatocapsular. Główną słabością jest to, że nie byliśmy w stanie zbadać zwężenia tętnicy wewnątrzczaszkowej lub miażdżycy łuku aorty u pacjentów, ani źródeł kardioembolicznych za pomocą echokardiografii lub 24-godzinnego EKG u wszystkich pacjentów, chociaż były one wykonywane, gdy było to wskazane. Jednak w kontekście zwężenia wewnątrzczaszkowego, wykonaliśmy obrazowanie tętnic wewnątrzczaszkowych u wszystkich 120 pacjentów w poprzednim badaniu (połowa z niedawnym małym zawałem podkorowym) w podobnej populacji w Edynburgu i nie znaleźliśmy żadnych zwężeń wewnątrzczaszkowych w ogóle, chociaż były zwężenia szyjne (które wykrylibyśmy za pomocą ultrasonografii szyjnej); wielu z tych 120 pacjentów pokrywało się z obecną populacją.15. W odniesieniu do miażdżycy łuku aorty, standardy diagnostyczne dla klinicznie istotnych miażdżycy nie zostały jeszcze ustalone i trudno byłoby zbadać wszystkich pacjentów za pomocą echokardiografii przezprzełykowej lub angiografii rezonansu magnetycznego łuku aorty. Nie zebraliśmy danych na temat szybkości pojawienia się zawału, czy nagłego, czy postępującego, chociaż poprzednie badania zgłosiły związek między zawałami zwojów podstawy i postępującymi objawami. Mieliśmy mniej większych, rurkowatych zawałów zwojów podstawy, co ograniczyło skojarzenia, które można było przetestować w analizie wielozmiennej bez nadmiernego dopasowania. Zmierzyliśmy maksymalną średnicę na ostrym DWI, co może zawyżać prawdziwą wielkość zawału przez efekty blooming; jednak prawdopodobnie wpłynęło to na wszystkie zawały w równym stopniu i dlatego nie zakłóciło analizy wielkości i innych zmiennych. Zmierzyliśmy maksymalną średnicę w płaszczyźnie osiowej; mogło to zaniżyć maksymalne wymiary niektórych zawałów rurowych zwojów podstawy. Przyszłe badania powinny opisać maksymalne wymiary podłużne i osiowe zmian oraz ocenić szybkość zmian widocznych wymiarów zawału w różnych sekwencjach w czasie.
Nie znaleźliśmy dowodów na różnice w czynnikach ryzyka według lokalizacji zawału lakunarnego, rozmiaru lub kształtu, z wyjątkiem stowarzyszenia między posiadaniem potencjalnego źródła zatorowego a zawałami w zwojach podstawy. Niewielki bezwzględny odsetek pacjentów z istotnym zwężeniem tętnicy szyjnej lub znanym źródłem kardioembolicznym (11%) należy porównać ze znacznie większym odsetkiem pacjentów z udarem innym niż lakunarny, u których za pomocą tych samych metod wykryto ipsilateralne (22%) lub kontralateralne (8%) zwężenie tętnicy szyjnej lub źródła kardioemboliczne (26%).6 Rozkład wielkości zmian rurowych przedstawiony na rycinie 2 podnosi możliwość, że te zmiany sklasyfikowane jako małe podkorowe są w rzeczywistości dolnym ogonem rozkładu większych głębokich zawałów, na przykład striatocapsular,14 i powinny zachęcać do dalszych pomiarów zmian w innych zestawach danych i ponownego zbadania obecnych granic wielkości i skojarzeń czynników ryzyka.
Ta praca dostarcza dalszych dowodów na to, że większość zawałów lakunarnych można przypisać wewnętrznej patologii tętniczej niezależnie od ich morfologii i powinna być badana w innych populacjach z zastosowaniem podtypowania klinicznego bez czynników ryzyka i DWI, aby mieć pewność co do podtypu udaru i lokalizacji w badaniach obrazowych. Przyszłe badania powinny koncentrować się na określeniu patogenezy lakunarnego udaru niedokrwiennego, unikaniu podtypowania opartego na czynnikach ryzyka i opracowaniu metod leczenia.
Podziękowania
Dziękujemy K. Shuler za jej nieocenioną pomoc w zarządzaniu danymi pacjentów zrekrutowanych w Edynburgu.
Źródła finansowania
Pacjenci z Edynburga: badania zostały sfinansowane przez The Chief Scientist Office of the Scottish Executive (CZB/4/281); Wellcome Trust (075611 i WT088134/Z/09/A), Row Fogo Charitable Trust i Cohen Charitable Trust wsparły badania. Badania obrazowe przeprowadzono w Brain Research Imaging Centre, University of Edinburgh (www.bric.ed.ac.uk), ośrodku należącym do Scottish Imaging Network, A Platform for Scientific Excellence (SINAPSE) Collaboration. Pacjenci z Florencji: Program doktorancki Uniwersytetu we Florencji i Program Badań Ukierunkowanych na Zdrowie, Włoskie Ministerstwo Zdrowia 2008.
Ujawnienia
Dr Del Bene otrzymał wsparcie badawcze od Programów Doktoranckich Uniwersytetu we Florencji i od Programu Badań Ukierunkowanych na Zdrowie, Włoskie Ministerstwo Zdrowia, 2008. Pozostali autorzy otrzymali wsparcie badawcze jak wymieniono dla źródeł edynburskich.
Przypisy
- 1. Fisher CM. Lacunar strokes and infarcts: a review.Neurology. 1982; 32:871-876.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 2. Caplan LR. Choroba ateromatyczna gałęzi wewnątrzczaszkowej: zaniedbana, niedostatecznie zbadana i niedostatecznie wykorzystana koncepcja.Neurologia. 1989; 39:1246-1250.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 3. Ryu DW, Shon YM, Kim BS, Cho AH. Kształt zlepionych kulek zawałów lakunarnych na dyfuzyjnym rezonansie magnetycznym: co to sugeruje? Neurologia. 2012; 78:1416-1419.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 4. Takase K, Murai H, Tasaki R, Miyahara S, Kaneto S, Shibata M, et al.. Initial MRI findings predict progressive lacunar infarction in the territory of the lenticulostriate artery.Eur Neurol. 2011; 65:355-360.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 5. Del Bene A, Palumbo V, Lamassa M, Saia V, Piccardi B, Inzitari D. Progressive lacunar stroke: review of mechanisms, prognostic features, and putative treatments.Int J Stroke. 2012; 7:321-329.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 6. Jackson CA, Hutchison A, Dennis MS, Wardlaw JM, Lindgren A, Norrving B, et al.. Differing risk factor profiles of ischemic stroke subtypes: evidence for a distinct lacunar arteriopathy? Stroke. 2010; 41:624-629.LinkGoogle Scholar
- 7. Horowitz DR, Tuhrim S, Weinberger JM, Rudolph SH. Mechanizmy w zawale lakunarnym.Stroke. 1992; 23:325-327.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 8. Lee PH, Oh SH, Bang OY, Joo IS, Huh K. Patogeneza głębokich zawałów śródmózgowia istoty białej: badanie rezonansu magnetycznego ważonego dyfuzją.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005; 76:1659-1663.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 9. Ohara T, Yamamoto Y, Oiwa K, Hayashi M, Nakagawa M. .Rinsho Shinkeigaku. 2005; 45:6-12.MedlineGoogle Scholar
- 10. Yamamoto Y, Ohara T, Hamanaka M, Hosomi A, Tamura A, Akiguchi I, et al.. Predictive factors for progressive motor deficits in penetrating artery infarctions in two different arterial territories.J Neurol Sci. 2010; 288:170-174.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 11. Yonemura K, Kimura K, Minematsu K, Uchino M, Yamaguchi T. Małe zawały centrum ovale na dyfuzyjnym rezonansie magnetycznym.Stroke. 2002; 33:1541-1544.LinkGoogle Scholar
- 12. Doubal FN, MacGillivray TJ, Hokke PE, Dhillon B, Dennis MS, Wardlaw JM. Differences in retinal vessels support a distinct vasculopathy causing lacunar stroke.Neurology. 2009; 72:1773-1778.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 13. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, Fox AJ, Ferguson GG, Haynes RB, et al. Korzyść z endarterektomii szyjnej u pacjentów z objawowym umiarkowanym lub ciężkim zwężeniem. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.N Engl J Med. 1998; 339:1415-1425.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 14. Donnan GA, Bladin PF, Berkovic SF, Longley WA, Saling MM. Zespół udarowy zawału striatocapsularnego.Brain. 1991; 114pt 1A51-70.MedlineGoogle Scholar
- 15. Wardlaw JM, Doubal FN, Eadie E, Chappell F, Shuler K, Cvoro V. Mały związek między zwężeniem tętnicy wewnątrzczaszkowej a udarem lakunarnym.Cerebrovasc Dis. 2011; 31:12-18.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 16. Lammie GA, Wardlaw JM. Małe zawały centrum ovale – studium patologiczne.Cerebrovasc Dis. 1999; 9:82-90.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 17. Ashdaghi N, Pearce L, Nakajima M, Bazan C, Cermeno F, Lewis B, et al. Abstrakt WP187: Correlation between infarct shape and volume and ischemic risk factors and recurrent ischemic rates in small subcortical stroke; data from the SPS3 randomized controlled trial.Stroke. 2013; 44:6.Google Scholar
- 18. Hervé D, Mangin JF, Molko N, Bousser MG, Chabriat H. Kształt i objętość zawałów lakunarnych: badanie 3D MRI w mózgowej autosomalnej dominującej arteriopatii z zawałami podkorowymi i leukoencefalopatią.Stroke. 2005; 36:2384-2388.LinkGoogle Scholar