Procesele eșuează. Oamenii fac greșeli. Dar există unele erori atât de grave încât nu ar trebui să se întâmple niciodată unui pacient, în nicio circumstanță.
Never Events
Există unele erori atât de grave încât nu ar trebui să se întâmple niciodată unui pacient, în nicio circumstanță.
În 2006, Forumul Național pentru Calitate a publicat o listă de 29 de evenimente pe care le-a numit „evenimente grave raportabile”, erori medicale extrem de rare care nu ar trebui să se întâmple niciodată unui pacient. Deseori numite Never Events, acestea includ erori precum intervenții chirurgicale efectuate pe o parte greșită a corpului sau pe un pacient nepotrivit, lăsarea unui obiect străin în interiorul unui pacient după o intervenție chirurgicală sau externarea unui nou-născut către o persoană nepotrivită.
În același an, Centers for Medicare & Medicaid Services a ieșit cu o declarație publică cu privire la Never Events, în care și-a anunțat intenția de a colabora cu Congresul, spitalele și alte organizații din domeniul sănătății pentru a reduce plățile pentru Never Events și pentru a oferi mai multe informații publicului cu privire la situațiile în care acestea au loc.
Leapfrog ia măsuri
În 2007, The Leapfrog Hospital Survey a început să întrebe spitalele cu privire la procesul lor de gestionare a evenimentelor grave care trebuie raportate. De când Leapfrog a declarat aceste principii ca fiind standardul nostru, noi cercetări și experiențe au informat și mai mult dovezile privind cele mai bune practici pentru abordarea evenimentelor care nu se întâmplă niciodată. În special, AHRQ a dezvoltat, testat și lansat setul de instrumente CANDOR, iar Fundația Națională pentru Siguranța Pacienților a adunat părțile interesate pentru a propune noi abordări pentru efectuarea analizei cauzelor principale. Ca urmare, Leapfrog a adăugat patru principii suplimentare la declarația sa de politică începând cu 2017, pentru a se asigura și mai mult că pacienții și familiile, precum și îngrijitorii, primesc o monitorizare adecvată în cazul în care apare un never event. Un spital „îndeplinește pe deplin standardele” dacă este de acord cu toate următoarele în cazul în care în cadrul unității sale are loc un Never Event:
- Să-și ceară scuze pacientului și familiei
- Renunță la toate costurile direct legate de eveniment
- Raportează evenimentul către o agenție externă
- Realizează o analiză a cauzelor profunde a modului și a motivelor pentru care a avut loc evenimentul
- Intervieveghează pacienții și familiile, care doresc și pot, pentru a aduna dovezi pentru analiza cauzelor profunde
- Informați pacientul și familia cu privire la acțiunile pe care spitalul le va întreprinde pentru a preveni repetarea în viitor a unor evenimente similare, pe baza constatărilor din analiza cauzelor profunde
- Aveți un protocol pentru a oferi sprijin pentru îngrijitorii implicați în evenimentele Niciodată, și să facă cunoscut acest protocol tuturor îngrijitorilor și medicilor afiliați
- Realizați o revizuire anuală pentru a asigura conformitatea cu fiecare element al politicii Leapfrog privind evenimentele never pentru fiecare eveniment never care a avut loc
- Puneți la dispoziția pacienților, la cerere, o copie a acestei politici
Citește comunicatul de presă original aici.
Sunt spitalele care fac progrese?
Recunoscând că astfel de erori se pot întâmpla, Leapfrog aplaudă spitalele care fac încercări agresive de a învăța din greșelile lor, de a le dezvălui public și de a depune toate eforturile pentru a preveni ca greșeala să se repete vreodată. Multe spitale dispun deja de o politică adecvată.
Dar, conform ultimelor estimări, aproape unul din cinci spitale nu o face.
„Never Events sunt un simptom al unui sistem de sănătate care este stricat și care nu răspunde.” – National Partnership for Women & Families Președinte Debra L. Ness
Spitalurile se tem adesea că emiterea unor scuze oficiale deschide o ușă pentru procese de malpraxis. În mod ironic, cercetările indică faptul că procesele de malpraxis sunt adesea rezultatul eșecului spitalului de a comunica deschis cu pacientul și de a-și cere scuze pentru eroarea sa.
Pacienții simt cea mai mare furie atunci când percep că nimeni nu este dispus să își asume responsabilitatea pentru evenimentul advers care a avut loc. Dar niște scuze sincere din partea personalului responsabil al spitalului pot ajuta la vindecarea breșei de încredere dintre medic/spital și pacient.
Aducerea centrelor de chirurgie la raportarea publică
În 2020, Leapfrog a început să raporteze public și despre centrele de chirurgie, inclusiv să întrebe dacă acestea au o politică privind evenimentele care nu se întâmplă niciodată.
Compromis față de pacienți și cumpărători
Pentru a crea un mediu care să susțină transformarea evenimentelor adverse grave raportabile în evenimente și mai rare decât sunt astăzi, Grupul Leapfrog se angajează să coopereze cu spitalele, centrele de chirurgie, planurile de sănătate, grupurile de apărare a consumatorilor pentru a se asigura că pacienții primesc tratamentul pe care îl merită atunci când apare un Never Event.
Respectă spitalul sau centrul dvs. de chirurgie o politică Never Events?
Descoperiți dacă „Îmi pare rău” este o prioritate.
.