DISCUSSÃO
A terceira edição da Classificação Internacional dos Transtornos da Cefaléia (ICHD-III beta)3 propôs critérios diagnósticos para a cefalalgia cardíaca. Basicamente, a dor de cabeça é considerada uma apresentação atípica de angina, que seria agravada pelo esforço e não acompanhada de fotofobia ou fonofobia. As alterações patológicas observadas pelo ECG e marcadores cardíacos elevados são consideradas como evidências objetivas de IM, e a relação causal entre dor de cabeça e IM deve ser demonstrada. Esta paciente tinha uma história de dor de cabeça de esforço, e sofreu outro episódio ainda mais grave no dia do infarto do miocárdio. Também foram encontradas a elevação do segmento ST-T e a anormalidade do movimento da parede regional, bem como a elevação dos marcadores cardíacos. Seus sintomas desapareceram paralelamente à resolução da isquemia miocárdica após a ICP, sem recidiva posterior. Sua manifestação é consistente com os critérios da cefaléia cardíaca, mas ainda há algumas questões que requerem maior elucidação para um melhor entendimento e diagnóstico confiável desta doença.
P>Pesquisadores têm proposto várias teorias sobre a patogênese da cefaléia cardíaca. Como as fibras autonômicas aferentes do coração retransmitem seus sinais através das raízes cervicais dorsais, convergindo com fibras somáticas que inervam o pescoço e a face (ou seja, o nervo trigêmeo), acredita-se que a dor referida desempenhe um papel na cefalalgia cardíaca.2,4,5 Em segundo lugar, uma redução súbita do débito cardíaco secundário à IM reduz o retorno venoso cerebral e aumenta a pressão intracraniana, o que produz uma sensação de distensão nociceptiva.6,7 O terceiro mecanismo postula que mediadores neuroquímicos liberados durante a IM – como a serotonina ou bradicinina – resultam em vasodilatação/espasmo cerebral e subsequentes dores de cabeça.4,8 Neste caso, a dor de cabeça e a dor nucal poderiam ser explicadas como dor referida ao dermatoma dos nervos somáticos. A tontura, taquicardia e pressão arterial elevada do paciente sugeriram redução do débito cardíaco e tônus hiper-simpático secundário a vários mediadores vasoativos.
O desafio diagnóstico da cefalalgia cardíaca é que suas apresentações clínicas são altamente variáveis. A cefaléia pode ser unilateral1 ou bilateral,4,6 e pode envolver uma ou mais regiões frontal, temporal, parietal ou occipital.2,4,6,8 A maioria dos pacientes descreveu-a como “explosiva” ou “trovoada”,4,8 mas alguns relataram apenas dor palpitante ou de espremer.6 A maioria das dores de cabeça foi precipitada por esforço e aliviada por nitroglicerina ou repouso.6,9 Análises prévias constataram que 27% dos pacientes apresentavam apenas dor de cabeça, enquanto cerca de 30% deles também tinham náuseas ou outro fenômeno autonômico.5,7 Como não é realista avaliar todos os pacientes com dores de cabeça como possíveis casos de IM, os fatores de risco cardiovascular fornecem uma forma simples de triagem para pacientes com “dor de cabeça cardíaca”.5-8 A maioria dos casos (> 80%) relatados na literatura tem pelo menos um fator de risco cardiovascular, como a idade mais avançada no início.5,7,8 Se aplicarmos esse conhecimento ao nosso caso, múltiplos fatores de risco cardiovascular (idade, hiperlipidemia, hipertensão, diabetes mellitus) levariam os médicos a incluir a IM como um dos diagnósticos diferenciais da dor de cabeça, e outros estudos diagnósticos não seriam retardados.
Um outro desafio na cefaléia cardíaca é a escolha da ferramenta diagnóstica. O uso de ECG e marcadores cardíacos é simples e amplamente disponível, mas apenas cerca de metade (57%) dos casos apresentava alterações patológicas de ECG ou marcadores cardíacos elevados na apresentação.5 No entanto, ECG e marcadores cardíacos podem parecer perfeitamente normais em alguns pacientes,9,10 e o diagnóstico só poderia ser feito por meio de teste de estresse ou angiograma coronariano – como na angina. O teste de marcadores cardíacos não está disponível universalmente, e o processo é sempre demorado. Entretanto, o diagnóstico tardio da IM pode levar à rápida deterioração clínica em um ambiente de emergência.1,2,7 De acordo com as recomendações da American Heart Association para o tratamento da IM de elevação do ST, o ecocardiograma transtorácico fornece a evidência de anormalidade focal do movimento da parede do ventrículo esquerdo e pode ser uma triagem reveladora em um paciente com achados de ECG de difícil interpretação, assim como neste caso.
Em resumo, a cefalalgia cardíaca é uma causa rara, porém grave, de cefaléia secundária. Nos poucos casos de isquemia miocárdica que apresentavam apenas cefaléia, uma consciência elevada dos fatores de risco cardiovascular permitiria aos médicos identificar mais efetivamente esses pacientes.1,7,8 Embora o ECG e os marcadores cardíacos nem sempre sejam anormais, são os métodos mais simples e mais facilmente disponíveis para avaliar esses pacientes.5 Naqueles cujo diagnóstico tardio causaria deterioração rápida, a ecocardiografia poderia ser outra modalidade de imagem disponível para o diagnóstico de cefalalgia cardíaca.