Discussão
O desenvolvimento da embriologia do pâncreas humano é complexo, resultando em muitas variações pancreático-mobiliares congênitas diferentes . O pâncreas humano desenvolve-se a partir dos botões pancreáticos ventral e dorsal cuja fusão provoca a anastomose dos ductos pancreáticos na 6ª a 7ª semana embriológica . O ducto pancreático ventral e a parte distal do ducto pancreático dorsal são anastomosados e formam a MPD de Wirsung, enquanto a parte proximal do ducto pancreático dorsal se torna a APD de Santorini . O ducto pancreático maior se abre na ampola de Vater, e o ducto pancreático menor se abre na papila menor . Qualquer alteração da anatomia do ducto pancreático descrita é considerada uma variação, ou anomalia, do sistema de ducto pancreático.
No nosso estudo, utilizamos a classificação convencional do sistema de ducto pancreático, que classifica a anatomia do ducto pancreático em cinco tipos. O tipo 1 é caracterizado por uma configuração bífida com Wirsung como ducto dominante, o tipo 2 é caracterizado por uma configuração bífida com Santorini como ducto dominante, o tipo 3 é caracterizado por um ducto rudimentar não drenante ou ausente de Santorini, o tipo 4 é caracterizado como pâncreas divisum e o tipo 5 é caracterizado como ansa pancreática (Fig. 1) .
Em muitos dos artigos que encontramos na literatura, os autores não utilizaram este tipo de classificação; em vez disso, usaram o termo “ducto pancreático normal” para descrever um pâncreas que poderia ser classificado como tipo 1, 2, ou 3. Portanto, não conseguimos separar os pacientes entre esses três grupos, e os apresentamos como um tipo único de anatomia de ducto pancreático normal (Tabelas 2 e 3,3, ). Além disso, alguns autores utilizaram um tipo diferente de classificação do ducto pancreático (por exemplo Bang et al (2006) ; Bulow et al (2014) ), e a correspondência foi feita de acordo com as descrições que utilizaram para o tipo de ducto pancreático que estudaram.
Tabela 2
| Autor | No. de sujeitos examinados | Tipo de sujeitos | No. de normal | Pancreas divisum | Outros tipos específicos de anomalias |
|---|---|---|---|---|---|
| Filippo et al | 350 | Living patient | 321 | 18 | 11 |
| Adibelli et al | 1,158 | Living patient | 1,091 | 54 | 13 |
| Bulow et al | 927 | Healthy volunteers | 838 | 89 | – |
| Bang et al | 582 | Living patient | 531 | 19 | 32 |
| Kamisawa et al | 256/3,210 | Living patient | 175 | 81 | – |
| Shahriah et al | 65 | Cadaver | 55 | 9 | 1 |
| Kim HJ et al | 4,097/10,243 | Living patient | 4,054 | 40 | 3 |
| Oracz et al | 300 | Living patient | 252 | 33 | 15 |
| Uomo et al | 485/650 | Living patient | 437 | 26 | 22 |
| Prasanna et al | 40 | Cadaver | 38 | 2 | – |
| Total | 8,260 | 8 living patients | 7,792 (94.3%) | 371 (4.5%) | 97 (1.2%) |
| 1 healthy volunteers | |||||
| 2 cadavers |
Our study comprises a review of PubMed and Google Scholar databases. It looks into the anatomical variations of the pancreatic duct system as they are described in 10 eligible articles. A total of 8,260 human patients (adults and children) were included. We used the classification of the pancreatic duct system that was described above as the most complete and representative. A anatomia normal do ducto pancreático como é definida pelos tipos 1, 2 e 3 foi descrita em 7.792 pacientes (94,3%) (Tabelas 2 e 3, 3, ) (Fig. 3).
apresentação esquemática da presença dos tipos de ducto pancreático.
Em nosso estudo, outras anomalias do sistema de ducto pancreático foram descritas em 97 pacientes (1,2%) e incluíram ansa pancreática (0,25%), pâncreas anular, anomalias de duplicação, santorinicele, APBU, e anomalias raras não especificadas. Apenas três artigos relataram 36 pacientes com ansa pancreática (0,4%) , e apenas um artigo relatou dois casos de pâncreas anular e um único paciente com santorinicele . Anomalias de duplicação foram relatadas em apenas dois artigos. O primeiro, de Bang et al (2006), descreveu 32 pacientes com anomalias de duplicação que não foram descritas separadamente dos tipos 1 – 5 . O segundo artigo, de Uomo et al (1995), descreveu 22 pacientes que foram separados dos tipos 1 – 5 como anomalias raras . A APBU foi descrita como uma variante em cinco estudos que relataram 121 pacientes (1,4%) como tendo essa anomalia . Apenas um artigo relatou uma APD que se abriu na terceira papila . Dois artigos estudaram cadáveres e relataram resultados de pâncreas humanas que incluíam descrições dos ductos pancreáticos diferentes do modelo pancreático habitual utilizado pelos médicos clínicos e também utilizado nesta revisão . Para incluir esses dois estudos em nossa revisão, convertemos seus resultados para os tipos convencionais (1 – 5) usando suas descrições dos ductos pancreáticos.
Anomalias anatômicas são consideradas um fator de predisposição a doenças do pâncreas como pancreatite ou comprometimento da função exócrina do pâncreas . O pâncreas divisum é especialmente considerado por muitos autores como um fator de risco para pancreatite crônica . Nesta revisão, descobrimos que, na maioria dos casos, não houve correlação entre o pancreas divisum e a doença pancreática, embora alguns autores ainda apóiem que o pancreas divisum possa desempenhar um papel na pancreatite crônica. Além disso, Oracz et al (2006) demonstraram que crianças que sofrem de pancreatite crônica têm pancreatite divisum com mais freqüência e têm os piores resultados. No entanto, muitos autores sustentam que os indivíduos com pancreatite divisum são geralmente assintomáticos, e as percentagens de pancreatite crônica não diferem entre estes pacientes e aqueles com anatomia de canal pancreático normal. Pelo contrário, o pâncreas anular ou circunportal é considerado um forte fator positivo para a fístula pancreática pós-operatória após uma pancreatectomia e deve ser levado em consideração seriamente antes da cirurgia pancreática . A ansa pancreática também é considerada um fator relevante para o início da pancreatite crônica . A morfologia da DPM tem um papel significativo nas anastomoses pancreáticas, sendo necessária uma investigação para determinar suas correlações antes dos procedimentos pancreáticos .
Nosso estudo tem várias limitações. Primeiro, foi uma revisão sistemática dos dados coletados em vários artigos que utilizaram classificações diferentes para a descrição do sistema de ducto pancreático nos pacientes estudados. Em segundo lugar, os estudos foram prospectivos ou retrospectivos, e os sujeitos estudados foram de diferentes populações. Por exemplo, dois artigos utilizaram cadáveres humanos, um examinou pessoas saudáveis e os restantes sete estudos envolveram pacientes que sofriam de uma doença do pâncreas ou do sistema de ducto biliar (por exemplo, coledocolitíase) (Tabela 1). Finalmente, alguns autores fizeram discriminação entre diferentes anomalias raras, enquanto outros as incluíram como tipos 1 – 5 juntamente com sujeitos que não tinham esse tipo de variação (por exemplo, pacientes com APBU às vezes eram referidos como um grupo separado, e outras vezes sua presença era sobreposta por outros tipos anatômicos). Para superar esse possível viés, é necessária uma estratégia de registro multicêntrico prospectivo usando um grande número de sujeitos.