Cunoscut pentru prezentarea sa tipică, herpesul zoster clasic (HZ) se prezintă ca o erupție dermatomală de papule eritematoase dureroase care evoluează în vezicule sau buloase grupate.1,2 Ulterior, leziunile pot deveni pustuloase sau hemoragice.1 Deși diagnosticul este pus cel mai adesea clinic, tehnicile de confirmare a diagnosticului includ cultura virală, testarea directă a anticorpilor fluorescenți sau testul de reacție în lanț a polimerazei (PCR).1,3
Principalul factor de risc pentru HZ este vârsta avansată, afectând cel mai frecvent pacienții vârstnici.4 Se presupune că un declin fiziologic al imunității mediate de celule specifice virusului varicelo-zosterian (VZV) în rândul persoanelor în vârstă contribuie la declanșarea reactivării virusului în ganglionul rădăcinii dorsale.1,5 La fel de afectați sunt și indivizii imunocompromiși, inclusiv cei cu infecție cu virusul imunodeficienței umane (HIV), din cauza suprimării celulelor T imune la VZV,1,5 precum și beneficiarii de transplanturi imunodeprimați care au răspunsuri celulare specifice VZV diminuate și aviditatea anticorpilor IgG VZV.6
Complicațiile secundare ale infecției cu VZV (de exemplu, nevralgia postherpetică, suprainfecția bacteriană care evoluează spre celulită) duc la o morbiditate crescută.7,8 HZ cutanat diseminat este o altă complicație gravă a infecției cu VZV și apare aproape exclusiv în cazul imunosupresiei.1,8 Se manifestă ca o erupție de cel puțin 20 de leziuni veziculobulloase răspândite în afara dermatomului primar și a dermatomilor adiacenți.6 Pacienții imunocompromiși prezintă, de asemenea, un risc crescut de implicare viscerală a infecției cu VZV, care poate afecta organe vitale precum creierul, ficatul sau plămânii.7,8 Având în vedere prezentarea atipică a infecției cu VZV în rândul unor persoane imunocompromise, acești pacienți prezintă un risc crescut de întârziere a diagnosticului și de morbiditate în absența unei suspiciuni clinice ridicate pentru HZ diseminat.
Raport de caz
Pacientul 1
Un bărbat în vârstă de 52 de ani a dezvoltat o erupție cutanată nedureroasă și nepruriginoasă pe piciorul stâng cu o durată de 4 zile. Inițial a apărut ca o erupție eritematoasă maculopapulară pe fața medială a genunchiului stâng, fără simptome prodromale. În următoarele 4 zile, au apărut vezicule eritematoase care au evoluat spre pustule, iar erupția s-a răspândit atât proximal, cât și distal de-a lungul piciorului stâng. La scurt timp după internarea în spital, a făcut febră (temperatură, 38,4°C). Antecedentele sale medicale au inclus ciroză hepatică alcoolică și SIDA, cu un număr de CD4 de 174 celule/µL (interval de referință, 500-1500 celule/µL). Făcuse tratament antiretroviral (abacavir-lamivudină și dolutegravir) și profilaxie împotriva infecțiilor oportuniste (dapsone și itraconazol).
Examinarea fizică s-a remarcat printr-o erupție cutanată extensivă constând în multiple grupuri de 1 cm cu aproximativ 40 de pustule fiecare, împrăștiate într-o distribuție nondermatomală de-a lungul piciorului stâng (figura 1). Multe dintre vezicule erau confluente cu o bază eritematoasă și se aflau în diferite stadii de evoluție, unele cu cruste, iar altele emanând un exudat lichid subțire. Leziunile nu erau sensibile și fără indurație notabilă. Piciorul era cald și edematos.
Figura 1. Herpes zoster cu vezicule grupate pe coapsa stângă în urma reactivării acute a virusului varicelo-zosterian.
Clinic, diagnosticul diferențial a inclus HZ diseminat cu suprainfecție bacteriană, infecție cu Vibrio vulnificus și infecție cu virusul herpes simplex (HSV). Pacientul a fost tratat cu vancomicină intravenoasă, levofloxacină și aciclovir, iar pe parcursul tratamentului nu au apărut leziuni noi. Cu acest regim, febra sa a dispărut după 1 zi, leziunile active au început să facă crustă, iar edemul și eritemul s-au diminuat. Rezultatele culturilor bacteriene și ale PCR în plasmă și IgM pentru HSV tipurile 1 și 2 au fost negative. Rezultatele culturilor virale au fost negative, dar un test PCR pentru VZV a fost pozitiv, reflectând o reactivare acută a VZV.
Pacientul 2
Un bărbat în vârstă de 63 de ani a dezvoltat o erupție cutanată pruriginoasă cu arsuri care a cuprins fața, trunchiul, brațele și picioarele, cu o durată de 6 zile. Antecedentele sale medicale includeau un transplant de inimă cu 6 luni înainte de prezentare, diabet zaharat de tip 2 și boală renală cronică. El urma un tratament antirejecție cu micofenolat mofetil (MMF), prednison și tacrolimus.
Examinarea fizică s-a remarcat printr-o erupție cutanată extinsă constând în grupuri de vezicule de 1 până la 2 mm împrăștiate într-un model nondermatomal. Veziculele izolate au implicat fruntea, nasul și urechea stângă, iar veziculele difuze cu o distribuție relativ simetrică au fost împrăștiate pe spate, pe piept și pe brațele și picioarele proximale și distale (figura 2). Multe dintre vezicule aveau asociată o crustă suprapusă cu hemoragie. Unele dintre vezicule au coalizat cu plăci necrotice centrale.
Figură 2. Herpes zoster cu vezicule difuze pe torace (A) și spate (B), precum și o leziune hemoragică, necrotică, veziculobuloasă cu vezicule înconjurătoare pe piciorul stâng (C), în urma reactivării acute a virusului varicelo-zosterian.
Dată suspiciunea clinică de HZ diseminat, a fost inițiată terapia cu valaciclovir oral. Două biopsii prin puncție au fost în concordanță cu modificările citopatice ale herpesvirusului. Mai multe secțiuni au demonstrat ulcerații, precum și acantoliză și necroză a keratinocitelor cu multinucleare și marginalizare a cromatinei. A existat un infiltrat limfocitar lichenoid și perivascular intens în derm. Colorația imunohistochimică a fost pozitivă pentru VZV și negativă pentru HSV, indicând o reactivare acută a VZV (figura 3). La finalizarea unui regim antiviral, pacientul a revenit în clinică cu leziuni crusteale vindecate.
Figura 3. Biopsia a evidențiat celule gigantice multinucleate și marginarea cromatinei, în concordanță cu infecția de grup herpetic (A)(H&E mărire originală ×20), precum și virusul varicelo-zosterian difuz pozitiv pe imunohistochimie (B)(mărire originală ×20).