Psychosis of Epilepsy: Psychosis in a Patient With a Negative Continuous Electroencephalogram

Foi bem estabelecido que pacientes com epilepsia têm uma taxa aumentada de desenvolvimento de um distúrbio psicótico (1). Na população geral, o risco de um distúrbio psicótico é de 0,4%-1%, mas este risco é aumentado para 5,6% entre os pacientes com epilepsia (2, 3). De interesse, o inverso também é verdadeiro: entre pacientes com transtorno psicótico, o risco de desenvolver um distúrbio psicótico é 2,3 vezes maior do que na população geral (4).

O caso seguinte destaca a necessidade dos clínicos estarem atentos à psicose em pacientes com epilepsia e reconhecerem fatores de risco para o desenvolvimento de psicose quando as convulsões são mal controladas. A literatura sobre psicose de epilepsia também é revisada e discutida.

Case

Ms. U é uma mulher de 44 anos de idade com história médica passada de convulsões focais com consciência prejudicada a partir dos 4 anos de idade e sem história psiquiátrica. Ela foi admitida na unidade de monitoramento de epilepsia (UME) da nossa instituição para monitoramento contínuo de eletroencefalograma (cEEG) para convulsões mal controladas. A paciente foi transferida de um departamento de emergência de um hospital externo quando ela apresentou um medo de que sua mãe estivesse tentando matá-la. Durante sua admissão na UME, não foram observadas convulsões, e seu cEEG não mostrou descargas epilépticas. Nenhuma paranóia óbvia foi observada durante a internação, e após 3 dias de nenhuma atividade de convulsão clínica ela teve alta para acompanhamento ambulatorial.

Seis dias após a alta hospitalar, a paciente foi readmitida para novos movimentos involuntários. Seu comportamento agora era mais desorganizado: suas associações de pensamento eram frouxas, e ela apresentava episódios freqüentes de gripes faciais, descamação bilateral irregular da extremidade superior complexa e parada de fala. Os níveis séricos do seu medicamento home antiepiléptico (AED) eram todos subterapêuticos, assim como um nível de levetiracetam (não no seu regime domiciliar). Sua equipe de tratamento acreditou que pouco depois que ela teve alta da sua admissão inicial na UEM, ela deve ter parado de tomar seus medicamentos e teve uma convulsão. A psiquiatria foi consultada por preocupação com psicose.

p>Psiquiatria avaliou a Sra. U e obteve informações colaterais de sua irmã sugerindo que a paciente não tinha psicose na linha de base. Entretanto, imediatamente antes de sua primeira admissão na UME e após receber levetiracetam em um hospital externo, ela havia parado de dormir e começou a acreditar que sua família estava tentando envenenar sua comida. A paciente teve um episódio paranóico similar vários anos antes, também imediatamente após o tratamento com levetiracetam, o que levou à internação psiquiátrica em um hospital externo.

Uma revisão dos registros externos indicou que a Sra. U foi internada 5 anos antes. Um cEEG na época sugeriu epilepsia do lóbulo temporal, com possível psicose intericta ou postictal por causa de seus delírios paranóicos. A história da irmã da paciente naquela época sugeria que a paciente tinha um histórico de psicose, ocorrendo exclusivamente quando as convulsões não eram controladas.

Na noite da segunda admissão da Sra. U na UME, seu cEEG mostrava atividade aguda intermitente mordida temporalmente com retardo temporal direito. Ela disse que o sono dela era irregular e que ela acordava de hora em hora. No dia 2 do hospital, logo após adormecer, ela teve uma convulsão de 3,5 minutos capturada no cEEG e no monitoramento de vídeo. Durante esta convulsão, a paciente lembrou-se de acordar do sono e de se sentir “assustada”. Em seguida, ela perdeu a consciência e exibiu uma retificação bilateral da extremidade superior em uma postura de esgrima, com subseqüentes movimentos de bicicleta da extremidade inferior. O cEEG neste momento revelou uma convulsão do lobo frontal com picos temporais para a direita mais do que para a esquerda, sugerindo focos epileptiformes bilaterais independentes.

Até ao momento de sua admissão, o exame de estado mental da Sra. U foi significativo para o pensamento abstrato deficiente, concentração, cálculo e memória de curto prazo. Ela constantemente negou paranóia. No quarto dia de internação, ela começou a recusar recomendações de tratamento como DEA e antipsicóticos e começou a se concentrar na sua necessidade de ir para casa imediatamente. Sua irmã e sua mãe não estavam disponíveis por telefone após várias tentativas.

No dia 5 do hospital, a paciente exigiu alta. Ela não atendeu aos critérios de internação psiquiátrica e foi minimamente capaz de expressar os riscos da alta, então ela assinou contra o conselho médico.

Após a alta da Sra. U, sua mãe disse à equipe de neurologia que ela tinha evitado atender os telefonemas da equipe porque a paciente estava ligando do hospital dezenas de vezes ao longo do dia. Antes da admissão, a paciente se recusava a comer porque estava preocupada que sua família a estivesse envenenando, e que ela comeria apenas cereais de recipientes fechados em casa. A paciente também não estava em conformidade com os medicamentos antissépticos em casa por causa de sua suspeita.

Discussão

Ms. O caso de psicose e convulsões mal controladas da U destaca a importância para neurologistas e psiquiatras de serem conhecedores das quatro categorias incluídas na psicose da epilepsia (POE). O início da psicose em relação a um evento ictal é a base de como os diferentes tipos de POE são categorizados. As duas principais categorias de POE são psicose intericta e psicose postictal (5). Outros fenômenos descritos na literatura incluem a “normalização forçada”, na qual a psicose piora quanto mais longe de um evento ictal um indivíduo fica (6), e a psicose induzida pelo DEA (notoriamente associada ao levetiracetam) (5, 7). Como mostrado na história da Sra. U após receber levetiracetam, os fatores de risco para a psicose induzida pelo DEA incluem o sexo feminino e o envolvimento do lobo temporal (7). Entretanto, a psicose da Sra. U continuou mesmo após a detecção de um nível sérico de levetiracetam negativo. Não está claro na literatura se um histórico de psicose pós-parto predispõe um indivíduo à psicose induzida pelo DEA, ou vice-versa.

P>Postictal psychosis is diagnosed when there is a 24- to 48-hour-but not more no more than 7-day-delay between a convizure and the onset of psychosis and when the psychosis dura entre 15 hours and 2 months and there is not a obvious reason for the psychosis (AED induced, status epilepticus, etc.). A psicose pós-parto ocorre em 3,7% das pessoas com epilepsia e é um fenômeno auto-limitante (3). Geralmente, os pacientes tendem a experimentar características sugestivas de mania, tais como delírios grandiosos e religiosos (5). Ela tende a ser precedida por um período de insônia, como visto na Sra. U (6).

p>Psicose interna é caracterizada por psicose independente do momento da atividade convulsiva, e ocorre em 2,2% das pessoas com epilepsia (3). Fenomenologicamente, a psicose intericta assemelha-se muito aos distúrbios psicóticos primários, mas é diferenciada pela psicose que começa após o início da epilepsia. A psicose interictal apresenta-se com pensamento desorganizado, paranóia, alucinações auditivas de comando e sintomas negativos (3).

Os fatores de risco para psicose pós-parto incluem epilepsia do lobo temporal, focos de convulsões bilaterais, início precoce da epilepsia, função intelectual prejudicada e presença de medo ictal, todos presentes na Sra. U, com exceção da função intelectual prejudicada (8). A neuroimagem de POE sugere amígdala bilateral ampliada (9). Uma teoria proposta em relação à neurobiologia similar de POE e esquizofrenia sugere que uma ativação excessiva dos lobos temporais e do sistema límbico, associada a uma disfunção do córtex frontal, pode levar às experiências psicóticas resultantes em ambas as síndromes (9).

Em psicose induzida por drogas, o agente ofensor deve ser evitado. Nas psicoses pós e interictais, o controle das convulsões com drogas antiepilépticas é razoável; entretanto, os antipsicóticos também são indicados porque esses agentes diminuem a duração dos episódios psicóticos (1, 8, 10). Risperidona e quetiapina são relativamente seguros para pacientes com histórico de convulsões (1, 10).

Conclusões

Ms. A apresentação inicial de M de psicose após levetiracetam e um cEEG negativo foi sugestiva de uma psicose induzida por DEA, possivelmente com convulsões psicogênicas não-epilépticas; entretanto, ela continuou a ter psicose com nível sérico de levetiracetam desprezível. Por fim, ela teve convulsões bilaterais temporais e frontais em cEEG subseqüentes. O início de sua psicose logo após o não cumprimento de antiepilépticos, insônia recente e focos de convulsões bilaterais sugerem um POE, provavelmente psicose pós-parto. Este caso destaca a importância da familiaridade de um clínico com as características clínicas dos vários tipos de EPP, especialmente porque a linha temporal da convulsão à psicose pode ser difícil de elucidar em uma breve hospitalização.

Key Points/Clinical Pearls