Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty

Descemet’s Stripping Endothelial Keratoplasty (DSEK)

Background

Corneal transplantation is a widely practiced surgical procedure. Over the past decade, lamellar techniques have been developed to replace penetrating keratoplasty (PK) . Keratoplastia endotelială (EK) a fost adaptată ca o alternativă în tratamentul tulburărilor endoteliale corneene. În diferitele forme de endokeratoplastie, membrana lui Descemet și endoteliul sunt înlocuite, cu sau fără o cantitate variabilă de stromă corneană.

În keratoplastia endotelială prin decapare a lui Descemet (DSEK), membrana Descemet a pacientului este decapată, cu ajutorul unor decapanți special concepuți și înlocuită cu o grefă de grosime parțială: un disc transplantat de Stroma posterioară, Descemet și Endoteliu (10-30 % din interiorul corneei donatorului). Atât corneea donatorului, cât și cea a gazdei sunt disecate manual. În mod diferit, în keratoplastia endotelială automată Descemet’s stripping (DSAEK), disecția donatorului se realizează cu ajutorul unui microkeratom mecanic. DSAEK este descrisă ca fiind procedura de alegere pentru insuficiența endotelială corneană în multe centre.

Obiectivul

DSEK are ca scop transplantarea unui strat de celule endoteliale sănătoase care va pompa lichidul din cornee. Se așteaptă să restabilească claritatea corneei și să îmbunătățească vederea. Această procedură corectează insuficiența endoteliului cornean, dar nu este capabilă să corecteze cicatrizarea corneei, subțierea sau neregularitatea suprafeței.

Selecția pacienților

Nu toți pacienții cu patologie corneană sunt candidați pentru DSEK. Indicația depinde de scăderea vederii legată de umflarea corneei din cauza endoteliului cu funcționare deficitară. Principalele indicații sunt:

• Ceratopatia buloasă pseudofakică sau afacică dobândită, Grefa anterioară eșuată.
• Distrofia endotelială Fuchs’ moștenită

Momentul ideal pentru a efectua DSEK pentru a preveni modificări permanente este neclar. Cu toate acestea, în conformitate cu un studiu recent, DSEK precoce influențează rezultatele vizuale în edemul cornean pseudofahic. Există o relație semnificativă între momentul extracției cataractei la DSEK și cea mai bună acuitate vizuală corectată cu ochelari. Efectuarea mai devreme (<6 M) a DSEK pentru edemul cornean pseudophakic pare să fie asociată cu rezultate vizuale îmbunătățite.

Tehnica chirurgicală

Această procedură, care durează aproximativ 45 min, se face sub anestezie locală sau generală. Mai întâi se îndepărtează endoteliul și membrana Descemet a corneei printr-o incizie corneană. Apoi se îndepărtează un disc circular din mucoasa interioară a corneei unui donator. Acest strat subțire este apoi transplantat în ochiul primitor și atașat la corneea posterioară a primitorului.

Prepararea țesutului donatorului: Butoanele corneosclerale sunt extirpate din globii donatorilor și sunt stocate prin cultură de organe. Fiecare glob este montat pe un suport special conceput și camera anterioară este umplută cu aer pentru a crea o interfață aer-endoteliu. Cu ajutorul spatulelor de disecție, se face o disecție manuală a stromalului la aproximativ 95% din adâncimea stromalului, folosind reflexul aer-endoteliu pentru a monitoriza adâncimea disecției. Disecția stromală se extinde până la limbus pe 360 de grade. După ce disecția este finalizată, o margine corneosclerală de 16,0 mm este extirpată din fiecare glob, iar endoteliul este evaluat cu un microscop optic inversat și depozitat în cultură de organe până în momentul transplantului.

Tehnica chirurgicală: Cu un cârlig Sinskey inversat, o porțiune circulară de membrană Descemet este incizată și decupată din stroma posterioară, astfel încât se creează un descemetorhexis și porțiunea centrală a membranei Descemet este îndepărtată din ochi. Se creează o incizie sclerocorneală temporală autosigilantă de 5,0 mm cu un cuțit în formă de semilună. După trefuirea unei grefe DSEK cu diametrul de 7,5 până la 9,0 mm din marginea corneosclerală pretăiată, țesutul este adesea colorat cu Trypan Blue. Grefa poate fi introdusă cu o mare varietate de tehnici. Există insertoare de irigare, tehnici de introducere prin împingere și de tragere. Dispozitivele de inserție prin irigare se bazează pe aderența dintre platforma de inserție și suprafața stromală posterioară, în timp ce platforma de inserție se deschide ușor în camera anterioară. Tehnicile push-through se bazează pe forceps, cârlige cu ace îndoite și glisante pentru a glisa o grefă în camera anterioară, de obicei pe o peliculă de viscoelastic. Tehnicile pull-through reprezintă o manevră cu două mâini care utilizează forceps specializat sau poziția suturii pe partea opusă a plăgii principale pentru a trage discul donator în camera anterioară, cu sau fără un glisor. În cele din urmă, o tehnică de inserție manuală cu forcepsul de pliere necesită ca chirurgul să plieze grefa într-un raport de 60%/40%, ca un taco, și să introducă cu atenție și să rotească grefa în poziția corespunzătoare. . În cazul în care se utilizează un glide pentru inserție, acesta este îndepărtat din rana principală, iar grefa DSEK este desfășurată în camera anterioară a primitorului, având grijă să se evite atingerea excesivă între endoteliul donatorului și irisul și cristalinul subiacente. Soluția salină echilibrată, o bulă de aer sau manipularea instrumentelor pot fi utilizate pentru a ajuta la desfășurarea grefei. După desfășurare, grefa este poziționată împotriva stromei posterioare a gazdei cu ajutorul unei mici bule de aer. Grefa DSEK este apoi poziționată cu grijă în centru folosind o varietate de tehnici de periere, tapotare , măturare și tragere. După ce grefa DSEK este poziționată central, camera anterioară este complet umplută cu aer . Se pot utiliza picături de dilatare pentru a preveni orice blocaj pupilar din cauza bulelor de aer. De asemenea, se pot efectua iridotomii periferice pentru a reduce șansele de blocare pupilară. Odată ce discul donator este în apoziție strânsă, fără lichid de interfață sau cu un nivel minim între stroma donatorului și cea a receptorului, chirurgul elimină parțial aerul din camera anterioară și îl înlocuiește cu BSS. O bulă de aer de aproximativ 8 până la 9 mm este de obicei lăsată pe loc pentru a ajuta la stabilizarea suplimentară a poziției discului donator în primele 24 de ore postoperatorii. Bula de aer împinge grefa în poziție până când aceasta se vindecă într-o poziție adecvată, dând timp pentru ca acțiunea de pompare a endoteliului să ajute țesutul donator să se lege de noua sa gazdă . Structura corneei rămâne intactă.

După operație, pacientul stă în decubit dorsal, întins, cu fața spre tavan, în prima oră după operație și apoi cât mai mult posibil pentru a permite bulei de aer reținute să stabilizeze și mai mult poziția grefei, dar acest lucru nu este critic. Pacientul este externat în urma acestei proceduri ambulatorii atunci când s-a recuperat complet după anestezie.

Îngrijirea postoperatorie trebuie să includă antibiotice cu spectru larg pentru a preveni infecția și steroizi (inițial dexametazonă, apoi fluorometolon) pentru a preveni respingerea. Pacientul trebuie să stea în decubit dorsal încă o zi după DSEK (pentru a utiliza bula de aer reziduală din camera anterioară) și să nu-și frece ochiul timp de 2 săptămâni după operația DSEK.

Avantaje și provocări

Supra PK:

• Mai puțin invaziv, smaller surgical incisions
• No corneal-graft sutures
• Faster visual recovery
• Less risk of sight threating complications and less induced astigmatism
• Post-surgery stronger eye (less prone to injury)
• Less risk of immune rejection of the transplanted corneal tissue
• Shorter post-operative care

DSEK itself:

• Increase overall donor tissue availability , using the posterior layer of the donor cornea in one patient and the anterior lamellar graft in another patient.
• Faster to learn. DMEK Surgical technique may require more training, technically more challenging.

DSEK Procedure Challenges

Over DMEK:

• Suboptimal visual acuity. Optical irregularities due to stromal layers being transplanted in DSEK.
• Slow visual rehabilitation.
• Probleme de interfață, falduri în discul donator din cauza inadaptării defectuoase la stroma receptorului, decentrarea discului donator și grosimea excesivă a corneei donatorului.

DSEK în sine:

• Accesibilitate limitată (investiții în echipamente)
• Scădere a densității celulelor endoteliale donatoare în faza postoperatorie timpurie.

Complicații depășite

• O complicație particulară a DSEK este Dislocarea grefei: grefa se deplasează din poziția prevăzută. Rata de dislocare este semnificativ mai mare în grupurile DSAEK decât DSEK. Repoziționarea țesutului donator este ușor de tratat prin ducerea pacientului înapoi în sala de operație și, de obicei, sub anestezie topică, cu o operație de 15 minute, se plasează o altă bulă de aer în camera anterioară și se repoziționează discul.
• Eșecul grefei primare: Unele studii sugerează o rată de eșec primar al grefei de 5,7% . Funcția pompei endoteliale are un rol important în aderența grefei. În multe cazuri, grefa nu reușește să adere deoarece chirurgul a fost prea agresiv în manipularea ei și a deteriorat celulele endoteliale. DSAEK a arătat o supraviețuire a grefei semnificativ mai slabă decât DSEK (P = 0,013), aparentă doar la 18 luni după grefă.
• Respingerea grefei: Respingerea se poate dezvolta la luni sau ani după transplant. Față de PK, simptomele inițiale de respingere după procedura DSEK sunt de obicei subtile. Pacienții pot fi asimptomatici. Atunci când pacienții prezintă roșeață, vedere încețoșată și sensibilitate la lumină, respingerea este severă. Pentru a preveni respingerea, pacienții ar trebui să fie sub o îngrijire de urmărire închisă și menținuți pe un regim profilactic de scădere treptată a steroizilor în picături pentru ochi.
• Pierderea de celule peste așteptări: Evaluând densitatea celulelor endoteliale (ECD) după DSEK, se așteaptă o pierdere celulară mediană de 32% în perioada perioperatorie. După aceea, ECD scade cu o rată liniară de aproximativ 110 celule/mm2 pe an între 6 luni și 10 ani după DSEK . Reducerea treptată a densității celulelor endoteliale în timp poate duce la pierderea clarității și necesită repetarea procedurii.

Îngrijiri ulterioare

• Folosiți lampa cu fantă: pentru a vă asigura că grefa este complet atașată și pentru a căuta semne de respingere (precipitații keratice dispersate, edem sau hiperemie conjunctivală). Fig. 1.
• Verificați PIO: monitorizați vârfurile de presiune induse de steroizi.
• Verificați refracția după prima lună.
• Verificați grosimea corneei centrale: o grefă care se îngroașă în timp poate fi în curs de eșec, iar o grefă care se îngroașă brusc semnalează respingerea.
• Fiți atenți la dezlipiri: OCT de segment anterior poate evalua detașările de grefă. Fig. 2. Dacă grefa este detașată, aceasta va trebui să fie reatașată prin refacerea camerei anterioare. Deoarece grefa a fost în lichid apos, aceasta funcționează adesea bine după reatașare.

Fig. 1. DSAEK – Observare cu lampa cu fantă, prin amabilitatea Dr. Tiago Bravo Ferreira

Fig. 2. DSAEK – OCT al segmentului anterior din partea Dr. Tiago Bravo Ferreira

Concluzie

Chiar dacă DSEK/DSAEK poate fi standardul actual, cea mai nouă cheratoplastie endotelială cu membrană Descemet de grosime parțială poate avea rezultate clinice mai bune și poate necesita, de asemenea, mai puține investiții în pregătirea grefelor Descemet izolate. Un studiu a comparat rezultatele după DMEK și DSEK în timpul curbei de învățare DMEK a chirurgului și au existat unele dovezi ale unor rezultate îmbunătățite ale acuității vizuale în cazul DMEK. Aceștia au observat o pierdere mai slabă a celulelor endoteliale la 6 luni în rândul pacienților DMEK, însă acest lucru se poate îmbunătăți odată cu experiența chirurgului. Așadar, chirurgii corneeni ar putea lua în considerare „să facă trecerea” la DMEK.

Resurse suplimentare

• Boyd K, DeAngelis KD. Sindromul endotelial iridocorneal . Academia Americană de Oftalmologie. EyeSmart® Eye health. https://www.aao.org/eye-health/diseases/iridocorneal-endothelial-syndrome-5. Accesat la 14 martie 2019.

1. Tan DT, Dart JK, Holland EJ, Kinoshita S. Corneal transplantation. Lancet. 2012;379:1749-61.
2. 2.0 2.1 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Dapena I, Ham L, Melles GR. Keratoplastia endotelială: DSEK/DSAEK sau DMEK – cu cât mai subțire, cu atât mai bine? Curr Opin Ophthalmol. 2009 Jul;20(4):299-307.
3. 3.0 3.1 3.2 Coster DJ, Lowe MT, Keane MC, Williams KA. O comparație a rezultatelor keratoplastiei lamelare și penetrante. Ophthalmology. 2014 May;121(5):979-87.
4. 4.0 4.1 4.2 Bahar I, Kaiserman I, McAllum P, Slomovic A, Rootman D. Compararea tehnicilor de cheratoplastie lamelară posterioară cu cheratoplastia penetrantă. Ophthalmology. 2008 Sep;115(9):1525-33.
5. 5.0 5.1 Stuart AJ, Virgili G, Shortt AJ. Keratoplastia endotelială cu membrană Descemet versus keratoplastia endotelială automată Descemet’s stripping pentru eșecul endotelial cornean (Protocol). Baza de date Cochrane de revizuiri sistematice 2016, numărul 3. Art. Nr.: CD012097.
6. 6.0 6.1 Weissbart SB, Hammersmith KM, Ayres BD, Rapuano CJ, Nagra PK, Raber IM, Azari AA. Influența keratoplastiei endoteliale Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty timpurii asupra rezultatelor vizuale în edemul cornean pseudofakic. Am J Ophthalmol. 2016 Dec;172:58-63.
7. 7.0 7.1 7.2 Liarakos VS, Ham L, Dapena I, Tong CM, Quilendrino R, Yeh RY, Melles GR. Keratoplastia endotelială pentru keratopatia buloasă la ochii cu o lentilă intraoculară cu cameră anterioară. J Cataract Refract Surg. 2013 Dec;39(12):1835-45.
8. Balachandran C, Ham L, Birbal RS, Wong TH, van der Wees J, Melles GR. Tehnică simplă pentru inserția grefei în keratoplastia endotelială Descemet-stripping (automată) folosind un ac de calibru 30. J Cataract Refract Surg. 2009 Apr;35(4):625-8.
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Lindstrom RL, Jhon T. Corneal Endothelial Transplant. Prima ediție. New Delhi, India. Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd. 2010
10. 10.0 10.1 Bethke W. Getting the Most from DSEK and DSAEK. Revistă de oftalmologie. https://www.reviewofophthalmology.com/article/getting-the-most-from-dsek-and-dsaek. Accesat la 20 mai 2017
11. Villarrubia A, Cano-Ortiz A. Dezvoltarea unei nomograme pentru a obține discuri corneene donatoare ultra-subțiri pentru keratoplastia endotelială automată Descemet-stripping. J Cataract Refract Surg. 2015 Jan;41(1):146-51.
12. Price MO, Calhoun P, Kollman C, Price FW Jr, Lass JH. Keratoplastia endotelială Descemet Stripping: Pierderea celulelor endoteliale la zece ani în comparație cu Keratoplastia penetrantă. Ophthalmology. 2016 Jul;123(7):1421-7.
13. Karmel M. Postop DSEK: Oftalmologii cuprinzători la volan. Revista EyeNet.https://www.aao.org/eyenet/article/postop-dsek-comprehensive-ophthalmologists-take-wh. Accesat la 20 mai 2017.
14. Rose-Nussbaumer J, Alloju S, Chamberlain W. Rezultatele clinice ale cheratoplastiei endoteliale cu membrană Descemet în timpul curbei de învățare a chirurgului față de cheratoplastia endotelială de decapare a membranei Descemet efectuată în același timp. Journal of clinical & experimental ophthalmology. 2016. Oct; 7(5): 599.

.