Wykrywanie rzekomofakijnego torbielowatego obrzęku plamki

Pseudofakijny torbielowaty obrzęk plamki (CME), znany również jako zespół Irvine’a-Gassa, powoduje bezbolesną utratę wzroku i zwykle pojawia się 4 do 6 tygodni po operacji zaćmy, chociaż czynniki ryzyka tego powikłania można często zidentyfikować znacznie wcześniej. Do pacjentów o zwiększonym ryzyku wystąpienia CME należą chorzy na cukrzycę bez retinopatii, chorzy na cukrzycę z retinopatią (ryzyko względne odpowiednio 1,80 i 6,23), chorzy z błoną nadtwardówkową w wywiadzie (RR 5.60) lub zapaleniem błony naczyniowej (RR 2,88) oraz z okluzją żyły siatkówki (RR 4,47).1

Pouczenie pacjentów, którzy są w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia CME przed zabiegiem jest ważne, ponieważ pomoże złagodzić ich konsternację w przypadku wystąpienia tego powikłania. Niektóre powikłania śródoperacyjne, takie jak pęknięcie tylnej torebki i zatrzymanie materiału w soczewce, również zwiększają częstość występowania CME.2 Jeśli u pacjenta wystąpi którekolwiek z powyższych powikłań, częste poszerzanie w okresie pooperacyjnym może być wskazane, aby pomóc w wykryciu objawów CME.

Poniżej podajemy kilka perełek, o których należy pamiętać, prowadząc pacjentów po operacji zaćmy.

CZERWONE FLAGI

Proponowane czynniki etiologiczne pooperacyjnego CME obejmują zapalenie, trakcję szklistkowo-gałkową i niestabilność naczyniową. Pierwotną etiologią wydają się być nieuregulowane mediatory zapalne w cieczy wodnistej i szklistej w wyniku manipulacji chirurgicznych. Mediatory te (np. leukotrieny i prostaglandyny) zaburzają barierę krew-wodna i krew-siatkówka, prowadząc do zwiększonej przepuszczalności.3 Czas wystąpienia typowego początku CME może być spowodowany tym, jak długo trwa dotarcie mediatorów zapalnych z przedniego odcinka oka do tylnego odcinka oka.

Podejrzenie CME nasuwa obniżenie VA lub metamorfopsja, których nie można wyjaśnić innymi przyczynami związanymi z operacją zaćmy, w tym resztkowym błędem refrakcji, obrzękiem rogówki, nieprawidłowym położeniem soczewki lub niedomykalnością tylnej torebki.

Widoczny CME jest stosunkowo rzadki, występuje w 0,1% do 3,5% oczu po operacji zaćmy.4-6 Niewidoczny obrzęk plamki jest znacznie częstszy. Występuje w 3% do 41% oczu ocenianych za pomocą OCT i w 20% do 55% oczu ocenianych za pomocą angiografii fluoresceinowej.7

O potrzebie wykonania obrazowania OCT powinny decydować VA pacjenta i objawy. Niewyraźne widzenie przy braku innych objawów wymaga starannego poszerzonego badania dna oka i OCT plamki (ryc. 1). Rutynowe badania obrazowe u wszystkich pacjentów mogą wykryć niektórych z bezobjawowym CME i doprowadzić do niepotrzebnego leczenia i zdenerwowania pacjenta.

ZAPOBIEGANIE CME

Nie ma konsensusu, który definiowałby optymalną potrzebę zapobiegania lub leczenia CME. Stwierdzono, że profilaktyczne leczenie miejscowym niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym (NLPZ) przed operacją zaćmy zmniejsza częstość występowania CME po operacji; jednak efekty wizualne CME, które wystąpiły, były nieistotne w długim okresie (>3 miesiące).8

Ostatnio zawiesina wewnątrzgałkowa deksametazonu 9% (Dexycu, Eyepoint Pharmaceuticals) uzyskała aprobatę FDA do wstrzykiwania za tęczówkę w czasie operacji zaćmy. Preparat ten okazał się bezpieczny i skuteczny w leczeniu stanów zapalnych występujących po operacji zaćmy i może być alternatywą dla pooperacyjnego podawania kropli steroidowych.9

Profilaktyczne pooperacyjne stosowanie miejscowych leków przeciwzapalnych zmniejsza częstość występowania CME. Analiza 30 randomizowanych badań klinicznych, obejmujących niepowikłane operacje zaćmy u pacjentów bez cukrzycy, wykazała, że pooperacyjne miejscowe NLPZ istotnie zmniejszają prawdopodobieństwo wystąpienia CME w porównaniu z pooperacyjnymi miejscowymi kortykosteroidami.10 Analiza ta wykazała również, że połączenie kortykosteroidów i NLPZ było lepsze od samych miejscowych kortykosteroidów.

Jeśli u pacjenta rozwinie się CME pomimo leczenia profilaktycznego, stan ten można na ogół opanować lekami stosowanymi miejscowo. Chociaż obrzęk często ustępuje samoistnie w ciągu kilku miesięcy, leczenie miejscowe NLPZ jest skuteczne w zmniejszaniu CME wykrytego w OCT i może przyspieszyć powrót wzroku po operacji w porównaniu z placebo.11 Połączenie kortykosteroidu i NLPZ również wydaje się lepsze niż stosowanie tylko jednego z tych leków przeciwzapalnych. W jednym z badań średnia poprawa VA w skali Snellena w ciągu 3 miesięcy wyniosła 1,6 linii u pacjentów otrzymujących NLPZ, 1,1 linii u pacjentów otrzymujących steroid i 3,8 linii u pacjentów otrzymujących kombinację tych leków.12

W naszej praktyce przepisujemy octan prednizolonu 1% i ketorolak 0,5% do stosowania cztery razy dziennie do czasu ustąpienia CME, a następnie 3-tygodniowe zmniejszenie dawki. Zmniejszamy dawkę obu leków zgodnie z zaleceniami grupy zajmującej się siatkówką, z którą współpracujemy (trzy razy dziennie przez 1 tydzień, potem dwa razy dziennie przez 1 tydzień, a następnie raz dziennie przez 1 tydzień). Nie należy się niepokoić, jeśli nasilenie CME pogorszy się tuż po rozpoczęciu leczenia miejscowego. Podobnie jak w przypadku opóźnionego początku obrzęku (przypuszcza się, że jest to spowodowane czasem potrzebnym mediatorom zapalnym na dotarcie do siatkówki z przedniego odcinka oka), również dotarcie leków z powierzchni oka do siatkówki wymaga czasu (ryc. 2 i 3).

Odporne CME często wymaga dalszej interwencji w celu odzyskania wzroku. Jeśli poprawa strukturalna (wyniki OCT) i czynnościowa (VA) nie nastąpi w ciągu 1 miesiąca leczenia miejscowego, wskazane jest skierowanie do specjalisty chorób siatkówki. Wykazano, że okołogałkowe wstrzyknięcia steroidów (podtorebkowe i retrobulbarne) zmniejszają obrzęk i poprawiają VA w CME opornym na leczenie miejscowe.13 Wewnątrzgałkowe wstrzyknięcia steroidów i implanty wewnątrzgałkowe o przedłużonym uwalnianiu również poprawiły wyniki u pacjentów z przewlekłym CME.14

Wskazano również, że wstrzyknięcia anty-VEGF są korzystne w leczeniu przewlekłego CME. Wieloośrodkowe badanie retrospektywne wykazało, że w 72% oczu z opornym CME leczonych co najmniej jednym wstrzyknięciem doszklistkowym bevacizumabu (Avastin, Genentech) uzyskano poprawę VA i zmniejszenie średniej centralnej grubości plamki po 12 miesiącach.15

W niektórych przypadkach w leczeniu CME konieczne jest zastosowanie metod chirurgicznych. Na przykład chirurgiczne usunięcie zatrzymanego materiału soczewki może być konieczne, aby rozwiązać problem nawracającego CME. Witrektomia pars plana również przyczyniła się do poprawy wyników leczenia CME, który nie reagował na leczenie farmakologiczne.16

PUNKTY DO ZROZUMIENIA

W postępowaniu z pacjentami po operacji zaćmy opłaca się umieć rozpoznać typowe powikłania, takie jak CME i wiedzieć, jak postępować w przypadku ich wykrycia.

Podsumowując, przed operacją należy zidentyfikować pacjentów z grupy ryzyka (z cukrzycą, błoną nadtwardówkową, zapaleniem błony naczyniowej lub niedrożnością żył siatkówki). Należy również pamiętać o powikłaniach śródoperacyjnych, które mogą zwiększyć ryzyko CME (np. pęknięcie tylnej torebki, zatrzymane fragmenty soczewki). Należy wykluczyć inne przyczyny zmętnienia pooperacyjnego i wykonać dokładne badanie dylatacyjne oraz OCT plamki w celu identyfikacji CME. Należy poinformować pacjenta, że CME jest chorobą, którą można leczyć. Leczenie miejscowe za pomocą NLPZ i steroidów oraz skierowanie do specjalisty chorób siatkówki w celu dalszej interwencji, jeśli CME jest oporne na leczenie.