DISCUSSÃO
Os pacientes que tiveram mais de 2 procedimentos abdominais anteriores devem ser considerados com maior risco de ter um EI. Em nossa revisão, apenas 5 pacientes que sofreram um EI tiveram um único procedimento abdominal prévio e 14 tiveram um mínimo de 2 cirurgias abdominais prévias.
Em nosso estudo, o maior número de EI ocorreu durante a colecistectomia laparoscópica. A colecistectomia laparoscópica foi a operação mais comum associada a lesões fatais no trocarte em um estudo de Bhoyrul et al.3 De 629 lesões no trocarte, 182 envolveram lesão intestinal. Vinte e oito enterotomias ficaram irreconhecíveis durante o procedimento inicial. 4 em sua revisão das complicações relacionadas à colecistectomia laparoscópica relataram uma incidência de 0,87% de lesões intestinais. A incidência de EI durante a colecistectomia laparoscópica em nosso estudo foi de 0,39%. Todos os pacientes, exceto 1, tiveram uma laparotomia prévia. O número médio de operações prévias foi de 2,6 por pessoa.
A cirurgia intestinal representa o segundo maior grupo de procedimentos laparoscópicos realizados em nossa instituição, com incidência de EI de 0,8%. A lesão intestinal intra-operatória é uma das complicações mais comumente relatadas na reparação laparoscópica da hérnia incisional e ventral, com incidência de 1% a 3,5%, de acordo com LeBlanc.5 Heniford et al6 relataram uma incidência de 1,23% de enterotomia em 407 pacientes que realizaram a reparação laparoscópica da hérnia ventral e incisional. Oitenta e nove por cento desses pacientes foram submetidos a cirurgias abdominais prévias. Em nossa experiência, a incidência de EI em pacientes que tiveram hérnia laparoscópica reparada foi de 1,9%. Mas em nosso estudo, incluímos todas as hérnias inguinais, ventrais, hiatais e paraesofágicas. Cada paciente teve uma média de 3,8 laparotomias prévias, sendo este o único grupo em que 2 pacientes desenvolveram fístula enterocutânea após a reparação de hérnia laparoscópica complicada pelo EI. Estas fístulas acabaram por cicatrizar sem cirurgia posterior.
Tivemos apenas 4 pacientes que tiveram lise de aderências realizada por obstrução intestinal pequena ou dor pélvica crônica e todos tinham um EI. O sucesso e segurança da cirurgia laparoscópica em pacientes com obstrução intestinal permanece duvidoso. Segundo Shayani et al,7 a aderência laparoscópica para dor abdominal crônica e obstrução intestinal recorrente é segura e eficaz. No entanto, todos os pacientes em seu estudo que foram submetidos a uma adesiólise após a hospitalização por obstrução intestinal aguda, sofreram enterotomias sustentadas. Swank et al8 estudaram adesiólise laparoscópica em 157 pacientes com dor crônica. Quatro das 11 enterotomias inadvertidas do intestino não foram reconhecidas durante o procedimento, e 1 paciente morreu no segundo dia de pós-operatório. O tratamento laparoscópico da obstrução aguda do intestino delgado só foi possível em metade dos pacientes, em um estudo de Wullstein et al.9 Após comparar o tratamento laparoscópico da obstrução aguda do intestino delgado adesivo com a laparotomia convencional, ele concluiu que, embora a recuperação pós-operatória tenha melhorado, o risco de complicações intra-operatórias aumentou. Além disso, ele observou que as perfurações intestinais intra-operatórias eram mais frequentes em pacientes com mais de uma operação abdominal aberta prévia. Quatro pacientes que apresentavam um EI não reconhecido em nossa instituição, apresentaram febre, taquicardia, dor abdominal crescente, peritonite e outros sinais de sepse. O aumento da vigilância contra quaisquer sinais de sepse no pós-operatório leva ao rápido reconhecimento de um problema e evita atrasos desastrosos no tratamento. Com base na literatura e na revisão de nossas complicações, não oferecemos mais cirurgia laparoscópica a pacientes com obstrução intestinal aguda.
Intectomia involuntária é potencialmente uma complicação letal da cirurgia laparoscópica. Apesar de não terem sido relatadas mortes em nossa instituição, não é incomum a morte por enterotomia inadvertida. 10 verificaram que a taxa de mortalidade associada à lesão intestinal durante a laparoscopia foi de 3,6%. Vários estudos também relataram taxas de mortalidade variando de 0,6% a 3,4% após a reparação laparoscópica de hérnia ventral.11
A enterotomia involuntária é a complicação grave mais comum na reparação laparoscópica de hérnia ventral que pode resultar em sepse e morte se não for reconhecida em tempo hábil.12 Deve-se ressaltar que um EI pode não ser reconhecido na cirurgia laparoscópica abdominal, por causa da retração intestinal fora do campo de visão, ao contrário da cirurgia aberta quando a lesão intestinal é mais facilmente vista e pode ser reparada.
Sentimos que nossa experiência em cirurgia laparoscópica abdominal e a freqüente revisão departamental das complicações tem levado a uma melhor seleção dos pacientes e a uma maior vigilância. Dada a complexidade e a curva de aprendizado da cirurgia laparoscópica avançada, os cirurgiões são estritamente credenciados e monitorados. O diretor da laparoscopia e o presidente da cirurgia credenciam todos os cirurgiões que realizam cirurgias laparoscópicas. Outras medidas de segurança incluem:
- p> Cirurgiões treinados lavam diretamente com os cirurgiões a serem credenciados.
- p>p>urgiões devem procurar ajuda em casos difíceis, e todos os cirurgiões devem estar dispostos a lavar-se e ajudar-se mutuamente quando necessário.
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All outcomes are followed.
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Patients with a history of multiple open abdominal surgeries should have the initial trocar placed away from any scars to avoid bowel injury.
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In patients with extensive intraabdominal adhesions, difficult anatomy or bleeding, failure to progress during dissection is an indication for expedient conversion to an open procedure.
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The presence of bile or enteric contents not secondary to dissection should alert the surgeon to a possible intestinal injury.
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Any suspected areas of injury or ischemia should be checked and rechecked.
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All gastric anastomoses should be tested for a leak by distention with air under saline submersion and then methylene blue dye. Todas as anastomoses de baixo cólon devem ser testadas por distensão com solução de iodo.
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Patientes com início súbito de taquicardia, febre inexplicada ou quaisquer outros sinais de sepse no pós-operatório, requerem uma investigação imediata para lesões intra-operatórias não reconhecidas, tais como enterotomia inadvertida.Não aconselhamos operações laparoscópicas para pacientes com obstrução intestinal aguda ou crônica com distensão massiva.
Desde que os resultados deste estudo foram apresentados aos cirurgiões do Monmouth Medical Center, no último ano houve apenas um EI, a partir de uma inserção de trocarte reconhecida no momento da cirurgia. Parece que houve um benefício significativo em rastrear e relatar o IE.
Este é um estudo vigilante da enterotomia inadvertida permitida pelo sistema de relato independente de complicações pelos residentes cirúrgicos do Centro Médico de Monmouth. O processo corretivo de apresentação de complicações em conferências de morbidade e mortalidade e o aconselhamento pessoal pelo Presidente contribuíram para nossa experiência atual de 1 enterotomia inadvertida ao longo do ano passado. A cultura do departamento de cooperação intra-operatória também melhorou os nossos resultados. Incentivamos a adoção desta abordagem para qualquer hospital que pratique cirurgia laparoscópica. Continuamos a tentar fazer da cirurgia um “concerto” e não um “concurso”
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