RELATÓRIO DE CASO
Uma criança de 3 anos de idade do sexo masculino foi admitida com queixas de febre contínua de alto grau, além de inchaço doloroso da perna direita, icterícia e distensão abdominal, progredindo gradualmente ao longo de 20 dias. Antes disso, havia um histórico de trauma trivial sobre o abdômen. Além disso, uma ferida com descarga de pus foi notada desde 8 dias sobre a perna direita. Ao exame, a criança estava febril, taquipneica, pálida, ictérica e edematosa. O abdômen estava distendido com veias dilatadas visíveis e sempre umbigo. Uma enorme massa firme, tenra e fixa de 15 × 10 cm era palpável, ocupando todo o lado direito do abdómen. Suspeitava-se de ser uma massa renal, provavelmente o tumor de Wilms. A auscultação do tórax revelou crepitações finas basais bilaterais, taquicardia e sopro sistólico. A perna direita estava inchada na sua totalidade e um distinto pus de descarga sinusal de 2 × 1 cm foi visto sobre a distal um terço da perna. Hematúria foi notada na cateterização. Suas investigações laboratoriais revelaram o seguinte: hemoglobina de 2 gm%, volume de células embaladas de 28,3 mg/cc, contagem total de 16.000 células/cc, lacerações plaquetárias de 1,82 ml/cmm, anemia hipocrómica microcítica no esfregaço periférico, bem como leucocitose neutrofílica de 80%, e células em forma de banda com contagem de células retic 3%. O tempo de protrombina foi 18,8 s (controle 16,2 s) e tempo de tromboplastina parcial ativada 48 s (controle 26,5 s), produtos de degradação da fibrina (FDP) foram > 2000 ng/ml. Os testes de função hepática revelaram bilirrubina total de 2,0 mg/dl, bilirrubina direta 1,80 mg/dl, AST 79 mg/dl, ALT 44 mg/dl, fosfatase alcalina 247 mg/dl, e albumina sérica foi 1,9gms/dl. A função renal foi ligeiramente alterada com creatinina sérica de 1,2 mg/dl. Os níveis séricos de eletrólitos estavam dentro dos limites de normalidade: Na 127 meq/L, K 4,9 meq/L e Cl 104 meq/L. A ultra-sonografia do abdômen demonstrou uma massa ecogênica heterogênea, lamelada e avascular mista na região perinefrórica direita medindo 13 × 6 × 6,5 cm com bexiga urinária com algum material ecogênico, provavelmente coágulos sanguíneos. Tomografia computadorizada Figura 1 mostrou evidência de contusão do rim direito com hematoma perinefrórico que estava confinado à cápsula renal deslocando a radiografia anterior do ureter da perna direita exibindo alterações de osteomielite em um terço distal da tíbia. O pus da ferida era estéril. A biópsia do osso confirmou osteomielite crônica inespecífica. O paciente foi tratado de forma conservadora com antibióticos intravenosos de largo espectro durante três semanas. Duas unidades de eritrócitos embalados, três unidades de plasma fresco congelado e duas unidades de crioprecipitado foram transfundidas ao longo de um período de 10 dias. A sinusite sobre a perna direita foi explorada, a sequestrectomia foi feita e o membro foi imobilizado. As investigações de acompanhamento mostraram melhora nos parâmetros de hemoglobina e coagulação. Ele estava sintomaticamente melhor, com diminuição gradual da distensão e maciez abdominal. Uma pequena massa palpável estava presente na região lombar direita. O débito urinário foi adequado sem hematúria. A criança estava tomando por via oral e era ambulatorial com gesso in situ. Ele recebeu alta ao final de 4 semanas e foi acompanhado após 2 semanas. Parecia saudável, com uma massa muito pequena e não sensível, palpável na região lombar direita. A ecografia de acompanhamento ainda demonstrou um hematoma perinefróico de 8 × 3 × 5 cm perinefróico direito. A urografia intravenosa revelou um funcionamento normal dos rins. O trombo foi visto na veia cava inferior entre o fígado e as veias ilíacas comuns com múltiplos colaterais retroperitoneais. Recebeu ainda 6 semanas de tratamento com aspirina e antibióticos orais para trombo e osteomielite, respectivamente. O diagnóstico final foi de DIC crônica desencadeada por sepse devido a trauma e osteomielite crônica.
CT scan showing right renal hematoma