Technique of Radical Vulvectomy
Celem radykalnej wulwektomii jest usunięcie pierwotnej zmiany do głębokości powięzi krocza z 2-centymetrowym marginesem obwodowym. Jednostronne lub obustronne węzły chłonne pachwinowo-udowe są pobierane w zależności od wielkości i bocznego położenia zmiany, jak omówiono wcześniej. Technika pojedynczego nacięcia jest opisana na rycinie 8.12 i może być zmodyfikowana w celu uwzględnienia jednej lub obu pachwin. Obecnie większość pacjentów ogranicza nacięcie skóry do okolicy pachwinowej, zachowując w ten sposób mostek skórny pomiędzy nacięciami pachwinowymi i sromowymi (technika trzech nacięć, ryc. 8.13). Usuwana jest cała tkanka z pęczków pachwinowych węzłów chłonnych. Wykonuje się 8-centymetrowe nacięcie równolegle do więzadła pachwinowego, dwie grubości palców (4 cm) poniżej więzadła pachwinowego i dwie grubości palców (4 cm) bocznie od spojenia łonowego (ryc. 8.14). Nacięcie jest prowadzone w dół przez powięź Campera, a w tym miejscu płaty skóry są tępo i ostro rozcinane w kierunku górnym i dolnym, co umożliwia dostęp do poduszki tłuszczowej zawierającej węzły powierzchowne. Węzły SLN znajdują się w warstwie tłuszczowej tkanki pod powięzią Campera, częściowo przed blaszką sitową i wystają spod powięzi liściastej (ryc. 8.15). Rozcięcie powinno być przeprowadzone w kierunku górnym do więzadła pachwinowego i w kierunku dolnym do punktu znajdującego się około 2 cm proksymalnie od otworu kanału Huntera. Cięcie powinno być przeprowadzone bocznie do mięśnia sercowego i przyśrodkowo do powięzi mięśnia przywodziciela długiego (ryc. 8.16). Tępa dysekcja ułatwia identyfikację powięzi poprzecznej, która jest najłatwiejsza do zidentyfikowania tuż poniżej więzadła pachwinowego lub w okolicy otworu odpiszczelowego. Powięź międzyżebrowa łączy się z powięzią lata, a więc przylega do powięzi na powierzchni mięśnia przywodziciela długiego i mięśnia naramiennego; może to ułatwić jej identyfikację. Część powięzi pokrywająca trójkąt udowy jest podziurawiona przez żyłę odpiszczelową, węzły chłonne układu pionowego oraz liczne naczynia krwionośne i limfatyczne, stąd nazwa powięź cribriform. Jeśli dysekcja jest przeprowadzona prawidłowo, adventitia naczyń udowych nie powinna być wyraźnie widoczna, z wyjątkiem wspomnianych wcześniej otworów w naczyniach.
Bell wykazał, że możliwe jest wykonanie pełnej dysekcji pachwinowej z pozostawieniem nienaruszonej powięzi. On i jego współbadacze pobrali średnio 10 węzłów na pachwinę bez usuwania powięzi żebrowej. Borgno i współpracownicy wykazali, że głębokie węzły pachwinowe lub udowe odsłaniają się w dołku owalnym i innych otworach powięzi żebrowej, co umożliwia dostęp do wszystkich węzłów pachwinowych przy zastosowaniu tej techniki. W rezultacie dysekcja, która wykorzystuje granice trójkąta udowego i jest przeprowadzona do poziomu powięzi żebrowej z optymalną trakcją na limfo-naczyniowym pęczku tłuszczowym okolicy pachwinowej, pozwoli na uzyskanie materiału zawierającego wszystkie węzły pachwinowe i udowe.
Analizę zamrożonego wycinka można uzyskać, jeśli początkowo planuje się wykonanie ipsilateralnej LND, a podczas dysekcji napotka się podejrzane węzły. W przypadku potwierdzenia choroby przerzutowej wykonuje się kontralateralne LND. Następnie w miejscu nacięcia pachwiny umieszcza się dreny z zamkniętym odsysaniem, a nacięcie skóry zamyka się za pomocą biegnącego, opóźnionego szwu wchłanialnego. Zazwyczaj najpierw wykonuje się LND, a następnie zwraca się uwagę na vulvectomię.
Całkowita radykalna vulvectomia jest wykonywana poprzez określenie marginesu cięcia. Srom jest nacinany z przodu, przyśrodkowo do fałdu moczowo-płciowego i z tyłu, w połowie drogi między odbytem a tylną szyjką macicy. Pomiędzy tłuszczem sromowym a tkanką podskórną uda można wyciąć bezkrwawą przestrzeń za pomocą palca (patrz Ryc. 8.12, C i D). Tkanka jest przecinana i podwiązywana za pomocą szwu wchłanialnego opóźnionego 0 lub 2-0 na poziomie powięzi uda (patrz Ryc. 8.12, E). Tylna dysekcja jest wykonywana na ostro (patrz Ryc. 8.12, F). Szczególną uwagę zwraca się na położenie odbytu i odbytnicy. Czasami pomocne jest umieszczenie przez operatora palca z podwójną rękawiczką w odbycie, aby upewnić się co do jego położenia i uniknąć uszkodzenia podczas tej części procedury. Łechtaczka jest następnie izolowana, a jej więzadło wieszadłowe jest zaciskane, dzielone i podwiązywane szwami w miejscu jej dolnego umocowania do kości łonowej. Często pomocna jest próba wyizolowania mięśnia kulszowo-jamistego (ischiocavernosus) i podzielenia tej struktury jak najdalej na boki (patrz ryc. 8.12, G). Tętnica i żyła pudendalna są podwiązywane obustronnie. Na tym etapie procedury tylko pochwa pozostaje połączona ze sromem (patrz Ryc. 8.12, H). Decyzję o tym, ile pochwy należy usunąć, należy podjąć w zależności od lokalizacji i wielkości nowotworu oraz na podstawie znajomości drenażu limfatycznego sromu. Należy dołożyć wszelkich starań, aby uniknąć resekcji cewki moczowej, chyba że znajduje się ona w pobliżu nowotworu. Jeśli jest to wskazane, można usunąć dystalny 1-2 cm odcinek tego narządu bez uszkodzenia czynnościowego zwieracza. Ubytek krocza zamyka się przede wszystkim szwami materacowymi 0 lub 2-0 z opóźnionym wchłanianiem. Napięciu tego zamknięcia można zapobiec, w razie potrzeby, przez ostre i tępe mobilizacje beleczki pochwy lub tkanki podskórnej uda. W przypadku dużych ubytków można pozwolić na wtórną granulację najbardziej przedniej części rozcięcia, jeśli zamknięcie spowodowałoby znaczne napięcie. Zapobiega to zniekształceniu cewki moczowej i zmianie strumienia moczu. Jeśli ubytek jest zbyt duży do pierwotnego zamknięcia, można użyć przeszczepu skóry o rozdwojonej grubości, płatów romboidalnych lub rotacyjnych.
Wielokrotne badania wykazały, że klasyczna radykalna wulwektomia może być bezpiecznie modyfikowana w zależności od boczności i rozległości zmiany bez pogorszenia wyników, jeśli zachowany zostanie 1 do 2 cm margines obwodowy. W przypadku zmiany jednostronnej można wykonać radykalne wycięcie miejscowe lub zmodyfikowaną radykalną wulwektomię. Jeśli przedoperacyjne badanie kliniczne ujawni guz w odległości mniejszej niż 1,0 cm od struktur, które nie będą usuwane chirurgicznie, wówczas istnieje duże prawdopodobieństwo nieodpowiedniego marginesu chirurgicznego i należy rozważyć napromienianie przedoperacyjne lub jednoczesną chemioterapię i napromienianie.