Beta Acesta este un nou mod de prezentare a orientărilor – feedback-ul dumneavoastră ne va ajuta să îl îmbunătățim.
Toată lumea poate face erori, indiferent cât de bine pregătită și motivată este. Cu toate acestea, la locul de muncă, consecințele acestor eșecuri umane pot fi grave. Analiza accidentelor și incidentelor arată că eșecul uman contribuie la aproape toate accidentele și expunerile la substanțe periculoase pentru sănătate. Multe accidente majore, cum ar fi Texas City, Piper Alpha, Cernobîl, au fost inițiate de eșecul uman. Pentru a evita accidentele și problemele de sănătate, companiile trebuie să gestioneze eșecul uman la fel de bine ca și măsurile tehnice și inginerești pe care le folosesc în acest scop.
Provocarea este de a dezvolta sisteme tolerante la erori și de a preveni inițierea erorilor; pentru a gestiona proactiv eroarea umană, aceasta ar trebui abordată ca parte a procesului de evaluare a riscurilor, unde:
- Se identifică potențialele erori umane semnificative,
- Se identifică acei factori care fac ca erorile să fie mai mult sau mai puțin probabile (cum ar fi proiectarea slabă, distragerea atenției, presiunea timpului, volumul de muncă, competența, moralul, nivelul de zgomot și sistemele de comunicare) – Factorii care influențează performanța (PIF)
- Măsurile de control sunt concepute și puse în aplicare, de preferință prin reproiectarea sarcinii sau a echipamentului
Acest subiect-cheie este, de asemenea, foarte relevant atunci când se încearcă să se tragă învățăminte în urma unui incident sau a unui incident evitat din apropiere. Acest lucru implică, de asemenea, identificarea erorilor umane care au condus la accident și a acelor factori care au făcut ca astfel de erori să fie mai probabile – PIF-uri .
Tipuri de eșec uman:
Este important să fiți conștienți de faptul că eșecul uman nu este întâmplător; înțelegerea motivelor pentru care apar erorile și a diferiților factori care le agravează vă va ajuta să elaborați controale mai eficiente. Există două tipuri principale de eșec uman: erori și încălcări.
O eroare umană este o acțiune sau o decizie care nu a fost intenționată. O încălcare este o abatere deliberată de la o regulă sau o procedură. HSG 48 oferă o descriere mai completă a tipurilor de erori, dar cele de mai jos pot fi o introducere utilă.
Câteva erori sunt scăpări sau scăpări, adesea „acțiuni care nu au fost așa cum au fost planificate” sau acțiuni neintenționate. Acestea apar în timpul unei sarcini familiare și includ scăpări (de exemplu, apăsarea unui buton greșit sau citirea unui indicator greșit) și lapsusuri (de exemplu, uitarea de a efectua un pas dintr-o procedură). Aceste tipuri de erori apar în mod obișnuit în cadrul unor proceduri foarte bine pregătite, în care persoana care le execută nu trebuie să se concentreze asupra a ceea ce face. Acestea nu pot fi eliminate prin formare, dar o proiectare îmbunătățită poate reduce probabilitatea lor și poate oferi un sistem mai tolerant la erori.
Alte erori sunt Greșelile sau erorile de judecată sau de luare a deciziilor în care „acțiunile intenționate sunt greșite”, adică atunci când facem un lucru greșit crezând că este corect. Acestea tind să apară în situații în care persoana nu cunoaște modul corect de îndeplinire a unei sarcini, fie pentru că aceasta este nouă și neașteptată, fie pentru că nu a fost instruită corespunzător (sau ambele). Adesea, în astfel de circumstanțe, oamenii recurg la reguli reținute din situații similare, care pot să nu fie corecte. Formarea bazată pe proceduri bune este cheia pentru evitarea greșelilor.
Violările (neconformități, eludări, prescurtări și soluții alternative) diferă de cele de mai sus prin faptul că sunt eșecuri intenționate, dar de obicei bine intenționate, în care persoana nu execută în mod deliberat procedura în mod corect. Acestea sunt rareori rău intenționate (sabotaj) și, de obicei, rezultă din intenția de a face treaba cât mai eficient posibil. Ele apar adesea atunci când echipamentul sau sarcina a fost proiectat și/sau întreținut în mod necorespunzător. Greșelile care rezultă dintr-o formare deficitară (adică oamenii nu au fost instruiți corespunzător în ceea ce privește procedura de lucru în condiții de siguranță) sunt adesea confundate cu încălcări. Înțelegerea faptului că au loc încălcări și a motivelor acestora este necesară dacă se dorește introducerea unor mijloace eficiente de evitare a acestora. Presiunea colegilor, regulile inaplicabile și înțelegerea incompletă pot da naștere la încălcări. HSG48 oferă informații suplimentare.
Există mai multe modalități de gestionare a încălcărilor, inclusiv conceperea încălcărilor, luarea de măsuri pentru a crește gradul de detectare a acestora, asigurarea faptului că regulile și procedurile sunt relevante/practice și explicarea rațiunii care stă la baza anumitor reguli. Implicarea forței de muncă în elaborarea regulilor crește gradul de acceptare a acestora. A ajunge la cauza principală a oricărei încălcări este cheia pentru a înțelege și, prin urmare, pentru a preveni încălcarea.
Acest aide-memoire privind tipurile de eșecuri umane explică mai în detaliu, împreună cu exemple și măsuri de control tipice.
Înțelegerea acestor tipuri diferite de eșec uman poate ajuta la identificarea măsurilor de control, dar trebuie să aveți grijă să nu simplificați prea mult situația. În unele cazuri, poate fi dificil să se încadreze o eroare într-o singură categorie – aceasta poate fi rezultatul unei scăpări sau al unei greșeli, de exemplu. Este posibil să existe o combinație de cauze subiacente care necesită o combinație de măsuri preventive. De asemenea, poate fi util să vă gândiți dacă eșecul este o eroare de omisiune (uitarea sau omiterea unui pas cheie) sau o eroare de comitere (de exemplu, efectuarea unui lucru în afara secvenței sau utilizarea unui control greșit) și să luați măsuri pentru a preveni acest tip de eroare.
Probabilitatea acestor eșecuri umane este determinată de starea unui număr finit de „factori care influențează performanța” , cum ar fi proiectarea interfețelor, distragerea atenției, presiunea timpului, volumul de muncă, competența, moralul, nivelul de zgomot și sistemele de comunicare.
Principii cheie în gestionarea eșecurilor umane:
- Eșecul uman este normal și previzibil. Acesta poate fi identificat și gestionat.
- Industria ar trebui să abordeze reducerea erorilor într-un mod structurat și proactiv, cu la fel de multă rigurozitate ca și aspectele tehnice ale siguranței. Gestionarea eșecului uman ar trebui să facă parte integrantă din sistemul de management al siguranței.
- O activitate prost concepută ar putea fi predispusă la o combinație de erori și ar putea fi necesară mai mult de o soluție.
- Implicați lucrătorii în conceperea sarcinilor și a procedurilor.
- Evaluarea riscurilor ar trebui să identifice unde poate apărea eșecul uman în sarcinile critice din punct de vedere al siguranței, factorii care influențează performanța și care ar putea să o facă mai probabilă, precum și măsurile de control necesare pentru a o preveni.
- Investigațiile privind incidentele ar trebui să încerce să identifice motivul pentru care indivizii au eșuat, mai degrabă decât să se oprească la „eroarea operatorului”.
Capcanele comune în gestionarea eșecului uman:
Gestionarea eșecului uman în sistemele complexe presupune mai mult decât simpla luare în considerare a acțiunilor operatorilor individuali. Cu toate acestea, există un merit evident în gestionarea performanțelor personalului care joacă un rol important în prevenirea și controlul riscurilor, atâta timp cât se ia în considerare și contextul în care apare acest comportament.
Când evaluați rolul oamenilor în îndeplinirea unei sarcini, aveți grijă să nu:
- Tratați operatorii ca și cum ar fi supraoameni, capabili să intervină eroic în situații de urgență.
- Să presupuneți că un operator va fi întotdeauna prezent, va detecta o problemă și va lua imediat măsurile adecvate.
- Să presupuneți că oamenii vor respecta întotdeauna procedurile.
- Să vă bazați pe faptul că operatorii sunt bine instruiți, atunci când nu este clar cum se leagă instruirea oferită de prevenirea sau controlul accidentelor.
- Să vă bazați pe instruire pentru a aborda în mod eficient alunecările/lapsusurile.
- Să afirmați că operatorii sunt foarte motivați și, prin urmare, nu sunt predispuși la eșecuri neintenționate sau la încălcări deliberate.
- Ignoră complet componenta umană și nu discută deloc despre performanța umană în evaluările de risc.
- Aplică în mod necorespunzător tehnici, cum ar fi detalierea fiecărei sarcini de pe șantier și, prin urmare, pierde din vedere direcționarea resurselor acolo unde acestea vor fi cele mai eficiente.
- În evaluarea cantitativă a riscurilor, furnizează probabilități precise de eșec uman (indicând, de obicei, o probabilitate foarte scăzută de eșec) fără a documenta ipotezele/sursele de date.
Companii ar trebui să analizeze dacă oricare dintre cele de mai sus se aplică la modul în care organizația lor gestionează factorii umani.
Mai multe informații despre gestionarea eșecurilor umane:
- Human Failure Aide Memoire – Acest aide memoire oferă mai multe informații despre diferitele tipuri de eșecuri și măsurile de control adecvate.
- Reducing error and influencing behaviour (HSG48), HSE Books 1999, ISBN 0 7176 2452 8. Ghidul industrial generic esențial al HSE privind factorii umani – o introducere simplă.
More information can also be found on the Risk Assessment and Human Factors in Incident Investigation pages.