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Sir,

p>Neonatal pneumotórax é uma condição de risco de vida associada a uma alta incidência de morbidade e mortalidade. Sua incidência na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTI Neonatal) é relatada como 1-2% e mais de 40% na presença de síndrome do desconforto respiratório. É mais comum em neonatos ventilados. As taxas de mortalidade têm variado de 20% a 38%. Os fatores predisponentes identificados na UTIN são sexo masculino, neonatos de baixo peso ao nascer, prematuridade, neonatos nascidos por cesárea, presença de síndrome do desconforto respiratório e aspiração de mecônio que requer reanimação após o nascimento. Entretanto, o pneumotórax perioperatório em recém-nascidos é um evento incomum, e que ocorre durante a intubação endotraqueal não tem sido relatado. Se não houver suspeita, pode levar a intervenções injustificadas e aumento da morbidade, incluindo colapso cardiovascular por falta de tratamento adequado.

Apresentamos dois casos de pneumotórax intra-operatório em neonatos que ocorrem durante a intubação endotraqueal. O uso da transiluminação do tórax neonatal facilitou o diagnóstico precoce em um neonato, enquanto que a demora no diagnóstico no outro neonato exigiu medidas de ressuscitação para o colapso cardiovascular.

Um neonato de 3 dias de gestação, nascido com 35 semanas de gestação, pesando 1,28 kg, com características faciais dismórficas, foi programado para reparo de uma meningomielocele lombossacral. Devido ao potencial para uma via aérea difícil, foi realizada uma indução de inalação com sevoflurano a 6% em 100% de oxigênio. A laringoscopia revelou uma visão glótica de grau 3 (classificação de Cormack e Lehane). O Rocuronium 1 mg foi então administrado por via intravenosa. Um tubo endotraqueal reforçado de 2,5 mm (ETT) foi introduzido na traqueia a uma profundidade de 8 cm na gengiva após uma tentativa mal sucedida com um ETT estilizado. A colocação correcta foi confirmada pela auscultação de sons respiratórios bilaterais iguais. Pouco tempo depois, a SpO2 diminuiu para 92%. A auscultação de tórax repetida revelou uma diminuição dos sons respiratórios no lado esquerdo. A retirada do ETT em 1 cm, a descompressão do estômago e a aspiração do tubo ET não melhoraram a saturação de oxigénio. A SpO2 continuou a diminuir para 85% com o aumento dos picos de pressão das vias aéreas. O bebê foi reintubado com um ETT de 2,5 mm para descartar qualquer obstrução no ETT. Como o diagnóstico de pneumotórax estava sendo considerado, a freqüência cardíaca do bebê diminuiu para <80/min. As compressões torácicas foram iniciadas e a adrenalina, 10 mcg, foi administrada por via intravenosa. Foi realizada uma toracocentese com agulha borboleta de 22 g na segunda linha interespacial esquerda com melhora imediata da freqüência cardíaca e SpO2. Um dreno torácico formal foi subsequentemente inserido. O bebê foi transferido de volta para a UCIN. A meningomielocele foi fechada sem intercorrências 2 dias após a resolução do pneumotórax.

Um recém-nascido de 34 semanas, pesando 2 kg, foi programado para reparo da gastrosquise algumas horas após o nascimento. A anestesia foi induzida com tiopentona sódica, fentanil e atracurium. A traquéia do bebê foi intubada com um ETT não algemado de 3,0 mm até uma profundidade de 8,5 cm na gengiva. A auscultação revelou sons respiratórios bilaterais iguais. O bebé foi ventilado à mão com um circuito Jackson-Rees durante a cirurgia para ajudar a gerir melhor as alterações nas pressões das vias aéreas quando as alças intestinais foram devolvidas ao abdómen. No intra-operatório, a SpO2 diminuiu para 88%, que melhorou para 97-98% quando o ETT foi aspirado e retirado para 8 cm na gengiva. O bebé permaneceu hemodinamicamente estável durante a cirurgia. No final da cirurgia, o ETT foi trocado por uma bougie, para garantir que não fosse bloqueado por um tampão mucoso, tendo em vista a dessaturação intra-operatória. Imediatamente após, a ventilação tornou-se muito difícil e os sons respiratórios foram reduzidos do lado direito. A transiluminação do tórax revelou um grande pneumotórax de tensão direita. A toracocentese de agulha foi realizada com uma agulha borboleta de 24 g inserida anteriormente no segundo espaço intercostal direito, na linha média clavicular. A saturação de oxigénio melhorou para 99%. Um dreno torácico formal foi então inserido. O bebê foi devolvido à UCIN.

Pneumotórax neonatal é uma condição de risco de vida associada a uma alta incidência de mortalidade e morbidade. O pneumotórax peri-operatório em recém-nascidos não é uma ocorrência comum. É uma complicação reconhecida de certos procedimentos, como a inserção da linha subclávia ou jugular ou a cirurgia laparoscópica. Existem poucos relatos de casos descrevendo pneumotórax perioperatório em recém-nascidos em circunstâncias não usuais. Relatos de Glaisyer e Way não identificaram causas específicas, mas em 2 dos 3 casos, a traquéia foi reintubada usando uma bougie. Nos relatos de Sabar et al. e Iannoli et al., o pneumotórax ocorreu durante a broncoscopia fibrosa flexível realizada antes do reparo de uma fístula traqueo-esofágica e como resultado de uma dobra no tubo reservatório de um circuito Jackson-Rees, respectivamente. O pneumotórax está associado a uma série de achados clínicos, incluindo uma expansão torácica desigual, diminuição dos sons respiratórios, hiper-resonância torácica na percussão, diminuição da pressão arterial, freqüência cardíaca e saturação de oxigênio, bem como um estreitamento da pressão de pulso. A radiografia de tórax é o padrão-ouro para o diagnóstico de pneumotórax em situações não-emergentes. A transiluminação do tórax neonatal é uma técnica amplamente utilizada nas UCNIs para confirmar o diagnóstico de pneumotórax, mas a maioria dos anestesiologistas pode não estar familiarizada com esta técnica. É utilizada uma fonte de luz portátil transiluminante de alta intensidade com uma sonda de luz de fibra óptica flexível. Com a luz ambiente escurecida, a sonda é colocada apenas acima do mamilo no tórax do neonato supino. Depois é levantada e colocada abaixo do mamilo. A luz transiluminante pode ser aplicada o tempo necessário em cada lado do tórax, uma vez que a sonda permanece fria. Um pneumotórax aparece como uma área translúcida na cavidade torácica. O parênquima pulmonar é opaco. Com um pneumotórax maciço, todo o hemitórax afectado se ilumina. A espessura do tórax do neonato e a densidade muito baixa do ar proporcionam condições ideais para detectar vazamentos de ar pulmonar por transiluminação em neonatos. A Figura 1 demonstra um pneumotórax como visto com a transiluminação. A transiluminação é mais benéfica na detecção de um pneumotórax súbito e com risco de vida, o que requer terapia imediata. Esta técnica pode estar mais facilmente disponível na sala de cirurgia do que uma radiografia de tórax. Recentemente, a ultra-sonografia também tem sido utilizada em adultos para diagnosticar o pneumotórax. Não há literatura sobre o seu uso na população pediátrica. No caso 2, o diagnóstico precoce com transiluminação guiou o tratamento antes que ocorresse instabilidade hemodinâmica. Uma vez feito o diagnóstico de pneumotórax de tensão, o tratamento imediato deve ser realizado para prevenir morbidade e mortalidade graves. Em um paciente instável, o tratamento rápido geralmente necessita de toracocentese com agulha de pequeno calibre na segunda linha midclavicular do espaço intercostal ou na quinta linha midaxilar do espaço intercostal. Segue-se então um dreno torácico formal.

Pneumotórax em neonato como visto pela transiluminação

Em ambos os casos, houve uma série de eventos que ocorreram antes do diagnóstico de pneumotórax. Estes incluíram intubação endotraqueal sobre uma bougie, dessaturação, sucção do ETT, ventilação difícil e aumento da pressão das vias aéreas. Pneumotórax pode ter ocorrido devido a trauma da bougie ou durante a aspiração do ETT ou devido a flutuações na pressão positiva durante os períodos de transição entre intervenções clínicas.

Um padrão de múltiplas intervenções clínicas incluindo uma aparente necessidade de re-intubar, intubação usando um adjunto como uma bougie, aspiração do ETT e aumento da pressão das vias aéreas durante o período perioperatório deve levar a um alto índice de suspeita para um pneumotórax. Transillumination can aid in early diagnosis and treatment to prevent morbidity associated with this potentially fatal complication.