Enuclearea cu laser cu holmiu a prostatei: Modified Two-Lobe Technique versus Traditional Three-Lobe Technique-A Randomized Study

Abstract

Background. Enuclearea cu laser Holmium a prostatei (HoLEP) este considerată tratamentul endoscopic standard al hiperplaziei benigne de prostată (HBP), dar intervenția chirurgicală HoLEP tradițională va provoca unele complicații postoperatorii. Acest studiu a încercat să evalueze siguranța și eficacitatea tehnicii modificate cu doi lobi față de tehnica tradițională cu trei lobi a HoLEP, concentrându-se în principal pe incidențele ejaculării retrograde (RE) și a incontinenței urinare (IU). Metode. Din martie 2014 până în februarie 2017, 191 de bărbați cu HBP au fost repartizați aleatoriu în două grupuri: 97 au fost supuși tehnicii modificate cu doi lobi; 94 au fost supuși tehnicii tradiționale cu trei lobi. Toți pacienții au fost urmăriți timp de 12 luni. Rezultatele primare au fost incidențele de RE și UI, iar rezultatele secundare au fost scorul internațional al simptomelor prostatei (IPSS), calitatea vieții (QOL), rata maximă de curgere a urinei (MFR) și urina reziduală în rândul pacienților studiați. Rezultate. Comparativ cu tehnica tradițională, pacienții din grupul modificat au avut o scădere semnificativă din punct de vedere statistic a frecvenței UI (1,03% vs 8,51%, ) și RE în luna a 6-a (33,33% vs 63,64%, ) și în luna a 12-a (13,33% vs 50%, ) și o creștere semnificativă a volumului ejaculator în luna a 6-a () și în luna a 12-a (). În plus, HoLEP modificat a fost mai benefic pentru pacienți în funcție de modificarea scorului QoL la 1 lună (), 3 luni (), 6 luni () și 12 luni (). Concluzii. Tehnologia modificată cu doi lobi a HoLEP a redus incidența RE și UI, ceea ce a îmbunătățit calitatea vieții pacienților după operație în comparație cu tehnologia tradițională cu trei lobi. Acest studiu este înregistrat cu ChiCTR1800018553.

1. Introducere

Hiperplazia benignă de prostată (HBP) este o afecțiune medicală frecventă la bărbații vârstnici și, deși poate fi gestionată cu medicamente, intervenția chirurgicală rămâne pilonul principal al tratamentului. În prezent, multe studii au demonstrat avantajele HoLEP în ceea ce privește rezecția unei cantități mai mari de țesut în comparație cu rezecția transuretrală a prostatei (TURP) și fotovaporizarea prostatei (PVP) .

Cu toate acestea, datele pe termen lung au indicat că enuclearea ar putea provoca complicații postoperatorii, inclusiv ejaculare retrogradă (RE) și incontinență urinară (IU) . Shigemura et al. au raportat că, în rândul a 497 de pacienți care au fost tratați de 39 de chirurgi, incidența UI a fost de >10% . Un studiu recent a raportat o rată de 73,1% de RE în urma HoLEP . Urologii au considerat că RE sau IU a pacienților după HOLEP se datorează probabil unei deteriorări excesive a gâtului vezicii urinare și a altor țesuturi normale în timpul intervenției chirurgicale . Am încercat să introducem un set de tehnici modificate de HoLEP pentru a reduce incidențele de RE și UI pe baza anatomiei și fiziologiei .

2. Metode

2.1. Designul studiului

Cerințele de includere au fost următoarele: pacienți cu vârsta >50 de ani, LUTS refractare secundare HBP, scorul internațional al simptomelor prostatice (IPSS) de >15, debit urinar maxim (Qmax) de <15 ml/s sau pacienți cu retenție urinară acută secundară HBP, a căror încercare de golire a eșuat, iar dimensiunea prostatei la ecografia transrectală preoperatorie (TRUS) a fost de 40-150 ml. Criteriile de excludere au inclus antecedente de intervenție chirurgicală anterioară la nivelul prostatei sau uretrei și tulburări de golire care nu au legătură cu hiperplazia benignă de prostată. Dacă era suspectat, carcinomul de prostată a fost exclus prin biopsie.

Două sute de pacienți care au îndeplinit criteriile de includere cu HBP au fost recrutați din martie 2014 până în februarie 2017. Pacienții care au participat la studiu au fost împărțiți în mod aleatoriu în 2 grupuri (folosind plicuri numerotate consecutiv care conțineau tratamentul aplicat). Pe parcursul experimentelor, au fost excluși 3 și 6 pacienți din grupurile modificat și, respectiv, tradițional (Figura 1). Vârsta pacientului, volumul prostatei, antigenul prostatic specific (PSA), volumul rezidual de urină post-evacuare (PVR), Qmax, IPSS, scorul Qol și Indexul Internațional al Funcției Erectile (IIEF) au fost înregistrate înainte de operații. Au fost, de asemenea, colectate rezultatele perioperatorii, cum ar fi durata operației, rata de transfuzie, durata cateterului, șederea în spital și scăderea nivelului HGB. După operație, urmărirea a fost programată de către investigator, care a fost orbit în ceea ce privește gruparea de tratament la 1, 3, 6 și 12 luni. Protocolul de urmărire a inclus verificarea PVR, IPSS, scorul QoL, chestionarele Qmax, scorul IIEF, IU care a fost diagnosticată printr-un istoric amănunțit și utilizarea de tampoane, retenția urinară, volumul ejaculator și RE care a fost evaluat prin analiza materialului seminal și analiza urinei postejaculatoare . În cazul unei deteriorări semnificative a parametrilor de micțiune, au fost efectuate investigații suplimentare și au fost efectuate intervenții chirurgicale repetate atunci când a fost indicat.

2.2. Proceduri chirurgicale

Toate procedurile chirurgicale au fost efectuate sub anestezie generală de către un singur chirurg cu 8 ani de experiență în HoLEP, care a efectuat 500 de proceduri HoLEP. Pentru HoLEP s-a folosit laserul Holmium: YAG (dimensiunea fibrei 550 μm; Versa Pulse Select, Coherent Corp., Palo Alto, California) cu o setare de putere de 2 J/40-50 Hz și un resectoscop Olympus de irigare continuă a fluidului 26-F cu soluție salină 0,9% ca lichid de irigare. La finalul intervenției chirurgicale, a fost introdus un cateter cu trei căi de 20-F și a fost menținut in situ până când urina a fost clară.

2.2.1. HoLEP tradițională

HoLEP a fost efectuată conform procedurii menționate anterior de Tan și Gilling .

Pasul 1 (enuclearea lobilor). Inciziile bilaterale ale gâtului vezicii urinare au fost făcute în pozițiile de la ora 5 și 7, iar adâncimea a fost crescută până când toate fibrele circulare au fost divizate. Inciziile au fost extinse în jos chiar adiacent la vermontanum. Capetele distale ale inciziilor de la nivelul gâtului vezicii urinare au fost apoi unite cu o incizie transversală chiar proximal de verumontanum, iar lobul median a fost disecat pe capsulă în mod retrograd spre gâtul vezicii urinare. Apoi, lobii laterali au fost subminați de fiecare parte prin extinderea inciziei inițiale a gâtului vezicii urinare lateral și circumferențial la apex, lucrând spre pozițiile de la ora 2 și 10. Planul a fost dezvoltat de la apex spre gâtul vezicii urinare. S-a făcut, de asemenea, o incizie a colului vezicii urinare în poziția de la ora 12, până la capsulă. S-a folosit o mișcare de măturare pentru a continua incizia pe circumferință, lateral și distal, până când rezectoscopul a putut fi retras parțial, iar planurile de rezecție superior și inferior au putut fi vizualizate și conectate. După ce fiecare dintre lobii laterali a fost eliberat din gâtul vezicii urinare, s-a efectuat hemostaza cu un fascicul laser defocalizat.

Etapa 2 (morcelarea fragmentelor de prostată). Un morcelator mecanic a extras țesutul folosind lame alternative și o aspirație de mare putere în interiorul vezicii urinare. Fragmentele de țesut au trecut prin tubulatura de aspirație asistată cu ajutorul unei pompe cu role și au fost colectate într-un ciorap special care s-a montat la capătul tubului.

2.2.2.2. HoLEP modificat

Pasul 1 (enuclearea lobilor). Prima incizie a fost făcută pe circumferință, întinzându-se de la poziția de la ora 7 până la poziția de la ora 11, în apropierea vermontanului, iar adâncimea a fost extinsă până la suprafața glandelor (figura 2, etapa 1). Ulterior, inciziile au fost prelungite până în poziția de la ora 11, la aproximativ 1 cm de gâtul vezicii urinare (Figura 2 Etapa 2). S-a folosit o mișcare de măturare pentru a continua incizia până în poziția de la ora 7, proximal față de gâtul vezicii urinare, lateral (Figura 2 Etapa 3). După aceasta, inciziile au fost unite în poziția de la ora 7, aproape de vermontanum (Figura 2 Etapa 4). În urma inciziilor, lobul lateral a fost complet enucleat. Odată ce lobul unilateral a fost eliberat, a fost disponibil mai mult spațiu pentru enuclearea lobilor rămași.
Apoi, s-a făcut incizia, începând din poziția anterioară de la ora 7, proximală față de verumontanum, spre poziția de la ora 1, iar adâncimea a fost extinsă până la suprafața glandelor (Figura 2 Etapa 5). Ulterior, în poziția de la ora 1, la aproximativ 1 cm de gâtul vezicii urinare, inciziile au fost extinse spre interior (Figura 2 Etapa 6). S-a folosit o mișcare de măturare pentru a continua incizia până la poziția anterioară de la ora 7, proximal față de gâtul vezicii urinare, lateral (Figura 2 Etapa 7). În urma inciziilor, lobii rămași au fost complet enucleați.
A fost nevoie de precauție în timpul operației pentru a evita deteriorarea mucoasei gâtului vezicii urinare și a unei părți a uretrei membranoase, precum și a fibrelor circulare ale sfincterului uretral intern [Figura 2(f)]. Mucoasa uretrei prostatice din pozițiile de la ora 11 la ora 1 a fost păstrată cât mai mult posibil [figura 2(g)]. Also, the edge of some glands mostly overtopped the verumontanum; hence, to enucleate these glands completely, the surgeon had to pry them up. Some oversized glands needed to be excised to half their size, to make it easier for them to pass through the bladder neck; some glands, whose edge extended beyond the neck of bladder, swelled toward inside the bladder so that the enucleation could be performed along the edge of these glands in order to protect circular fibers.

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(g)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)

Pasul 2 (morcelarea fragmentelor de prostată). Morcelarea a fost efectuată așa cum s-a menționat în etapa 2 din secțiunea 2.2.1. Înainte de încheierea intervenției chirurgicale, s-au administrat de rutină 20 mg de furosemid IV; apoi, s-a plasat un cateter Foley de 22-F cu trei căi în vezica urinară și s-a conectat la o pungă de drenaj.

2.3. Analiza statistică

Datele continue au fost înregistrate ca medie ± SD, dacă sunt distribuite normal, sau ca rang mediu, dacă nu sunt distribuite normal. Datele distribuite normal au fost analizate cu testul t al lui Student, în timp ce pentru datele care nu au fost distribuite normal s-a utilizat testul Wilcoxon rank sum. Datele categoriale au fost comparate cu testul chi-pătrat sau testul exact Fisher (proporții). valorile de <0,05 au fost considerate semnificative din punct de vedere statistic. Statistical analysis was performed using SPSS 23.0 for Windows (SPSS Inc, Chicago, Ill).

3. Results

As shown in Table 1, there were no statistically significant differences in the baseline characteristics between the two groups. IIEF scores were compared between the two groups among patients who had a sexual urge (30/97 in the modified group; 22/94 in the traditional group).

Preoperatively, there were no significant differences between the analyzed groups (Table 2).

Postoperative outcomes of the two groups are given in Table 3. Some patients discontinued postoperative assessments until 12 months of follow-up. After the surgery, obvious improvement of QoL score was observed in the modified group at 1, 3, 6, and 12 months, and this difference was found to be statistically significant. One month after the surgery, the change in maximum urinary flow rate (i.e., detrusor pressure) was significantly lower in the modified group than in the traditional group.

Table 4 shows the early and late postoperative complications. Early postoperative complications (at 1-month follow-up) were seen in 10 patients: 2 from the modified group and 8 from the traditional group. Transient UI was more frequent significantly in the traditional group (). RE was the most common complication, especially in the traditional group. Among patients who had a sexual urge, the occurrence rate of RE was 33.33% in the modified HoLEP group and 63.64% in the traditional HoLEP group (10/30 vs. 14/22; ) in the 6th month. In the 12th month, this difference still had statistical significance. Besides, the ejaculatory volume was more in the modified group (1.5 ± 1.0 vs 1.0 ± 0.7, for 6th month; 1.8 ± 0.6 vs 1.2 ± 0.8, for 12th month). The frequency of urinary retention, permanent urinary incontinence, and urethral stricture did not show significant differences between the two groups.

4. Discussion

In our modified HoLEP technique, the mucous membrane of the bladder neck, the circular fibers of the internal urethral sphincter, and the urethral membrane between the 11 and 1 o’clock positions were preserved. Retrograde passage of semen is prevented by reflex closure of the bladder neck , and contraction of this sphincter prevents retrograde movement of semen into the bladder during ejaculation . This bladder neck closure mechanism is the etiology of RE after transurethral surgery for BPH . De asemenea, o gamă largă de studii confirmă faptul că conservarea gâtului vezical efectuată îmbunătățește revenirea timpurie a continenței urinare . Partea preprostatică a uretrei are o lungime de aproximativ 1 cm, se întinde de la baza vezicii urinare până la prostată și este asociată cu o manșetă circulară de fibre musculare netede (sfincterul uretral intern) . În plus, cercetările au arătat că există un țesut fibromuscular numit lobul anterior, care conține mai puțin țesut glandular decât altele din abdomenul uretrei prostatei . Mai mult, conservarea selectivă a epiteliilor parțiale în peretele anterior al tractului urinar crește epitelizarea tractului urinar după traumatismul chirurgical și, astfel, minimizează iritarea plăgii chirurgicale de către urină și reduce formarea de cicatrici . Dincolo de aceasta, în opinia noastră, membrana uretrală, care nu a fost tăiată între pozițiile de la ora 11 și ora 1, a menținut forma fosei prostatice și a contribuit la accelerarea contracțiilor prostatei. În studiul actual, rezecția transuretrală selectivă a prostatei, păstrând membrana uretrală între pozițiile de la ora 11 și ora 1, oferă o alternativă mai eficientă și mai sigură la TURP pentru pacienții cu HBP de volum mic .

Rezultatele au arătat că ratele de apariție a RE și UI au fost scăzute, de 33,33% și, respectiv, 1,03% în grupul modificat. Schimbarea scorului QoL a fost mai bună în grupul modificat decât în grupul tradițional la a 1-a, a 3-a, a 6-a și a 12-a lună după operație. Un studiu multinațional pe scară largă în rândul a aproximativ 14.000 de bărbați cu vârste cuprinse între 50 și 80 de ani, a evidențiat faptul că funcția de ejaculare joacă un rol important în QoL, chiar și la bărbații în vârstă cu HBP simptomatică . De asemenea, unele articole au raportat că pacienții cu RE au avut scoruri QoL mai mari și au fost de acord cu rezultatele noastre. Modificarea debitului urinar maxim a fost semnificativ mai mică în grupul modificat decât în grupul tradițional. Credem că acest lucru se datorează faptului că grupul modificat a păstrat mai mult țesut detrusor și membrană uretrală decât grupul tradițional, ceea ce a dus la o rezistență mai mare la flux. Deși scăderea debitului urinar maxim a indicat posibilitatea unei stenoze sau obstrucții uretrale, Qmax al celor două grupuri a fost încă în intervalul normal. În plus, frecvența retenției urinare postoperatorii nu a prezentat diferențe semnificative între cele două grupuri.

Cu toate acestea, un studiu recent a considerat că închiderea gâtului vezicii urinare poate să nu fie importantă pentru menținerea ejaculării antegrade . Kim et al. au enumerat două articole , care au arătat că ejacularea retrogradă a apărut la pacienții după limfadenectomia retroperitoneală pentru tumora testiculară cu un gât vezical închis. Cu toate acestea, aceste două articole nu au spus că RE nu ar apărea atunci când gâtul vezicii urinare a fost distrus. Kim et al. au enumerat, de asemenea, alte trei articole pentru a explica faptul că pacienții ar putea suferi ejaculare ortostatică după cistectomie cu economisire de prostată și formare de neovezică. Cu toate acestea, au existat unii pacienți în toate aceste trei articole care au avut ejaculare retrogradă după operație. În opinia noastră, atunci când în absența comparației, nu am putut trage concluzia că RE nu a avut nicio corecție cu structura regiunii gâtului vezicii urinare. În studiul nostru, am păstrat în mod selectiv membrana mucoasă a gâtului vezicii urinare, fibrele circulare ale sfincterului uretral intern și membrana uretrală între pozițiile de la ora 11 și ora 1 în grupul HOLEP modificat, dar nu și în grupul tradițional. Rezultatele au arătat o rată de 33,33% de RE în grupul modificat, dar 63,64% în grupul tradițional. S-ar putea datora mecanismului de închidere a colului vezical și menținerii formei fosei prostatice.

Diverse studii au arătat că HoLEP a avut o curbă de învățare mai abruptă decât TURP, ceea ce a dus la ezitarea de a învăța HoLEP în rândul urologilor. Placer și colab. au constatat că IU a fost observată în primele etape ale curbei de învățare autodidactă, deși procedura a rămas eficientă . Un alt studiu a arătat că o experiență de peste 20 de cazuri a ajutat semnificativ un chirurg să diminueze incontinența urinară post-HoLEP a pacienților . Gong et al. au introdus o tehnică modificată de enucleare cu doi lobi a HoLEP care a facilitat efectuarea lucrului și a redus timpul operațional. În studiul lor, incidența incontinenței tranzitorii a fost de 2% datorită păstrării sfincterului extern. Recent, Miernik și Schoeb au prezentat HoLEP cu „incizie de tip pantof de 3 cai” pentru conservarea gâtului vezical, care a fost mai ușor de învățat, dar incidența IU postoperatorie și a RE nu a fost înregistrată și studiată .

HoLEP continuă să fie o opțiune de tratament viabilă în HBP. Diferențele dintre modelele de proceduri chirurgicale pot fi factori care influențează rezultatele terapeutice. Studiul nostru a încercat să introducă o nouă procedură pentru HoLEP pentru a reduce incidența UI și RE. Cu toate acestea, a avut mai multe limitări. Mulți pacienți au întrerupt monitorizările postoperatorii, dar motivele abandonului nu au fost investigate. Este posibil ca unii dintre cei care au renunțat să fi dezvoltat complicații severe, să fi recidivat HBP sau să fi căutat tratament în altă parte. În plus, acest studiu a fost un studiu cu un singur centru, a cărui generalizabilitate ar trebui să fie îngrijorată. În continuare, acesta va fi lansat în celelalte instituții.

5. Concluzie

Am constatat că pacienții din grupul modificat au suferit mai puțin de incontinență urinară postoperatorie. Deși IU nu a avut o diferență semnificativă între cele două grupuri în luna a 12-a, a existat o tendință de scădere a cifrelor de IU în grupul modificat. Mai mult, RE și volumul ejaculării au avut o diferență semnificativă în a 6-a și a 12-a lună. În clinică, am constatat, de asemenea, că pacienții din grupul modificat și-au recăpătat rapid controlul urinar, câștigând aplauze și diminuând contradicțiile dintre pacienți și medici.

Abbreviații

Data Availability

The supplementary material contains the original data of this study.

Ethical Approval

This study had been approved by Human Ethics Review Committee of Zhejiang University Second Affiliated Hospital (I2018001198). Toate procedurile efectuate în cadrul studiilor care au implicat participanți umani au fost în conformitate cu standardele etice ale comitetului de cercetare instituțional și/sau național și cu Declarația de la Helsinki din 1964 și modificările ulterioare sau cu standarde etice comparabile.

Conflicte de interese

Autorii nu au conflicte de interese de declarat.

Contribuțiile autorilor

Yichun Zheng a fost responsabil pentru administrarea proiectului. Congcong Xu a scris proiectul original. Caixiu Lin și Zhen Xu au fost implicați în vizualizare. Sheng Feng, Mingwei Sun și Jijun Chen au realizat curatoria datelor.

Recunoștințe

Acest studiu a fost finanțat de Zhejiang Provincial Natural Science Foundation of China (LY16H160028) și National Natural Science Foundation of China Grant (NFSC 81202022).

Materiale suplimentare

Arhiva suplimentară reprezintă datele originale pentru rezultatele tuturor pacienților. Fișa1: grup modificat. Fișa2: grupul tradițional. (Materiale suplimentare)

.