DISCUSSÃO
Nossos resultados de estudo demonstraram que a maioria dos centros médicos de New Jersey que foram avaliados atualmente usam o método bolus de administração de sulfato de magnésio. As doses baseadas no peso diferiram dentro das instituições, dependendo do médico do departamento de emergência que fez o pedido; entretanto, as dosagens estavam dentro da faixa previamente publicada de 25 a 100 mg/kg/dose3-7 e também refletem o que é atualmente recomendado no Pediatric & Neonatal Dosage Handbook.9 O Centro Médico D adotou a política de utilizar sulfato de magnésio de infusão contínua em sua UTIP, sem utilizar rotineiramente uma dose em bolus no departamento de emergência.
Apesar da falta de dados concretos sobre seu mecanismo de ação, o sulfato de magnésio intravenoso tem sido utilizado para tratar pacientes asmáticos há mais de 25 anos, sendo o primeiro estudo publicado em 1987 por Okayama e colegas.13 Eles avaliaram os efeitos broncodilatadores do sulfato de magnésio em 10 pacientes adultos asmáticos, medindo a função pulmonar após a administração de 250 mg de sulfato de magnésio por via intravenosa. Seus resultados os levaram a concluir que o sulfato de magnésio intravenoso produz broncodilatação rápida e acentuada quando administrado a pacientes com asma leve. Seguiu-se o primeiro estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, realizado por Skobeloff e colegas,14 que foi publicado em 1989. Os pesquisadores randomizaram β – pacientes resistentes aagonistas para receber uma infusão salina normal ou uma infusão de 1,2 g de sulfato de magnésio em um período de 20 minutos. Assim como seus colegas antes, eles também demonstraram uma melhora na função pulmonar em pacientes tratados com a terapia com sulfato de magnésio, com o mínimo de reações adversas aos fármacos. Desde essas primeiras publicações em pacientes adultos, houve uma série de estudos realizados em pacientes pediátricos que avaliaram uma variedade de doses baseadas no peso, bem como frequências de administração de sulfato de magnésio.3-7 Pacientes nesses estudos foram classificados como tendo asma moderada a grave, e as doses de sulfato de magnésio variaram de 25 a 100 mg/kg/dose.3-7 Seguindo a prática dos estudos anteriores, o sulfato de magnésio para esses pacientes foi administrado como dose única durante um período de 20 ou 35 minutos. Embora a maioria dos estudos tenha demonstrado um benefício clínico ao utilizar sulfato de magnésio no tratamento de uma exacerbação aguda da asma, 1 estudo7 não chegou à mesma conclusão. Este estudo foi único, pois todos os pacientes com exacerbação moderada a grave da asma foram randomizados para receber 75 mg/kg/dose de sulfato de magnésio intravenoso ou placebo, ao invés de administrá-lo apenas a pacientes que não responderam β2-agonistas. Não encontraram diferença estatisticamente significativa em seu desfecho primário, que foi o grau de melhora avaliado pelos escores do índice pulmonar em um período de 120 minutos.
A prática da infusão contínua é suportada por 1 estudo retrospectivo em crianças8, bem como alguns relatos de casos em pacientes adultos15,16 e foca na manutenção de concentrações constantes de magnésio, ao invés de picos e cochos. A revisão retrospectiva do quadro, realizada por Glover e colegas8, avaliou um total de 40 pacientes que foram tratados com sulfato de magnésio intravenoso para uma exacerbação aguda da asma. Verificaram que os pacientes que pesaram menos ou igual a 30 kg receberam uma dose média de magnésio de 21,6 ± 6 mg/kg/h após receberem uma dose média de bolo de 35,3 ± 12,7 mg/kg e os pacientes que pesaram mais de 30 kg receberam uma dose média de magnésio de 14,6 ± 4,2 mg/kg/h após receberem uma dose média de bolo de 21,9 ± 9,9 mg/kg. Reações adversas cardiovasculares principais não foram relatadas durante a infusão de sulfato de magnésio. Embora ainda não tenham sido estabelecidas concentrações séricas alvo de magnésio durante uma infusão contínua, os autores deste estudo visaram uma concentração sérica de magnésio entre 3 e 5 mg/dL. Da mesma forma, o centro médico D visa concentrações séricas de magnésio de 3,5 a 5,5 mg/dL.
A principal preocupação de segurança durante a administração de sulfato de magnésio intravenoso é a instabilidade hemodinâmica, principalmente a hipotensão.17 Apenas 1 paciente em nosso estudo experimentou hipotensão durante uma dose em bolus de sulfato de magnésio. A dose de 40 mg/kg do paciente estava sendo infundida durante um período de 1 hora, quando o paciente ficou hipotenso. Este tempo de infusão de 1 hora é o dobro do relatado na literatura para esta indicação3-7, bem como o tempo médio de administração dos pacientes avaliados neste estudo. Entretanto, ainda é mais rápido do que o recomendado na bula17 e no Pediatric & Neonatal Dosage Handbook9 para administração geral de sulfato de magnésio intravenoso. A hipotensão deste paciente foi resolvida após diminuir a taxa de infusão e nenhuma outra intervenção foi necessária.
Figure 1 demonstra que pacientes pediátricos neste estudo receberam o tratamento padrão para uma exacerbação da asma, incluindo um broncodilatador de ação curta em combinação com ipratrópio, bem como corticosteróides sistêmicos, como descrito nas diretrizes de 2007 para asma do NIH.1 Mais de 90% dos pacientes receberam albuterol mais ipratrópio. Um paciente não recebeu a combinação e recebeu imediatamente albuterol contínuo após apresentação no departamento de emergência e foi mais tarde admitido na UTIP. Além disso, 8 pacientes receberam corticosteróides sistêmicos antes da admissão no departamento de emergência. Todos estes pacientes foram eventualmente admitidos na UTIP e 1 paciente necessitou de intubação. Estes dados indicam que o sulfato de magnésio intravenoso foi adequadamente utilizado nestes 4 centros médicos como terapia adjuvante em pacientes que não responderam às opções de tratamento padrão.
Quarenta dos 53 pacientes necessitaram de intubação e/ou admissão na UTIP. Como esta revisão retrospectiva do quadro não continha um grupo controle, não foi possível determinar se o uso de sulfato de magnésio intravenoso impediu a admissão hospitalar ou na UTIP. Também fomos limitados com a coleta de dados do centro médico B devido a uma mudança no sistema informático. Além disso, devido à falta de pacientes do centro médico B bem como do centro D, 87% dos pacientes incluídos eram dos centros médicos A e C e poderiam ser uma fonte de viés nos resultados. Outras limitações incluem a determinação do momento exato da administração do sulfato de magnésio e a decisão quanto à disposição do paciente. Muitas vezes a decisão de internar um paciente é tomada antes da administração de sulfato de magnésio intravenoso. Esse processo de decisão também pode se refletir nos resultados do desfecho secundário, que se referem ao número total de pacientes internados. Neste estudo, apenas 3 pacientes (5,6%) receberam alta hospitalar após receberem sulfato de magnésio por via intravenosa.
Outro desfecho secundário avaliado foi a concentração sérica média de soro de magnésio. Ao comparar as concentrações séricas de magnésio que foram obtidas, fica evidente que esta prática também difere entre os centros médicos. Os centros médicos A e C administram sulfato de magnésio intravenoso como dose em bolus; entretanto, o centro médico A não verifica rotineiramente as concentrações séricas de magnésio, enquanto o centro médico C o faz. Em todos os 4 centros médicos, a maioria dos pacientes tinha uma concentração sérica medida acima do valor normal de 1,5 a 2,5 mg/dL. O significado dessas concentrações séricas mais elevadas, bem como qual deve ser a concentração sérica alvo, ainda requer investigação adicional.
Prescrição de práticas e monitoramento do sulfato de magnésio intravenoso varia entre as instituições em Nova Jersey. Independentemente do regime, a administração de sulfato de magnésio intravenoso para o tratamento de uma exacerbação da asma em pacientes pediátricos foi geralmente bem tolerada. Outros estudos prospectivos são necessários para determinar o regime de dosagem ideal de sulfato de magnésio, utilizando medidas objetivas e disposição dos pacientes, com base na dose e regime de sulfato de magnésio que foi administrado.