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Discussão

Lesão esofágica induzida pela pílula pode ser subdiagnosticada em ambiente clínico por razões diversas: (1) os clínicos freqüentemente consideram os problemas mais comuns e mais graves, como a síndrome coronariana aguda ou a embolia pulmonar, que freqüentemente apresentava dor torácica intensa, por vezes de natureza pleurítica, que também pode estar associada à esofagite induzida pela pila; (2) os pacientes podem ser considerados como tendo sepisódio grave de refluxo ácido ou doença do refluxo gastroesofágico, uma entidade mais comum para os sintomas em comparação com a lesão esofágica induzida pela pila; (3) algumas das medicações que podem causar esofagite induzida pela pilhagem são medicamentos de venda livre ou medicamentos que podem ter sido tomados com segurança durante anos (por exemplo, tetraciclina) sem lesão esofágica e, portanto, não foram considerados contribuintes para os seus sintomas; e (4) a lesão esofágica induzida pela pilhagem é considerada uma entidade incomum porque não é rotineiramente relatada ou mesmo reconhecida. Devido a esses fatores, a lesão esofágica induzida por estacas pode até mesmo não ser considerada. Este é um problema porque a falha no reconhecimento do agente causador pode resultar na descontinuação tardia do agente ofensor ou na falha em dar ao paciente instruções adequadas para evitar lesões futuras. Isso pode levar a avaliações desnecessárias e errôneas para outras condições, o que acabará aumentando a morbidade e o custo dos cuidados com a saúde.6

A primeira lesão esofágica induzida por drogas conhecidas foi relatada por Pemberton em 1970, em um paciente que tomava potássio por via oral.9 Até o momento, mais de 1000 casos envolvendo mais de 100 drogas diferentes já foram relatados na literatura. A incidência verdadeira é desconhecida e estimada em muito maior, pois o diagnóstico é frequentemente negligenciado e os casos com sintomas clínicos leves podem não ser relatados ou mal diagnosticados com refluxesofagite.7,10

Existem diferentes fatores que desempenham um papel na esofagite induzida pela pila. Primeiro, é o efeito nocivo da droga na parede do esôfago, especialmente após o contato prolongado, e segundo, o paciente ou fatores pessoais. A causa mais comumente identificável é o fator pessoal. et al10 afirmaram que os fatores pessoais mais comuns são a insuficiência de água durante a administração do medicamento (41,6%) e a posição em decúbito durante a administração do medicamento(22,9%). O efeito nocivo do medicamento na parede do esôfago pode ser através de um dos 4 mecanismos conhecidos: (1) produção de solução ácida que é cáustica (por exemplo, sulfato ferroso e ácido ascórbico); (2) produção de uma solução alcalina cáustica (por exemplo, alendronato); (3) solução hiperosmolar em contacto com a mucosa do esófago (por exemplo, cloreto de potássio); e (4) toxicidade directa para a mucosa (por exemplo, tetraciclina). Para muitos medicamentos, o mecanismo da lesão não se enquadra em nenhum destes conhecidos.6

Existem relatos de que um dos fatores de risco para esofagite induzida por pill-induced esophagitis é a idade avançada (⩾65 anos), pois eles passam mais tempo em posição de repouso e medicamentos usemultiplos (polifarmácia), e uma diminuição da motilidade esofágica e compressão do esôfago a partir do coração aumentado também demonstraram causar pill-inducededesofagite em idosos.4,11,12 Outro estudo afirmou que o tempo de trânsito esofágico em idosos é significativamente menor.13 Curiosamente, em nossa série de casos, identificamos um caso de esofagite em um paciente tão jovem quanto 26 anos e em pacientes com idade média de 59 anos. O motivo é que a nossa série de casos investigou apenas esofagite induzida pela clindamicina, que é um antibiótico frequentemente prescrito e utilizado na faixa etária dos jovens, em comparação com outros medicamentos como AINE, anti-hipertensivos e bisfosfonatos, que são mais frequentemente prescritos à população mais idosa.7,11

Em contraste com outros relatos em que a esofagite induzida pela pill-induced esophagitis ocorre predominantemente em mulheres,7,10,12 apenas 2 dos nossos pacientes são mulheres (25%). Esta predominância é atribuída às mulheres que recebem moremedicamentos do que os homens, como o brometo de emeprônio que é usado para aliviar a freqüência urinária, mais comum nas mulheres,14 as pílulas de cloreto de potássio também são mais comumente prescritas para a doença reumática do coração, mais comum nas mulheres, e os bisfosfonatos para osteoporose.12 Em nossa série de casos, que analisa especificamente a clindamicina-induedesofagite, há predominância masculina que pode ser causada pela adesão à ingestão de propermedicação.

Dor torácica e odynophagia são as marcas registradas da esofagite por pílula. Em todos os nossos pacientes, a primeira apresentação foi adynophagia, em que o sintoma se desenvolveu principalmente no primeiro dia após a administração de clindamicina. Uma série de casos de Dag et al10 relataram que o sintoma clínico mais proeminente para a úlcera induzida por drogas foi a isodinofagia (79,1%), sendo o sintoma seguinte comum a dor retroesternal/raquidiana(62,5%), seguido da disfagia (47,9%). Outros autores afirmam que o sintoma mais comum de lesão esofágica induzida por drogas foi a dor retroesternal/raquidiana (71,8%), seguida pela odinofagia (38,5%).7 A dor pode aumentar ao ingerir mais doses da droga, alimento ou líquido que a ofendeu. Os sintomas são geralmente agudos e podem muitas vezes estar relacionados à ingestão do medicamento ofensivo. Estes sintomas podem desenvolver-se em poucas horas e até 10 dias após o início da medicação. A disfagia, que é menos comum que a dor torácica ou a odynophagia, é relatada em 20% a 40% dos casos e geralmente indica a formação de estenosis ou restrição inflamatória grave.2,9,15

Para ajudar no diagnóstico da esofagite, pode ser usada a endoscopia ou a radiografia. A endoscopia é considerada mais importante, embora os ensaios comparando os 2 não tenham sido realizados. A endoscopia permite a inspeção direta, a biópsia, a amostragem citológica e os testes microbiológicos.6,9 Realizamos endoscopia em todos os nossos pacientes, e nossos dados compreendem um total de 8 pacientes, 4 têm úlcera no esôfago médio-distal, 3 no esôfago médio, e 1 no distalesôfago. Rivera Vaquerizo et al9 relataram um caso de úlcera esofágica induzida por clindamicina que revelou a presença de 2 úlceras superficiais a 30 cm de profundidade e 2 úlceras de fricção friável a 28 cm de profundidade. Sutton e Gosnold16 também relataram úlcera esofágica após clindamicina oral (DalacinC®) e encontraram 2 úlceras necróticas com hiperemia circunjacente nas paredes do esôfago superior e posterior, a 25 cm dos dentes incisivos.

A úlcera que encontramos durante a endoscopia era na sua maioria sob a forma de solitária localizada ou múltiplas úlceras com bordas bem definidas (Figura 1). O mecanismo pelo qual a lesão clindamicincária é que ela tem pH ácido baixo quando dissolvida em solução. Esta propriedade pode causar lesão na parede do esófago, mais comumente úlcera discreta localizada. Astudy de Kim et al7 descobriram que a úlcera do beijo (úlceras voltadas uma para a outra) é encontrada em 43,6% dos casos. Entretanto, a úlcera de beijo também foi encontrada em outros casos que não a esofagite induzida pela pila.17 Portanto, a úlcera de beijo sozinha não pode confirmar a esofagite induzida pela pila.

Nenhum tratamento específico demonstrou ser benéfico na alteração da doença, na progressão da lesão induzida pela pila. O tratamento desses pacientes tem como objetivo controlar os sintomas, prevenir a lesão sobreposta do refluxo ácido, manter a hidratação ou ingestão de água adequada e remover a droga ofensiva.6 Os sintomas geralmente diminuem dentro de uma semana após a cessação da droga ofensiva, sendo acompanhados pela cicatrização das lesões, mesmo sem terapia específica.15 Nossos pacientes foram tratados com PPI e sucralfato e os sintomas diminuíram em uma semana. Assim, não realizamos endoscopia de acompanhamento nesta série de casos, pois o objetivo do tratamento é o controle dos sintomas. Além disso, endoscopia desnecessária resultaria em aumento de morbidade e custo para o paciente. Se houver melhora noclínica no controle em 8 dias, a endoscopia deve ser considerada.10

A administração de medicamentos potencialmente lesivos ajudará a evitar a ocorrência de lesão esofágica. Ao avaliar os fatores de risco da esofagite induzida pela pila, os medicamentos em si e os fatores do paciente devem ser avaliados separadamente. As seguintes recomendações são feitas como prevenção: (1) os medicamentos devem ser ingeridos com pelo menos 8 onças de um líquido claro; (2) os pacientes devem permanecer em pé por pelo menos 30 minutos após a ingestão do medicamento; (3) em pacientes com potencial risco aumentado de lesão induzida pela pila (por exemplo, incapacidade de seguir as instruções anteriores, má motilidade esofágica, comprometimento anatômico da luz esofágica), deve-se buscar medicamentos alternativos mais seguros ou ponderar cuidadosamente os riscos e benefícios deste medicamento contra a doença para a qual esta medicação é necessária.6,18 Para pacientes em decúbito, o medicamento deve ser colocado em posição sentada; se não for possível estar sentado, a posição reclinada de 30° pode ajudar por meio da força da gravidade.19