Studiile biomecanice arată că ligamentul interspinos funcționează în combinație cu ligamentul supraspinos și ligamentum flavum pentru a oferi rezistență la flexie coloanei lombare . Ligamentul interspinos este unul dintre mecanismele care mențin stabilitatea sagitală a segmentului spinal. Reacția inflamatorie cu formare de lichid și chisturi în ligamentul interspinos poate rezulta din slăbirea și întinderea cronică repetitivă a ligamentului. Zona ventrală din apropierea spațiului epidural posterior este secțiunea mai slabă și unde se dezvoltă chisturile . Degenerarea și slăbiciunea acestui ligament duce la apropierea apofizelor spinoase, dar mai ales la tendința de a dezvolta instabilitate și anterolisteză, sau deplasarea înainte a vertebrelor superioare peste vertebrele inferioare, la nivelul segmentului implicat . Diferitele modificări patologice identificate pe imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) atât în cazul bolii Baastrup, cât și în cazul bursitei interstițiale și al chisturilor epidurale dorsale fac parte din procesul degenerativ și biomecanic care apare după ce ligamentele interspinos și supraspinos se deteriorează și își pierd rezistența la tracțiune . Evident, există foarte puține studii patologice ale bolii Baastrup, dar bursele sunt frecvent întâlnite în spațiul interspinos. În autopsii, chisturile interspinoase cu modificări inflamatorii, eroziune osoasă și hipertrofie osoasă au fost descrise frecvent și sunt semnificativ mai frecvente odată cu înaintarea în vârstă, fiind găsite în până la 40% din specimene .
Contactul real al apofizelor spinoase observate pe radiografiile simple ca bază pentru diagnosticarea bolii Baastrup poate fi adesea o parte minoră a tuturor constatărilor radiologice ale pacientului și poate fi un indiciu al degenerării segmentare subiacente. Tomografia computerizată (CT) arată hipertrofia osoasă a apofizelor spinoase atingătoare combinată cu scleroza reactivă, precum și hipertrofia articulațiilor facetale . Pe măsură ce RMN a devenit tehnica standard de imagistică a coloanei vertebrale, chisturile intraspinale și alte patologii ale fațetelor au început să fie „asociate” cu buretele lichidului interspinos. Există o gamă largă de bursă și chisturi diferite observate la acești pacienți, identificate în mod obișnuit în articulațiile facetale. Scanările RMN dezvăluie un spectru de anomalii în ligamentul interspinos, de la modificări chistice ale fluidului, îngroșarea ligamentului flavum adiacent și anterolisteza vertebrelor implicate. La RMN a existat adesea o boală pe mai multe niveluri. Buretele și fisurile au fost observate cel mai frecvent la L4-5, dar au fost observate și la L3-4 și L5-S1. Conexiuni între aceste burele și spațiul epidural au fost găsite în 50% din cazuri .
Incorporând biomecanica împreună cu constatările radiologice, am emis ipoteza că forfecarea repetitivă datorată slăbirii ligamentelor interspinoase și supraspinoase duce la dezvoltarea burelelor și chisturilor adventive interspinale și la extinderea unui proces inflamator în cadrul ligamentum flavum. Acest proces degenerativ progresiv contribuie la stenoza canalului de țesut moale frecvent observată, raportată în multe cazuri, deși mulți pacienți se prezintă inițial cu durere lombară pozițională localizată și nu cu claudicație neurogenă (figura 2).
Figura2:Lichid interspinos cu stenoză la un nivel L4-5 pe studii de imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) sagitală T2
A: Lichid interspinos L5-S1 mare hiperintens (două săgeți albe solide) fără mărire ligamentară. L4-5 mărire ligamentară minimă în partea posterioară (săgeată albă punctată) cu stenoză precoce de canal. Discul intervertebral L4-5 prezintă semne timpurii de desecare a semnalului T2.
B: Disc intervertebral îngustat și desecat la L4-5 cu umflătură inelară (săgeată neagră punctată) cu chist spinal posterior dorsal minim (săgeată albă punctată) care cauzează stenoza canalului central posterior conectat la lichidul interspinos (săgeți albe continue).
C: Spondilolistezis de grad 1 la L4-5 (săgeată neagră punctată), hipertrofie fibroasă a ligamentului flavum posterior (săgeată albă punctată) și lichid în spațiul interspinos (săgeți albe continue).
D: Disc intervertebral L4-5 degenerat și îngustat cu umflătură inelară și spondilolistezis de grad 1 (săgeată neagră punctată superioară). Spondilolistezis de gradul 2 la L5-S1 cu degenerare marcată a plăcii terminale (săgeată neagră punctată inferioară). Chist interspinos posterior (săgeată roșie continuă) cu hipertrofie ligamentară marcată și stenoză la L4-5 (două săgeți albe punctate). Edem marcat și deplasare a rădăcinilor cauda equina.
Original, datorită descrierii lui Baastrup care leagă problema de procesele spinoase, tratamentul a fost direcționat către anomalia interspinoasă observată pe radiografiile simple și a constat inițial în intervenția chirurgicală pentru îndepărtarea procesului spinos, cu rezultate slabe și inconsistente. Beks a analizat 64 de pacienți cărora li s-a efectuat rezecția procesului spinos cu rezultate foarte slabe . Doar 11/64 de pacienți au raportat ameliorarea durerii. Studiile radiografice sub formă de radiografii (adică fără CT sau RMN) au fost revizuite retrospectiv și au arătat că toți cei 53 de pacienți care nu au reușit să fie operați prezentau alte patologii ale coloanei vertebrale, inclusiv spondiloză lombară în proporție de 55%, degenerare discală în proporție de 23% și stenoză spinală în proporție de 13%. El a atribuit în mod corect patologia nerecunoscută ca fiind motivul pentru care rezecția procesului spinos nu a avut succes. Concluzia a fost că boala Baastrup nu este o entitate patologică de sine stătătoare; mai degrabă este un rezultat al modificărilor mecanice ale ligamentelor interspinoase și supraspinoase, al discurilor lombare degenerative și al fațetelor cu bursă interspinoasă, formare de osteofite și spondiloză .
Principal, au fost publicate rapoarte de cazuri individuale de descoperire a chisturilor epidurale și a maselor care cauzează stenoză asociate cu boala Baastrup, dar mai târziu a fost recunoscut faptul că aceste două probleme erau mult mai frecvent asociate . Chen, et al. au analizat 10 cazuri de chisturi intraspinale dorsale posterioare și au observat boală degenerativă discală concomitentă și grade variabile de stenoză, spondilolistezis la sau sub nivelul chistului cu degenerare marcată a feței, iar trei pacienți aveau efuzii ale articulațiilor feței . Aceștia au concluzionat că boala Baastrup este asociată cu fluidul interspinos și dacă bursa fluidului este suficient de mare, aceasta se poate extinde în spațiul epidural posterior, provocând stenoză de canal. Ei au remarcat, de asemenea, că nu toate chisturile comunică cu articulațiile facetale sau cu spațiul epidural dorsal. RMN-ul a arătat, de asemenea, o stenoză severă datorată unei mase fibroase necistice posterioare, adesea cu un semnal liniar de fluid din spațiul interspinos. În intervenția chirurgicală, a fost găsită o fantă interspinoasă și a fost ușor de sondat fără a extirpa ligamentul interspinos. Rapoartele histologice au arătat compoziția ca fiind o masă cu matrice de colagen cu inflamație periferică. Aceștia au sugerat că chistul lui Baastrup se poate modifica în timp devenind mai fibros. Kwong, et al. au efectuat o altă analiză radiologică retrospectivă a 1008 tomografii computerizate și au constatat că 41% au avut dovezi ale bolii lui Baastrup, cel mai frecvent la L4-5, iar frecvența acestei constatări a crescut odată cu vârsta și a devenit, de asemenea, multi-nivel . Ei au concluzionat că boala Baastrup face parte din modificările degenerative vertebrale așteptate odată cu vârsta și au îndemnat la prudență înainte de a diagnostica boala Baastrup ca fiind singura cauză a durerii de spate. Un studiu cu utilizarea dispozitivelor de distragere și stabilizare interspinoasă a demonstrat clar că stabilizarea spațiului interspinos duce la rezolvarea chisturilor și la ameliorarea simptomatică, sugerând că modificările chistice degenerative sunt o reacție la instabilitatea rezultată din deteriorarea și laxitatea ligamentului interspinos degenerativ (figura 3).
Figura3:Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) sagitală T2: Degenerescență discală L4-5 cu chist dorsal posterior și lichid interspinos hiperintens
A: Semnal hiperintens de lichid T2 interspinos la L4-5 (săgeți albe solide) care duce în chistul epidural posterior care provoacă stenoză lombară (săgeți negre punctate). Există o desecare discală asociată și o umflătură inelară posterioară (săgeată albă punctată).
B: Spondilolistezis L3-4 de gradul 1 și umflătură inelară (săgeată albă punctată) cu spațiu discal L3-4 îngustat cu chist posterior mare (săgeata albă continuă cea mai de sus) cu semnal T2 hiperintensiv inferior ligamentului flavum hipertrofiat (săgețile albe continue din mijloc și de jos). Compresie a ecvideei caudale la nivelul L4 (săgeată neagră punctată). Spondilolistezis separat de gradul 1 la L5-S1.
Pacienții se prezintă cu simptome fie de dureri de spate localizate, care se înrăutățesc cu extensia (de exemplu, boala Baastrup tipică), fie cu dureri de spate mai generalizate, secundare fie degenerării fațetelor, fie asociate cu simptome datorate compresiei canalului spinal . Dacă pacienții sunt simptomatici în cazul bolii Baastrup „clasice”, aceștia au doar dureri de spate poziționale și foarte localizate pe linia mediană . Este important să se determine dacă pacienții au alte semne și simptome mai tipice degenerării facetale, spondilolistezisului degenerativ, stenozei spinale sau claudicației neurogene. În cazul în care nu se reușește o reducere semnificativă a durerii după tratamente conservatoare, inclusiv fizioterapie și medicație antiinflamatoare, se iau de obicei în considerare injecțiile. Injecțiile tipice se fac prin plasarea unui ac spinal ghidat fluoroscopic între cele două apofize spinoase și/sau în zona de formare a lichidului observată la scanarea RMN, cu o aspirație efectuată mai întâi (dacă există lichid chistic în spațiul interspinos la scanarea RMN) și urmată de o injecție cu steroizi . În cazul în care durerea reapare, o altă opțiune este plasarea unui electrod de radiofrecvență în același mod cu coagularea termică a mai multor zone din interiorul chistului și a ligamentului interspinos. Dacă există simptome de claudicație neurogenă și RMN-ul relevă un chist epidural dorsal cu sau fără stenoză ligamentară, atunci pot fi utilizați și electrozi de radiofrecvență pentru a extinde leziunea în spațiul epidural posterior. S-a demonstrat că acest lucru diminuează sau abolește chistul posterior și stenoza de canal asociată . În cazul în care simptomele predominante sunt legate de claudicație neurogenă sau radiculopatie, atunci poate fi necesară decompresia sau stabilizarea chirurgicală . În evaluarea simptomelor clinice în raport cu constatările radiologice la CT și RMN, este esențial să nu se supradiagnosticheze constatările degenerative subiacente . Dacă pacientul are doar dureri de spate posturale localizate cu extensie fără constatări radiculare sau claudicație, atunci utilizarea inițială a unei simple infiltrații interspinoase sau a ablației cu radiofrecvență în cadrul ligamentului interspinos ar trebui să fie tratamentul inițial adecvat după eșecul măsurilor conservatoare.