Conjunctivita în timpul sarcinii: studiu de caz

Doamna NC are 29 de ani și este însărcinată în 37 de săptămâni. Ea este îngrijorată de ochiul stâng, care a produs o secreție galbenă care i-a lipit pleoapele. S-a confruntat cu un oarecare disconfort la nivelul ochiului afectat, dar vederea ei este normală după ce secreția a fost îndepărtată prin clipire. La observație, întreaga suprafață conjunctivală, inclusiv plăcile tarsale (țesuturi dense și fibroase care dau formă și suport pleoapelor), apare roșie. În afară de roșeața generalizată, nu există alte anomalii ale plăcilor tarsale.

• Ce este conjunctivita și care sunt principalele cauze?
• Cum poate fi identificată o cauză bacteriană a conjunctivitei?
• Ce pacienți sau simptome vor necesita trimiterea la un medic de familie?

Șapte zile mai târziu, doamna NC se întoarce la farmacia dumneavoastră. Ea are o rețetă pentru picături pentru ochi cu acid fusidic, o picătură de două ori pe zi, după ce a sunat la medicul de familie pentru a cere niște picături pentru ochi deoarece starea ei a persistat în timpul săptămânii.

• Ce opțiuni de tratament sunt disponibile pentru conjunctivită?
• Ce considerații privind formularea picăturilor pentru ochi?
• Ce factori suplimentari trebuie luați în considerare la tratarea femeilor însărcinate?
• Coramfenicolul ar fi sigur de utilizat la acest pacient?

Discuție de caz

Patofiziologia conjunctivitei

Conjunctivita este o inflamație a conjunctivei, membrana mucoasă semitransparentă, puternic vascularizată, care acoperă globul ocular, pornind de la marginea corneei (limbul), curgând înapoi în spatele ochiului, făcând o buclă în față pentru a forma suprafața interioară a pleoapelor (plăcile tarsale). Scopul conjunctivei este de a diminua frecarea în timpul clipitului și de a proteja sclera. De asemenea, conjunctiva împiedică obiectele, cum ar fi genele sau lentilele de contact, să alunece înapoi în spatele ochiului. Deoarece conjunctiva este ultimul strat ocular, este expusă în mod regulat la mediul înconjurător și, prin urmare, este supusă traumatismelor, infecțiilor și reacțiilor alergice, care pot induce inflamații.

Stabilirea cauzei conjunctivitei

În cazurile de conjunctivită, întreaga conjunctivă va fi implicată (globul și plăcile tarsale) și, prin urmare, toate suprafețele ar trebui să prezinte roșeață. În cazul în care roșeața este localizată doar la limbus, o altă structură este afectată și necesită investigații. Va exista un ușor disconfort generalizat și iritație oculară; prezența durerii indică implicarea corneei și face parte din diagnosticul diferențial.

Scurgerea sau lăcrimarea crescută este, în general, cheia diagnosticului pentru cele mai frecvente cauze de conjunctivită. O secreție purulentă galbenă și groasă care poate lipi pleoapele între ele dimineața indică o origine bacteriană. Această cauză este mai frecventă la sugari și copii decât la adulți. O secreție mai apoasă este asociată cu conjunctivita virală. Cazurile de conjunctivită virală se pot distinge, de asemenea, printr-o boală recentă asemănătoare gripei, foliculii conjunctiviali (mici umflături limfatice semitransparente), edemul palpebral și lăcrimare excesivă. Acest tip de conjunctivită este mai frecvent la adulți decât la copii. Cel mai frecvent agent cauzal este adenovirusul; ceilalți implicați, într-o măsură mult mai mică, sunt Coxsackievirus și picornavirus. Conjunctivita virală este foarte contagioasă și este probabil ca și alte persoane aflate în contact apropiat să fie afectate. De asemenea, pot exista consecințe grave, unii pacienți dezvoltând keratoconjunctivită, care afectează vederea.

Conjunctivita alergică nu este asociată cu nicio secreție, dar va fi asociată cu o creștere a lăcrimării bilaterale. Mâncărimea va predomina, ochii apărând mai mult roz decât roșii. Poate exista, de asemenea, un anumit grad de umflătură sau balonare conjunctivală (chemoză). Majoritatea pacienților care se prezintă cu conjunctivită alergică la farmacie o vor face cu prezentări acute și vor avea un istoric de contact cu un alergen față de care se montează răspunsul, de exemplu, polen, alergeni de acarieni. În timpul sezonului de febra fânului, aceasta este denumită „conjunctivită alergică sezonieră”. Conjunctivita alergică cronică poate fi prezentă pe tot parcursul anului. Afectează frecvent băieții cu antecedente de atopie (predispoziție genetică spre boli alergice). Caracterul cronic al acestei afecțiuni înseamnă că pot exista mai multe modificări la nivelul ochiului: foliculi sau pete albe în regiunea limbală, leziuni papilare (ridicate, „accidentate”) pe placa tarsală superioară sau leziuni punctate (mici pete albe) pe epiteliul corneei.

Conjunctivita chlamidiană cauzată de organismul intracelular obligat Chlamydia trachomatis este cel mai puțin frecvent tip de conjunctivită. Scurgerea poate varia între apoasă și mucopurulentă (care conține mucus și puroi), dar roșeața conjunctivei este mai profundă decât cea observată în cazul altor cauze. Se vor observa foliculi ridicați pe conjunctiva tarsală inferioară, precum și simptome de infecție sistemică. Pacienții sunt supuși unui test de depistare a antigenelor chlamydiale pentru a confirma diagnosticul.

Cazurile bacteriene care necesită trimitere

Deși majoritatea cazurilor de conjunctivită bacteriană pot fi diagnosticate cu ușurință în farmacia comunitară, nu toți pacienții vor fi candidați pentru tratamentul fără prescripție medicală (OTC). Următorii pacienți vor trebui să fie trimiși la un medic:

• Pacienții care produc cantități abundente de secreții purulente care se reacumulează rapid atunci când sunt șterse, sau o infecție care nu este localizată la nivelul ochiului, deoarece aceasta indică o infecție severă.
• Pacienții care se confruntă cu durere în interiorul ochiului, ceea ce indică o implicare a corneei care necesită investigații.
• Pacienții cu pierderea vederii, ceea ce indică o infecție severă sau alte structuri afectate.
• Pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală sau un tratament cu laser în ultimele 6 luni, deoarece vor avea nevoie de o examinare a locului intervenției chirurgicale înainte de tratament.
• Purtătorii de lentile de contact, care sunt mai predispuși la infecții oculare și mai predispuși să se infecteze cu Pseudomonas aeruginosa, care poate ajunge să provoace ulcerație corneană, endoftalmită (inflamație a interiorului ochiului) și chiar orbire permanentă.
• Pacienții care nu au răspuns la tratamentul inițial cu antibiotice topice, ceea ce indică faptul că antibioticul nu a fost activ împotriva organismului cauzal.
• În cazul în care pacientul este însărcinat sau alăptează, deoarece trebuie luată în considerare expunerea copilului la medicamente.

Opțiuni de tratament pentru conjunctivită

De multe ori, în conjunctivita bacteriană, nu este necesar niciun tratament farmacologic, deoarece afecțiunea este de obicei autolimitată și se va rezolva în 7-10 zile. O bună igienă este importantă pentru a reduce transferul către ochiul neafectat; aceasta include îndepărtarea oricărui posibil machiaj contaminat al ochilor. Folosirea băilor oculare sau a șervețelelor sterile pentru a reîmprospăta ochiul și a îndepărta secrețiile poate contribui la reducerea unor simptome. Adesea, pacienții vor dori un anumit tratament sub forma unui antibiotic topic. În cazul copiilor, tratamentul poate fi solicitat de către grădiniță sau școală pentru ca copilul să revină la interacțiunea cu alți copii și pentru a preveni răspândirea.

Pe lângă faptul că conjunctivita bacteriană este mai frecventă la sugari și copii decât la adulți, există o diferență observată în ceea ce privește organismul cauzal probabil. La adulți, organismele cauzatoare sunt Staphylococcus aureus (55%), Streptococcus pneumoniae (20%), Moraxella sp. (10%), Haemophilus influenzae (5%) și Pseudomonas aeruginosa (5%), în timp ce la sugari și copii cele mai frecvente bacterii sunt S. pneumoniae, M. catarrhalis și H. influenzae. În ciuda diferențelor de organisme, în ambele grupe sunt implicate bacterii Gram-pozitive și Gram-negative, astfel că, în tratamentul conjunctivitei bacteriene, se folosesc agenți cu un spectru larg de activitate.

Propaghetele cu cloramfenicol 0,5% sunt considerate a fi tratamentul de primă linie pentru conjunctivita bacteriană, deoarece are un spectru larg de activitate atât împotriva bacteriilor Gram-pozitive, cât și a celor -negative. Acesta își exercită efectul bacteriostatic prin inhibarea selectivă a sintezei proteinelor din ribozomi. Deși este considerat standardul de aur și este eficient pentru aproape toate cazurile de conjunctivită bacteriană, nu este activ împotriva Pseudomonas aeruginosa sau Chlamydia trachomatis, astfel încât acei pacienți care nu au răspuns la tratament necesită o trimitere imediată. În ciuda eficacității sale, furnizarea OTC este interzisă celor care au vârsta de <2 ani sau care folosesc deja produse pentru glaucom sau sindromul de ochi uscat, au antecedente personale sau familiale de probleme cu măduva osoasă (din cauza legăturii cu anemia aplastică) sau iau medicamente care pot interacționa cu picăturile de cloramfenicol.

La acești pacienți, totuși, picăturile pentru ochi cu izetionat de propamidină (izetionat) 0,1% (picături pentru ochi Brolene) ar putea fi furnizate OTC. Propamidina este un dezinfectant antibacterian de tip diamidină aromatică (R-CNH2) care este activ împotriva bacteriilor Gram-pozitive, dar mai puțin activ împotriva bacteriilor Gram-negative; are, de asemenea, proprietăți antifungice limitate. Acesta blochează sistemul de transport al permeazei, care este responsabil pentru absorbția nucleotidelor purinice. Prin urmare, bacteriile sunt incapabile să sintetizeze precursorii pentru metabolismul ADN, ARN sau proteine. Alte interacțiuni mai puțin cunoscute se adaugă împreună pentru a da efectul său bacteriostatic.

În caz de eșec al produselor OTC este necesară trimiterea la medic. Pot fi necesare investigații suplimentare pentru a determina cauza infecției și efectuarea de culturi. Înainte de obținerea rezultatelor culturilor, se vor prescrie alte antibiotice cu spectru larg, cum ar fi ofloxacina (o fluorochinolonă), care poate interfera cu replicarea ADN-ului bacterian, sau acidul fusidic (derivat din ciuperca Fusidium coccineum), o moleculă complexă asemănătoare steroizilor (fără activitate steroidiană), care acționează prin inhibarea sintezei proteice bacteriene.

Formularea picăturilor pentru ochi

Pentru a se asigura că preparatele oftalmice topice nu sunt iritante, acestea sunt formulate astfel încât să aibă proprietăți apropiate de cele ale fluidelor lacrimale (lacrimale), să aibă vâscozitatea corespunzătoare și să includă un conservant antimicrobian dacă este necesară o prezentare în mai multe doze (pentru a preveni dezvoltarea microorganismelor introduse accidental în produs în timpul utilizării).

Izotonicitate: soluțiile hipotone și hipertonice sunt iritante pentru ochi și, prin urmare, soluțiile oftalmice hipotone (similare multor injecții) sunt făcute izotonice prin adăugarea de agenți de tonicitate, cum ar fi clorura de sodiu, dextroza și sărurile tampon.

pH: pH-ul lacrimilor este aproximativ neutru. Lacrimile au o anumită capacitate de tamponare, iar acizii și bazele slabe, intervalul de pH 3,5-9, pot fi tolerate în ochi. Pot fi incluși tampoane, cum ar fi tampoanele de borat și fosfat.

Vâscozitate: polimerii solubili în apă, care măresc vâscozitatea, cum ar fi metilceluloza și hidroxipropil metilceluloza, pot fi incluși în formulări pentru a le crește vâscozitatea, prelungind retenția medicamentului în ochi și crescând astfel absorbția medicamentului.

Conservanți antimicrobieni: Agenții antimicrobieni cu un spectru larg de activitate împotriva bacteriilor Gram-pozitive și -negative, a drojdiilor și a mucegaiurilor, și cu o toxicitate scăzută pentru om, sunt necesari pentru picăturile oculare cu utilizare multiplă, care pot fi contaminate accidental în timpul utilizării. Numărul agenților antimicrobieni adecvați pentru utilizare oftalmică este foarte limitat, clorura de benzalconiu fiind cea mai frecvent utilizată.

Acidul fuzidic este formulat sub formă de picături oculare vâscoase (fucithalmic) într-un sistem apos conservat care conține polimerul carbomer. Formularea vâscoasă este ușor de administrat, iar formularea care conține polimer, care se lichefiază și devine transparentă la contactul cu lichidul lacrimal, oferă un timp de rezidență precorneală crescut și niveluri susținute de medicament, în comparație cu o formulare convențională de picături pentru ochi.

Decizia de a include orice excipient în cadrul formulării trebuie să ia în considerare compatibilitatea cu medicamentul și cu recipientul.

Tratamentul ocular în sarcină

Ca și în cazul altor afecțiuni minore la pacientele gravide, tratamentul inițial va tinde întotdeauna spre un management conservator cu terapii non-farmacologice; aceasta pentru a reduce riscul de expunere a fătului la medicamente și la metaboliții acestora. În ciuda faptului că, în acest caz, terapia este topică, există o anumită absorbție sistemică a produselor oculare, de unde și capacitatea acestora de a provoca efecte secundare sistemice. Medicamentele din produsele oculare penetrează corneea, pătrunzând în lichidul apos, care se drenează din ochi prin canalul lui Schlemm (canal circular la joncțiunea sclerocorneală a ochiului, care drenează umoarea apoasă din camera anterioară în venele conjunctivale). În plus, o parte din produs va ajunge în tractul gastrointestinal, deoarece se poate scurge prin canalul nazolacrimal în nazofaringe. Datele farmacocinetice privind cantitatea de absorbție sistemică din produsele oculare lipsesc. Acest lucru, coroborat cu lipsa de date la om privind expunerea fătului la produsele oculare topice, înseamnă că există puține date publicate cu privire la potențialul de evenimente fetotoxice al medicamentelor oftalmice topice.

Multe medicamente oculare au fost, de asemenea, utilizate pe cale sistemică pentru a trata afecțiuni la femeile însărcinate și nu au produs dovezi de malformații congenitale peste rata normală de fond. Prin urmare, dacă nu se știe că un medicament nu produce defecte pe cale sistemică, atunci este puțin probabil să o facă pe cale topică datorită cantităților mai mici administrate. Este necesară o analiză atentă atunci când se prescriu medicamente și fiecare pacient trebuie în continuare analizat de la caz la caz.

Inclusiv terapiile topice vor fi supuse acelorași considerații: care este gravitatea infecției? Care sunt consecințele potențiale ale netratării mamei? Care este potențiala toxicitate pentru făt a medicamentelor avute în vedere?

Sale de tratament în acest caz

În acest caz, tratamentul conservator a eșuat, iar netratarea mamei poate duce la o implicare oculară suplimentară și la o infecție invazivă. Ce agent ar trebui utilizat?

Este necesar un agent cu spectru larg, astfel încât cloramfenicolul ar fi o alegere bună. Cu toate acestea, în ciuda faptului că nu există date publicate cu privire la niciun risc asociat de malformații congenitale, au existat preocupări legate de faptul că utilizarea în apropierea termenului este asociată cu sindromul copilului gri. Din cauza acestei îngrijorări, serviciul britanic de informare teratologică recomandă ca utilizarea cloramfenicolului în timpul sarcinii să fie evitată pe cât posibil. În selectarea unei terapii despre care se crede că este cea mai sigură, acidul fusidic este o potențială alternativă, pentru care producătorii declară că poate fi utilizat în timpul sarcinii.

.