Discussão
Este estudo examinou a perda sanguínea perioperatória e seu manejo em crianças e adolescentes em idade escolar submetidos à correção posterior da escoliose com instrumentação e fusão. Por muitos anos, a correção posterior instrumentada tem sido considerada uma grande cirurgia de coluna e tem sido associada a uma perda significativa de sangue que muitas vezes requer a reposição sangüínea. Durante as últimas décadas, apesar das melhorias nos métodos de testes laboratoriais e do rastreio cuidadoso do sangue doado que diminuíram a incidência de doenças infecciosas relacionadas com a transfusão de sangue, não foi possível obter até agora garantias de segurança completa contra doenças transmissíveis .
O protector celular tem sido utilizado clinicamente durante décadas e tem sido amplamente aplicado na cirurgia contemporânea da coluna vertebral. Entretanto, relatos atuais na literatura apontam para pontos de vista conflitantes quanto à eficácia e custo-benefício de seu uso.
Alguns autores demonstraram que o cell saver não diminuiu os requisitos de transfusão de sangue alogênico em estudos de cirurgia da coluna vertebral realizados em adultos. Owens et al. demonstraram em pacientes adultos de cirurgia de fusão póstero-lateral que o uso do salvador de células autólogas não reduziu as necessidades de transfusão sanguínea alogênica intra ou pós-operatória. Canan et al. indicaram que o uso do cell saver para descompressão e fusão lombar posterior de nível único não reduziu significativamente a necessidade de transfusão sanguínea alogênica e não foi rentável. Em uma revisão sistemática, Elgafy et al observaram que havia pouco apoio para o uso rotineiro do protetor celular em grandes cirurgias eletivas de coluna, no que diz respeito a considerações de segurança e eficácia. Além disso, foram relatados achados semelhantes para a cirurgia da coluna vertebral de adolescentes. Weiss et al demonstraram que em pacientes submetidos à fusão vertebral para escoliose, o uso do cell saver não diminuiu a taxa de transfusão alogênica.
Porém, além desses estudos negativos sugerindo que o uso do cell saver é caro e ineficaz, outros estudos apóiam o uso do cell saver. Bowen et al demonstraram que o uso do cell saver saver diminuiu a transfusão alogênica, particularmente em operações >6 horas de duração com uma perda de sangue estimada >30% do volume total de sangue em pacientes com escoliose idiopática pediátrica. Ersen et al relataram que o cell saver reduziu a transfusão de sangue intra e pós-operatória em pacientes submetidos à fusão vertebral posterior para escoliose idiopática de adolescentes. Uma revisão sistemática de Carless et al demonstraram que o cell saver foi eficaz em reduzir a necessidade de transfusão alogênica de eritrócitos em cirurgia ortopédica eletiva de adultos.
O ângulo Cobb pré-operatório de maior curvatura em nosso estudo foi de 93° e variou de 50-65° em estudos semelhantes , , . A EBL intra-operatória em nosso estudo foi de aproximadamente 2161 ml, enquanto que em estudos semelhantes variou entre aproximadamente 700 e 1100 ml, , , . Há várias razões possíveis para estes achados. Primeiro, a China tem a maior população do mundo, com uma incidência de escoliose de aproximadamente 1,06%, portanto, a China tem um grande número de pacientes desse tipo. Em segundo lugar, a China é um país em desenvolvimento, e as condições econômicas variam muito entre diferentes províncias e diferentes famílias. As más condições econômicas entre os pacientes com escoliose têm uma prevenção e tratamento precoce limitados e, portanto, a patogênese desta condição tende a progredir para uma fase grave. Finalmente, nosso hospital é um centro de excelência de alto volume que conta com uma equipe dedicada de cirurgiões espinhais e anestesistas que participaram da correção posterior instrumentada da escoliose a partir de 1999. Assim, muitos pacientes gravemente enfermos foram transferidos de outras instituições para nosso centro.
Observar que os resultados de nosso estudo estão em concordância parcial com os achados de estudos anteriores que apoiaram o uso do cell saver como eficaz. Em nosso estudo, houve menos transfusões de sangue alogênico intra-operatórias no grupo cell saver (P = 0,012), mas no período pós-operatório não houve diferença significativa entre os grupos controle e cell saver no que diz respeito às necessidades transfusionais (P = 0,813). Finalmente, se calcularmos as transfusões de sangue alogênicas perioperatórias globais, não houve diferença significativa entre os dois grupos (P = 0,101). Um achado importante em nosso estudo é que, até o momento, poucos estudos relataram a transfusão de plasma fresco congelado, que deve ser transfundido em quantidades adequadas quando o paciente aceitou transfusão maciça de eritrócitos para evitar possível coagulopatia. Em nosso estudo, não houve diferenças significativas na transfusão de FFP intra, pós e perioperatória total entre os grupos controle e poupador de células.
Para qualquer estudo clínico, as características basais são uma das mais importantes pré-condições para análise dos dados e confiabilidade dos resultados. Infelizmente, as condições basais e características de idade, peso, ângulo Cobb pré-operatório de maior curvatura e EBL, talvez o fator mais importante, foram significativamente desequilibradas ou não disponíveis em alguns estudos anteriores , , , , , , . Portanto, seus resultados e conclusões podem ser questionados.
Ao nosso conhecimento, nosso estudo investigou a maior população deste tipo até o momento. Além disso, este é o primeiro relatório a utilizar o método estatístico de correspondência de propensity score para diminuir o viés entre os grupos controle e cell saver. Em nosso estudo, todos os pacientes aceitaram um método anestésico e um protocolo de transfusão de sangue similares. Nenhum outro método de manejo de sangue foi utilizado em nenhum paciente. Portanto, apenas o efeito isolado do uso do cell saver na transfusão de sangue foi examinado.
Em termos da análise de custo-efetividade, quando calculamos o custo total da transfusão perioperatória de todos os hemoderivados, o custo no grupo controle foi ligeiramente inferior ao do grupo cell saver, mas a diferença marginal não foi significativa (P = 0,095). Portanto, a partir de uma postura de economia da saúde, concluímos que o uso do cell saver não é econômico.
Os sujeitos em nosso estudo são crianças e adolescentes, e seus pesos, % de perda sanguínea intra-operatória e ângulos Cobb pré-operatórios variam consideravelmente. Por exemplo, um litro de sangue perdido em uma criança pequena significa exsanguinação e em uma criança grande é irrelevante. Portanto, classificamos os 120 pacientes do mais baixo para o mais alto de acordo com os três fatores, respectivamente. Em seguida, dividimo-los em três grupos com 40 casos em cada subgrupo (baixo, intermediário e alto) para investigar melhor se o poupador de células poderia ser eficaz e econômico em cada grupo. O resultado é que o cell saver não foi eficaz e rentável em nenhum dos grupos (como mostrado nas tabelas S1-S3 no arquivo S1). Por outro lado, o cell saver diminuiu a necessidade de transfusão de hemácias alogênicas intra-operatórias, embora não tenha diminuído a necessidade no período pós-operatório e perioperatório. Isto é valioso para nossas abordagens clínicas, pois o uso do cell saver aliviou a contradição da demanda maciça de sangue no dia operatório.
Existem algumas limitações ao nosso estudo. Primeiro, o diagnóstico de escoliose engloba escoliose idiopática, escoliose congênita e escoliose neuromuscular, como paralisia cerebral e distrofia muscular, entre outras . Em segundo lugar, em alguns pacientes, procedimentos cirúrgicos como a osteotomia e a corpectomia podem levar a grandes hemorragias. Embora tenhamos alcançado um equilíbrio satisfatório das características basais entre o grupo controle e o grupo poupador de células através do método de correspondência de propensity score, a distribuição destes fatores não foi investigada com mais detalhes entre os grupos. Em terceiro lugar, os custos dos produtos sanguíneos alogênicos na China são relativamente baixos em comparação com os padrões americanos e europeus, enquanto o uso do cell saver é comparativamente caro (>300 $), além disso, os custos associados à transfusão de sangue compreende mais variáveis . No entanto, estes factores não foram examinados exaustivamente. Finalmente, nosso desenho de estudo foi retrospectivo e foi realizado em um único centro.