p>Os mecanismos de reembolso para os cuidados de saúde incluíram salário, taxa por serviço (FFS), capitação, pagamento por desempenho (P4P), e pagamento baseado em diagnóstico (DRGs, grupos relacionados ao diagnóstico). A maioria dos países tem sistemas mistos que podem incluir algum ou todos esses mecanismos, mas nenhum sistema surgiu como universal, talvez por causa dos pontos fortes e fracos de cada mecanismo e sua viabilidade dentro de um determinado cenário social, político e econômico. Embora esses mecanismos remunerem a quantidade, complexidade e qualidade dos cuidados de saúde em graus variáveis, todos poderiam funcionar mais eficientemente se integrados em tecnologias emergentes de informação em saúde (HIT).
Os mecanismos atuais de reembolso têm tanto pontos fortes como fracos (1). Com os sistemas salariais, não há incentivo para a prestação de qualquer grau particular de cuidado. No FFS, os itens individuais de cuidados são reembolsados retrospectivamente, mas serviços excessivos e cuidados desnecessários ou inadequados podem ser encorajados. Com sistemas prospectivos de pagamento ou capitação, tais como organizações de manutenção de saúde nos Estados Unidos ou o Serviço Nacional de Saúde Britânico, uma quantia pré-determinada é paga por cada paciente inscrito. Embora esses sistemas incentivem a contenção de custos e cuidados preventivos, eles também podem promover subtratamento, encaminhamento excessivo de pacientes complexos e grande número de pacientes por provedor para aumentar a renda, aumentar a carga de trabalho e reduzir a qualidade do atendimento. No sistema DRG, que tem sido usado principalmente para reembolsar hospitais, o pagamento é baseado na classificação dos casos em grupos que definem os “produtos” da saúde, assumindo-se que os pacientes de cada grupo têm diagnósticos semelhantes que requerem a mesma quantidade de serviços. O sistema de DRG, assim como o FFS, tenta vincular o reembolso à extensão dos cuidados prestados, mas os inconvenientes incluem a codificação, o tratamento excessivo e as readmissões excessivas. Finalmente, os sistemas P4P, como o usado nos Estados Unidos para reembolso do Medicare, tentam vincular o pagamento à qualidade, geralmente comparando o desempenho em resultados definidos com o desempenho passado ou o desempenho de outros provedores. Entretanto, ligar o reembolso à qualidade requer um esforço substancial para avaliar o desempenho em medidas rigorosas dos processos ou resultados dos cuidados.
Ikegami (2) tem argumentado que, dadas as deficiências dos sistemas de salário, capitação, DRGs e P4P, o FFS é mais simples de administrar, uma vez que requer mecanismos menos complexos para garantir a função apropriada. Ele aponta que “DRGs e P4P requerem sistemas bem desenhados de identificação, classificação, registro e monitoramento de pacientes”. No entanto, o processo que ele descreve, que caracteriza o sistema de regulação de pagamentos por uma tabela de taxas no Japão, ainda requer processos rigorosos de documentação, faturamento, monitoramento, auditoria médica e revisão de taxas, processos que também podem ser necessários para sistemas de capitação, DRGs e P4P e implementados nesses sistemas com não menor eficiência. O desafio na concepção de um sistema de reembolso reside não só na selecção de mecanismos apropriados, mas também na obtenção, processamento e utilização eficiente das informações necessárias para garantir o seu funcionamento mais optimizado.
Um qualquer mecanismo de reembolso para os cuidados de saúde deve ter em conta a quantidade, complexidade e qualidade dos cuidados. Como a prestação de cuidados para um maior número de pacientes requer um maior esforço por parte do profissional, parece razoável reembolsar pelo menos parcialmente com base na quantidade. Entretanto, todos os casos não são iguais, e um mecanismo para ajustar a complexidade dos casos é necessário para que os cuidados para pacientes mais complexos possam render maior compensação. Finalmente, o reembolso pela qualidade poderia oferecer um incentivo para a melhoria dos cuidados que poderia beneficiar tanto os pacientes quanto todo o sistema de saúde.
Seria difícil para qualquer mecanismo de reembolso único recompensar o desempenho para as três dimensões dos cuidados, mas uma combinação de mecanismos poderia fazer isso de forma viável. A compensação por quantidade poderia utilizar um mecanismo de capitação em que os provedores fossem pagos uma quantia pré-determinada por paciente ou um salário com expectativas de ver um número prescrito de pacientes. O montante do salário ou taxa capita poderia ser ajustado para a complexidade usando o sistema de DRG. Para evitar as deficiências mencionadas acima, o volume de pacientes por provedor assim ajustado poderia ser limitado por faixas-alvo estabelecidas que permitam um tempo razoável para a prestação de cuidados de qualidade. A renda básica gerada poderia ser complementada por um incremento no desempenho em processos estabelecidos ou medidas de resultados de qualidade vinculados aos principais GDD. As medidas de desempenho poderiam ser projetadas para limitar o potencial de tratamento excessivo, subtratamento e codificação com base, em parte, na apresentação do paciente e nos padrões de tratamento por pares. Além de impactar o reembolso, o desempenho abaixo dos padrões da comunidade poderia estimular a revisão pelos pares e intervenções educacionais do provedor.
Obter e processar as informações necessárias para garantir o funcionamento adequado de qualquer mecanismo de reembolso requer o investimento de tempo e esforço substanciais, e recursos humanos limitados provavelmente contribuíram para a ineficiência e até mesmo o fracasso da implementação do mecanismo em vários ambientes. Entretanto, um uso mais otimizado do HIT emergente, especialmente do registro médico eletrônico (EMR), poderia aumentar a precisão, eficiência e viabilidade final de qualquer sistema de reembolso.
O EMR foi definido como um repositório de dados de pacientes em formato digital (3). Embora represente um grande avanço em relação aos gráficos em papel, seu uso está atualmente limitado à entrada de dados para a documentação de atendimento ao paciente, uma tarefa de valor não comprovado (4). Com rara exceção, pouca ênfase é dada a outros usos potenciais das informações inseridas. No entanto, essas informações têm grande potencial para proporcionar o monitoramento de todos os aspectos da assistência médica, incluindo sua quantidade, complexidade e qualidade, e para vincular o desempenho ao reembolso. Ao invés de simplesmente usar a EMR para documentação, ela deve ser utilizada para acumular, sintetizar e analisar dados, compará-los com padrões normativos e detectar padrões e variações que possam impactar tanto o reembolso quanto a melhoria dos cuidados. A adequação e a eficiência do fluxo de trabalho, avaliação e tratamentos do provedor poderiam ser monitorados e analisados. Os dados acumulados sobre a quantidade de pacientes e sua complexidade poderiam direcionar o reembolso de base, seja a justificativa salarial ou a renda capita. O desempenho em medidas definidas associadas a GEDs individuais poderia ser rastreado para cada provedor, em comparação com o desempenho passado e padrões de referência estabelecidos, e formar a base para o pagamento de incentivos (P4P).
Correntemente, a RME é usada principalmente por provedores de saúde, mas poderia ser usada por todas as partes interessadas no sistema de saúde. A integração de dados gerados pelo paciente no EMR tem sido defendida (5), e em alguns EMRs os pacientes são capazes de visualizar seus próprios registros médicos, renovar prescrições, marcar consultas e se comunicar com os prestadores de serviços. O envolvimento dos pacientes poderia ser expandido para incorporar queixas e sintomas, monitorar o curso da doença e a resposta à terapia, e avaliar o cumprimento e a satisfação com os cuidados. Módulos para educação e cuidados preventivos do paciente poderiam ser incorporados, e apresentações visuais interativas, dispositivos eletrônicos pessoais e tecnologia de reconhecimento de voz poderiam facilitar a interação com o prontuário. As informações inseridas poderiam ser rastreadas e analisadas para não apenas melhorar a qualidade, mas também definir a complexidade, aumentar a precisão da atribuição dos GDH, prevenir a codificação e garantir a justiça da remuneração.
Usando o EMR, as organizações de saúde, tais como hospitais, clínicas ou grupos médicos, poderiam monitorar continuamente o processo de atendimento para antecipar as mudanças nas necessidades de recursos e melhorar a eficiência do atendimento. Os dados da EMR poderiam ajudar na geração de orçamentos em tempo real que tabulem as despesas, o reembolso e a projeção da alocação futura de recursos. Os padrões de prática dos provedores hospitalares, o cumprimento de benchmarks e a satisfação e resultados dos pacientes podem ser monitorados para ajudar no processo de melhoria da qualidade e assegurar a adesão aos padrões dos órgãos certificadores.
Fontes de financiamento, como companhias de seguro ou agências governamentais, poderiam obter dados diretamente da EMR para orientar o reembolso. Requisitos uniformes para extração de informações e critérios sobre os quais basear o reembolso precisariam ser estabelecidos, e seriam necessários mecanismos para garantir a privacidade do paciente, mas a transparência para todas as partes interessadas facilitada por um sistema informático comum poderia promover a justiça, a eficiência, a economia e a confiança mútua. O estabelecimento de taxas é um processo complexo e necessariamente arbitrário que deve ser realizado por consenso, como ditado pelas economias locais, mas o computador pode facilitar a revisão periódica das taxas, revelando a complexidade e adequação dos cuidados necessários para o tratamento de condições específicas ou DRGs.
Do ponto de vista dos médicos, os EMRs atuais são pesados, ineficientes e tediosos de usar (6). Seus desenhos devem ser mais intuitivos, menos desordenados com informações estranhas e mais fáceis de usar, atributos que foram associados à implementação bem sucedida dos EMR (3,7). A maioria dos EMRs são projetados por programadores que não fornecem cuidados de saúde, mas a prática médica envolve fluxos de trabalho únicos que não são óbvios para os não-provedores. O estudo detalhado dos fluxos de trabalho dos médicos deve direcionar o projeto dos EMRs, ou os EMRs poderiam ser projetados por médicos praticantes com habilidades de programação. Aspectos dos EMRs devem ser individualizados com relação a cada especialidade ou subespecialidade médica para otimizar a documentação, recuperação de dados, análise e mecanismos de remuneração específicos para aquela especialidade.
Ikegami afirma que como os médicos não são treinados para praticar eficientemente, a eficácia dos GDH, P4P e sistemas de pagamento prospectivos pode ser limitada (2). Entretanto, tais limitações podem ser superadas através do aumento da eficiência da prática médica, meta que poderia ser fomentada através do uso do EMR tanto no treinamento formal dos médicos quanto na educação médica contínua. Para cada especialidade médica, a grande maioria dos cuidados médicos está dentro de uma faixa padrão muito bem definida, e o computador pode detectar variações na prática fora dessa faixa, ajudar a monitorar e orientar a prática, e fornecer feedback para a educação contínua. Como parte deste processo, a EMR poderia incorporar diretrizes, materiais de referência e acesso rápido online às principais bases de dados de literatura e artigos originais. Registros individuais de pacientes poderiam ser automaticamente referenciados a materiais educacionais ligando palavras-chave em bancos de dados a DRGs dentro da EMR. Conjuntos de pedidos padronizados universais para tratamentos comuns poderiam ser adotados para cada especialidade médica e seu uso dentro da EMR (entrada de pedido computadorizado do provedor) poderia ajudar a orientar a prática. A este respeito, foi demonstrado que a EMR pode realmente influenciar as decisões tomadas pelos prestadores (3).
O reembolso ideal dos cuidados de saúde deve ser responsável não só pela quantidade de cuidados prestados, mas também pela complexidade e qualidade desses cuidados. Qualquer mecanismo para isso exigirá a acumulação, síntese e interpretação de informações para orientar a remuneração e, ao mesmo tempo, melhorar a eficiência e a qualidade dos cuidados de saúde. A EMR é ideal para desempenhar um papel central na realização deste objetivo, e o investimento de recursos para expandir este papel é susceptível de beneficiar todo o sistema de saúde.