Discussão
O diagnóstico de nó verdadeiro do cordão umbilical antenatalmente não tem sido comumente relatado na literatura. Este é o primeiro caso relatado de nó verdadeiro do cordão umbilical em Nnewi. Em um estudo anterior do nó do cordão umbilical envolvendo 5575 partos que incluiu 18 recém-nascidos com nós verdadeiros, concluiu-se que a ultrassonografia abdominal de rotina para visualização da inserção abdominal, segmentos do cordão umbilical livres de cordão e flutuantes durante a avaliação do volume de líquido amniótico são insuficientes para fazer o diagnóstico do nó do cordão umbilical. Chegaram a essa conclusão pelas seguintes razões. Primeiro, as ecografias do segundo trimestre realizadas em todas as mulheres foram normais, sem qualquer anormalidade do cordão umbilical detectável. Em segundo lugar, 13 das 18 mulheres que finalmente tiveram verdadeiros nós também tiveram ultra-sonografia Doppler colorida no terceiro trimestre, momento em que a anormalidade do cordão falhou prenatalmente. Em um desses casos, o diagnóstico poderia ter sido feito com imagens coloridas, mas múltiplos laços de cordas foram confundidos com padrão anormal. Terceiro, nós verdadeiros foram erroneamente diagnosticados prenatalmente em dois casos, porque não foram confirmados no parto.
Um número de fatores foi descrito para aumentar a predisposição ao cordão umbilical verdadeiro. Os verdadeiros nós podem surgir de movimentos do feto no útero. No início da gravidez, este evento é mais provável que se desenvolva porque há relativamente mais líquido amniótico presente e ocorre normalmente um maior movimento fetal. Os nós verdadeiros também estão associados à idade materna avançada, multiparidade, fetos masculinos e longos cordões umbilicais. Estes fatores são aplicáveis à Sra. AC, nossa paciente. Ela tinha 39 anos, grande multiparidade, fez o parto de um bebê masculino e tinha um cordão umbilical muito longo. Um cordão umbilical médio é de 55 cm de comprimento, com um diâmetro de 1-2 cm e 11 hélices. Apesar disso, o momento exato em que o nó verdadeiro ocorreu no caso índice não pôde ser determinado.
Desde a AG em que o nó verdadeiro realmente ocorre ainda não está claro, nós verdadeiros são difíceis de diagnosticar prenatalmente. Isto acontece porque, segundo os relatos, eles se formam nos três trimestres e durante a varredura, o comprimento total do cordão umbilical não é rotineiramente visto. Além disso, durante o terceiro trimestre, partes do cordão podem estar obscurecidas ou escondidas pelo feto; portanto, a confiança na ultra-sonografia para o diagnóstico do nó verdadeiro pode ser enganosa. Alguns outros pesquisadores são da opinião que nós verdadeiros se originam intra-parto e, como tal, não há uma aparência característica de nó verdadeiro pré-natal.
Não obstante, o diagnóstico pré-natal do nó verdadeiro do cordão umbilical tem sido demonstrado por meio da ultra-sonografia, que mostrará “padrão de trevo” em imagens de escala de cinza. Embora a ultrassonografia tenha sido feita para o nosso paciente, o diagnóstico não foi feito. Com a ultrassonografia pré-natal se tornando mais disponível nos países em desenvolvimento, a expectativa é que muitos fetos afetados agora sejam reconhecidos antes do parto e isso permitirá que as famílias e os obstetras estejam preparados para o nascimento de uma criança afetada. Além disso, após o diagnóstico in utero, pode ser feito um acompanhamento imediato e próximo com cardiotocografia (CTG) e o parto urgente será realizado na presença de anormalidades no rastreamento da freqüência cardíaca fetal.
A perda fetal quadruplicada tem sido relatada como resultado do nó verdadeiro, aparentemente porque os vasos do cordão umbilical podem ser comprimidos quando o nó se aperta. Isto poderia explicar o desaparecimento fetal observado no nosso caso atual. Falsos nós, por outro lado, não têm nenhum significado clínico conhecido.
Algumas condições podem melhorar a detecção pré-natal de nós umbilicais usando imagens ultrassonográficas. Por exemplo, em gémeos monoamnióticos onde a verdadeira condição do nó foi propositadamente procurada. No entanto, apesar do presente caso ter sido o de singleton, nossa experiência atual está limitada à observação incidental.
Um parto cesáreo pode ser considerado se for feito o diagnóstico de um nó de cordão verdadeiro. O parto vaginal geralmente não é encorajado, embora alguns obstetras vejam isso de forma diferente. Por exemplo, se a AG estiver próxima do termo, pode-se tentar um ensaio de parto, já que a maioria dos nós parece estar protegida contra a oclusão pela maior espessura da geléia da Wharton e o grande raio da medula nesta AG. Se solto, um nó verdadeiro não levará ao comprometimento fetal, uma vez que a circulação fetal é mantida. No entanto, no momento da descida fetal pelo canal de parto, o nó pode ser apertado. O nó de aperto pode ocluir a circulação fetal resultando num desaparecimento intra-uterino. Portanto, a geleia da Wharton ao redor dos vasos fetais tem o potencial de resistir a forças de torção e compressão significativas. Ocasionalmente, a geleia adequada da Wharton pode não se desenvolver em todos os segmentos do cordão. Quando isso ocorre, os vasos fetais não estão mais protegidos das forças de torção e são propensos à oclusão se torcidos o suficiente para levar à morte do feto no útero. Neste caso, o recém-nascido morreu após o nascimento (1-min-Apgar: 2). Isto pode sugerir que a causa da morte pode ter sido desencadeada no segundo estágio do trabalho de parto com pouca ou nenhuma identificação, considerando que a freqüência cardíaca fetal foi monitorada de perto, embora de forma intermitente. Além disso, outros possíveis motivos para o óbito do feto não puderam ser identificados. A mulher não teve coágulo retroplacentário e não foi feita autópsia.
Em contraste com esta recomendação, podem existir níveis consideráveis de apreensão entre os pais e os obstetras quando são feitas tentativas de tentativa de parto vaginal. Retrospectivamente, no nosso caso, o parto por cesariana teria sido justificado. Assim, a incerteza estabelece a utilidade dos testes pré-natais no acompanhamento de gravidezes com nós verdadeiros. Novamente, a Doppler-sonografia pré-natal e o rastreamento da freqüência cardíaca fetal contínua sub-partotal também poderiam ter sido feitos para esta mulher.