A sigla “HACEK” é comum em microbiologia clínica, embora a sua pronúncia possa ser algo controversa (hay-sek ou hah-sek?). A sigla significa Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, e Kingella: todos os membros do HACEK são bactérias Gram-negativas fastidiosas associadas a endocardite infecciosa.
HACEK Os organismos estão associados a Endocardite Infecciosa
O grupo HACEK não se baseia em relações taxonômicas, mas na propensão dos organismos a causar endocardite. Todos os organismos HACEK são comensais da orofaringe humana, mas a forma como viajam para locais distantes para causar doenças não está totalmente estabelecida. Uma hipótese é que eles se espalham hematogenicamente após a introdução no sangue durante a escovação dentária, limpezas dentárias, ou após doenças orais como a periodontite.
A maioria das endocardite é causada por bactérias Gram-positivas (mais comumente Staphylococcus ou Streptococcus) com uma minoria causada por Gram-negativos ou fungos. Um estudo multinacional recente atribuiu 1,4% dos casos de endocardite a organismos HACEK. Aqui, vamos rever as espécies mais comuns isoladas do grupo HACEK.
Haemophilus parainfluenzae é um dos organismos HACEK mais comuns associados à endocardite. Em contraste, H. influenzae, o membro mais conhecido e mais comumente isolado do gênero, é raramente associado com endocardite infecciosa.
H. parainfluenzae foi originalmente descrito em 1922 por Thomas M. Rivers, que o isolou de pacientes com influenza. Ele o diferenciou do H. influenzae com base em sua necessidade de NAD (fator V), mas não de hemin (fator X), em contraste com o H. influenzae que requer ambos. Inicialmente, os rios supunham que era uma causa de influenza, embora agora saibamos que esta doença é causada pelo vírus influenza.
O seu isolamento do H. parainfluenzae de pacientes com influenza era provavelmente incidental, pois é um comensal da orofaringe humana. Não é uma causa de doenças orais, como cárie dentária ou periodontite e é preferencialmente isolada da placa dentária dos dentes saudáveis. Fora da cavidade oral, H. parainfluenzae é capaz de causar uma variedade de infecções como otite média, abscessos e pneumonia, embora seja uma causa incomum dessas infecções.
Aggregatibacter actinomycetemcomitans foi originalmente isolado por R. Klinger em 1912 a partir de uma lesão actinomicótica e seu nome de espécie significa “ocorrendo com actinomicetos”. Seu nome original do gênero, “Actinobacillus”, referia-se às formas estrelares internas formadas por colônias em meios sólidos. Em 2006, o gênero foi renomeado de Aggregatibacter, refletindo a propensão dos organismos deste gênero a crescerem como tufos discretos (agregados) em cultura de caldo.
Embora mais conhecido por seu papel na endocardite infecciosa, A. actinomycetemcomitans é também um agente etiológico da doença periodontal. Está especificamente associada à periodontite agressiva localizada (PLA), uma forma de doença periodontal que aflige os adolescentes. Essa forma de doença progride do início dos sintomas à perda dentária em questão de meses, ao invés de anos, como visto na periodontite adulta.
Colonização com cepas virulentas de A. actinomycetemcomitans é mais comum em indivíduos de descendência africana, mas relativamente rara na maioria dos outros grupos étnicos. Entre os adolescentes afro-americanos, as taxas de colonização podem ser de até 16,7% com um subconjunto de portadores (até 20%) progredindo para PLA.
Cardiobacterium hominis foi descrito pela primeira vez em 1962 e foi isolado de pacientes com endocardite. Como outros organismos HACEK, C. hominis é encontrado na orofaringe, mas raramente no trato gastrointestinal. É raramente isolada de espécimes orofaríngeos, no entanto, potencialmente devido ao crescimento excessivo por outros comensais. Ao contrário dos outros membros do grupo HACEK, C. hominis é muito raramente implicado em outras doenças que não endocardite.
Eikenella corrodens é nomeado em homenagem a M. Eiken, o microbiologista que primeiro descobriu o organismo. O nome da espécie indica que ela penetra (ou corrói) na superfície do meio sólido de ágar. Esta picada está associada à presença de pilins, que pode ser importante para a adesão ao tecido hospedeiro. É um membro da família Neisseriaceae mas não pode ser recuperado em meios selectivos para Neisseria spp. como o ágar Thayer-Martin.
Entre os organismos HACEK, a Eikenella é uma causa mais rara de endocardite mas tem a capacidade de causar doenças em outros locais. Juntamente com A. actinomycetemcomitans, está entre os poucos organismos ligados à doença periodontal. Além disso, E. corrodens está associado com infecção após inoculação traumática da cavidade oral e é encontrado em até 42% dos abcessos de feridas de mordidas humanas.
br>Kingella kingae foi descoberta por e posteriormente nomeada por Elizabeth King, uma microbiologista que caracterizou muitas espécies novas enquanto trabalhava nos Centros de Controle e Prevenção de Doenças. Tal como Eikenella, é um membro da Neisseriaceae, mas ao contrário de Eikenella, normalmente pode ser recuperada no ágar Thayer-Martin.
Em comparação com outras do grupo HACEK, K. kingae é pouco frequentemente isolada da endocardite. Entretanto, é uma causa significativa de osteomielite/artrose séptica em crianças de 6 meses-3 anos de idade. O organismo também pode ser transmitido de pessoa para pessoa por gotículas respiratórias e causou um surto de artrite séptica em 2004 em crianças que frequentam creches.
Identificação clínica dos organismos HACEK
Anteriormente, os organismos HACEK estavam implicados em endocardite da qual nenhum patógeno podia ser isolado (a chamada “endocardite de cultura-negativa”). Isto foi atribuído ao crescimento lento em antigas formulações de frascos de hemocultura e resultou em recomendações para incubação prolongada (>5 dias) quando a presença destes organismos era suspeita. Entretanto, os instrumentos modernos de hemocultura detectam de forma confiável os organismos HACEK dentro de um período de incubação de 5 dias.
Os organismos HACEK podem ser isolados em meios não-seletivos usados rotineiramente, muitas vezes crescendo melhor em ágar de chocolate do que em ágar de sangue. Eles não podem ser isolados de meios selectivos concebidos para entéricos, como o ágar MacConkey. A identificação pode ser feita por sistemas automatizados, mas o desempenho pode ser subótimo. Como muitos outros organismos, o MALDI-TOF está emergindo como uma tecnologia potencial de identificação para o grupo HACEK.
Testes de Susceptibilidade e Tratamento de organismos HACEK
O guia do Instituto de Padrões Clínicos e Laboratoriais (CLSI) está disponível para organismos HACEK nos documentos M45 (Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella e Kingella) ou M100 (Haemophilus). Apesar dos métodos padronizados, os testes de suscetibilidade são difíceis e esses organismos não crescem em painéis de caldo-diluição 60% do tempo.
No entanto, os testes de suscetibilidade podem não ser sempre necessários uma vez que o principal mecanismo de resistência nesse grupo é a expressão de uma ou mais beta-lactamases, para as quais o CLSI recomenda testes de rotina usando substratos cromogênicos. A resistência às cefalosporinas é rara e as diretrizes atuais da Sociedade Americana de Doenças Infecciosas (IDSA) sobre endocardite sugerem ceftriaxona para tratamento.
Conclusão
O grupo HACEK compreende organismos comensais da orofaringe humana. Embora mais notáveis para causar endocardite infecciosa, são causas significativas de outras doenças incluindo periodontite, abscessos e artrite séptica.
Os membros deste grupo são conhecidos há 60-100 anos, mas historicamente têm sido difíceis de cultivar e identificar. Entretanto, os avanços modernos na instrumentação da hemocultura e espectrometria de massa MALDI-TOF têm facilitado o crescimento e a identificação. Os testes de suscetibilidade ainda são desafiadores mas raramente necessários devido à suscetibilidade quase universal às cefalosporinas.